生活項(xiàng)目干預(yù)方案對預(yù)防老年住院患者譫妄的影響

戴燕雪，付新愛，賈瑞英，李 菁

（菏澤市立醫(yī)院 山東菏澤274031）

譫妄多存在行為無目的、注意力不集中或意識障礙等癥狀，通常起病較急，病癥起伏明顯，同時(shí)伴有定向障礙、睡眠周期紊亂等特點(diǎn)，住院重癥老年患者具有較高的發(fā)病率[1]。 據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年住院患者譫妄發(fā)病率為15%～56%[2]。 該病直接導(dǎo)致老年患者日常生活能力降低、住院時(shí)間延長，部分患者甚至存在病死的風(fēng)險(xiǎn)。 有研究表明，發(fā)生譫妄的老年患者病死率是未發(fā)生譫妄老年患者的2 倍以上[3]。 故及時(shí)采取有效的干預(yù)措施對降低譫妄的發(fā)生率、改善預(yù)后有重要意義?，F(xiàn)階段臨床研究中，藥物、護(hù)理干預(yù)是臨床預(yù)防譫妄的首選方式，但受個(gè)體差異的影響，其干預(yù)效果也存在不同，加之實(shí)踐過程中缺少對外在因素評估和多學(xué)科參與，導(dǎo)致譫妄預(yù)防效果欠佳[4]。 生活項(xiàng)目干預(yù)方案（HELP）屬于一種非藥物預(yù)防譫妄模式，主要以醫(yī)院為基礎(chǔ)、護(hù)士為主導(dǎo)、患者為中心、英國國家健康護(hù)理優(yōu)化研究所（NICE）指南為引導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式[5]。 2018 年1 月1 日～2020 年1 月1 日，我們將HELP 應(yīng)用于107 例老年住院患者中，旨在探討HELP 對預(yù)防老年住院患者譫妄的影響。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的214 例老年住院患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①患者年齡＞60 歲；②患者意識清楚，語言交流正常；③本研究均在患者及家屬知情的前提下進(jìn)行，已簽署相關(guān)知情同意書；④患者的配合度和依從性較高；⑤患者臨床資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：①患者入院時(shí)已存在譫妄癥狀；②患者存在明顯的精神障礙、意識障礙和認(rèn)知障礙；③住院時(shí)間＜48 h；④已陷入昏迷狀態(tài)或正處于疾病終末期的患者；⑤并發(fā)嚴(yán)重軀體疾病，暫時(shí)無法配合研究者。 按照均等單盲法將患者分為研究組和對照組各107 例。 對照組男52 例、女55例，年齡（73.65±2.97）歲；受教育程度：小學(xué)及以下32 例，初中58 例，高中及以上17 例；婚姻狀況：在婚69 例，未婚、離異或喪偶38 例；吸煙史：是57 例，否50 例；飲酒：是52 例，否55 例；睡眠狀況：好36 例，一般52 例，較差19 例；疼痛：有58例，無49 例；營養(yǎng)狀況：正常61 例，營養(yǎng)不良46 例；急性生理與慢性健康狀況評分（APACHE Ⅱ）（20.09±3.11）分。 研究組男54 例、女53 例，年齡（73.71±3.05）歲；受教育程度：小學(xué)及以下34 例，初中55 例，高中及以上18 例；婚姻狀況：在婚68 例，未婚、離異或喪偶39 例；吸煙史：是59 例，否48例；飲酒：是50 例，否57 例；睡眠狀況：好33 例，一般53 例，較差21 例；疼痛：有60 例，無47 例；營養(yǎng)狀況：正常64 例，營養(yǎng)不良44 例； APACHE Ⅱ（19.85±3.15）分。 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理，包括疾病護(hù)理、病情觀察、并發(fā)癥預(yù)防等；同時(shí)加強(qiáng)日?；A(chǔ)護(hù)理，完善臨床護(hù)理措施，詳細(xì)記錄患者每項(xiàng)護(hù)理操作的具體情況，且嚴(yán)格遵守日常各項(xiàng)探視制度，加強(qiáng)老年患者的安全管理，及時(shí)與患者及家屬溝通交流，給予患者足夠的支持等，連續(xù)干預(yù)2 周。

1.2.2 研究組 在對照組的基礎(chǔ)上給予HEL，具體內(nèi)容如下。①組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。 邀請老年醫(yī)學(xué)專家、護(hù)理專家、精神科專家、責(zé)任護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)訓(xùn)練師、心理治療師、藥劑師、家屬及照顧者共同組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。 由團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人對其他成員開展培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)譫妄相關(guān)知識、譫妄癥狀評估技巧、HELP 具體技巧等。 家屬及照顧者的培訓(xùn)由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，培訓(xùn)的內(nèi)容主要以患者的認(rèn)知訓(xùn)練、早期下床活動(dòng)、改善睡眠狀態(tài)及輔助進(jìn)食為主，多以床旁指導(dǎo)的形式進(jìn)行。 ②共性干預(yù)方案的實(shí)施。 a.定向溝通：病房墻上放置帶有日歷的時(shí)鐘和小白板，小白板上詳細(xì)記錄患者當(dāng)日重要的檢查項(xiàng)目和干預(yù)活動(dòng)，以提醒患者。 b.認(rèn)知治療：根據(jù)患者的個(gè)體差異選擇適宜的認(rèn)知治療方式，具體包括：翻閱老照片、閱讀報(bào)紙、觀看電視節(jié)目、玩游戲等方式，同時(shí)適量增加家屬的探視次數(shù)、與患者之間的交流。 c.早期活動(dòng)：安排多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員每日評估患者病情，根據(jù)患者的實(shí)際情況為其制訂合適的活動(dòng)方案，同時(shí)入院后24 h 內(nèi)指導(dǎo)其行走和關(guān)節(jié)活動(dòng)的訓(xùn)練，訓(xùn)練3 次/d，且積極鼓勵(lì)患者淋浴、洗漱等；若患者無法獨(dú)立完成則由護(hù)士協(xié)助完成，活動(dòng)期間注意保護(hù)人身安全，嚴(yán)防意外事故的發(fā)生。 ③個(gè)性化干預(yù)方案的實(shí)施。 個(gè)性化干預(yù)方案主要針對存在譫妄危險(xiǎn)因素的患者，包括視覺和聽力障礙、睡眠障礙、營養(yǎng)不良、脫水、疼痛、便秘、感染、低氧血癥等，詳細(xì)干預(yù)措施如下。 a.視覺和聽力障礙：對視覺障礙者閱讀時(shí)給予符合視力標(biāo)準(zhǔn)的眼鏡，或使用放大鏡，為其提供大號字體的書籍，暖水瓶、呼叫器上張貼醒目的熒光標(biāo)志；對聽力障礙者為其佩戴助聽器、定期清除耳耵聹，與患者溝通時(shí)注意放慢語速、表達(dá)清晰。 b.睡眠障礙：囑患者睡前飲用熱牛奶、泡腳、播放輕音樂、點(diǎn)香薰燈等，以促進(jìn)睡眠；改善患者夜間睡眠的環(huán)境，減少噪音，調(diào)節(jié)室內(nèi)燈光；了解患者每日睡眠狀態(tài)、各類藥物使用情況，與主治醫(yī)生、藥劑師協(xié)商，調(diào)整其部分藥物的使用時(shí)間，避免影響睡眠。c.營養(yǎng)不良和脫水：評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，依據(jù)個(gè)體差異制訂飲食方案；部分患者可給予輔助喂食，每次給予1/2 勺食物，囑患者緩慢咀嚼、吞咽，調(diào)整進(jìn)食時(shí)體位，保持身體維持在60°，預(yù)防噎嗆的發(fā)生；根據(jù)患者的身體情況給予足量的液體補(bǔ)充，除心力衰竭、腎病綜合征、肝硬化外，均應(yīng)給予30 ml/（kg·d）的補(bǔ)水。 d.疼痛：給予患者非藥物鎮(zhèn)痛方式，如冰敷或熱敷、音樂療法、呼吸放松訓(xùn)練、按摩推拿等，為患者調(diào)整適宜的體位，減少外界因素干擾，若非藥物鎮(zhèn)痛方式效果不佳，可遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛。 e.便秘：評估患者便秘發(fā)生的主要原因，根據(jù)個(gè)體差異的不同采用不同的干預(yù)方式，幫助患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，鼓勵(lì)其多飲水、多活動(dòng)，根據(jù)營養(yǎng)師的建議調(diào)整飲食，給予適量粗纖維飲食；觀察患者服用的藥物中是否存在引發(fā)便秘的成分，適當(dāng)給予調(diào)整，綜合患者的情況給予緩瀉劑，并定期評估其干預(yù)效果。 f.感染：老年患者發(fā)生感染的因素較多，吞咽功能障礙者因誤吸等不良事件而引發(fā)肺部感染，責(zé)任護(hù)士在日常護(hù)理中應(yīng)評估其進(jìn)食情況，并選擇合適的飲食種類，如流質(zhì)飲食、軟食、普通飲食等，加強(qiáng)口腔護(hù)理；進(jìn)食宜抬高床頭60°，餐后應(yīng)繼續(xù)維持此體位20 min，而康復(fù)師在日常護(hù)理過程中應(yīng)加強(qiáng)對患者吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練。 同時(shí)，因?qū)蚬芤l(fā)的泌尿系統(tǒng)感染也是老年患者常見的感染類型，對此應(yīng)加強(qiáng)患者的早期膀胱功能訓(xùn)練，盡早為患者拔出導(dǎo)尿管，同時(shí)責(zé)任護(hù)士在留置導(dǎo)尿操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，每日給予會(huì)陰部沖洗2 次，減少不必要的尿路沖洗，嚴(yán)格檢查導(dǎo)尿管和集尿袋的密封性，調(diào)整適宜的集尿袋高度，避免發(fā)生逆行感染，且鼓勵(lì)患者多飲水。 g.低氧血癥：對存在低氧血癥患者，應(yīng)先檢查其口腔內(nèi)是否存在異物，抬高其床頭30°～45°，保障呼吸暢通，遵醫(yī)囑給予患者氧氣吸入，使呼吸道暢通，維持患者血氧飽和度＞90%；當(dāng)血氧飽和度＜90%時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知主治醫(yī)生，積極尋找造成血氧飽和度降低的原因，及時(shí)采取有效的干預(yù)措施。 均干預(yù)2 周。

1.3 觀察指標(biāo) ①譫妄發(fā)生率及住院時(shí)間：采用中文版3 min譫妄診斷量表（3D-CAM）[8]評估兩組譫妄的發(fā)生率，量表包含4 個(gè)基本特征：特征a，注意力不集中；特征b，意識水平改變；特征c，存在波動(dòng)性變化或病癥急性發(fā)作；特征d，思維混亂。若患者同時(shí)滿足特征a、特征c 和特征d 或同時(shí)滿足特征a、特征c 和特征b 即可判定為譫妄。 同時(shí)記錄兩組住院時(shí)間。 ②認(rèn)知功能：分別于干預(yù)前、干預(yù)1 周后、干預(yù)2 周后，采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評價(jià)患者的認(rèn)知功能[9]。 量表共包含6 項(xiàng)內(nèi)容，評分范圍在0～30 分，分值越低表明認(rèn)知障礙越嚴(yán)重。 ③日常生活能力：分別于干預(yù)前、干預(yù)1 周后、干預(yù)2周后，采用Barthel 指數(shù)評價(jià)患者日常生活能力[10]，評估內(nèi)容包含進(jìn)食、洗澡、穿衣等10 項(xiàng)日常操作，評分范圍為0 ～100分，分值越高表示患者日常生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組譫妄發(fā)生情況、住院時(shí)間比較 對照組發(fā)生譫妄17例、發(fā)生率為15.89%，研究組發(fā)生譫妄4 例、發(fā)生率為3.74%，兩組譫妄發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 8.923，P=0.003）。 對照組住院時(shí)間為（17.25±3.16）d，研究組住院時(shí)間為（12.49±2.87）d，兩組住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.534，P=0.001）。

2.2 兩組干預(yù)前后MMSE 評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后MMSE 評分比較（分，±s）

表1 兩組干預(yù)前后MMSE 評分比較（分，±s）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)1 周后 干預(yù)2 周后研究組 107 19.21±3.42 24.66±2.58 27.03±1.55對照組 107 19.19±3.45 22.58±2.97 25.11±2.42 t 值 0.043 5.469 6.911 P 值 0.966 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組干預(yù)前后Barthel 指數(shù)評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后Barthel 指數(shù)評分比較（分，±s）

表2 兩組干預(yù)前后Barthel 指數(shù)評分比較（分，±s）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)1 周后 干預(yù)2 周后研究組 107 61.02±5.47 83.25±4.19 90.52±3.89對照組 107 60.97±5.64 72.85±4.22 80.09±4.03 t 值 0.066 18.090 19.262 P 值 0.948 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

有研究表明，譫妄屬于多因素共同作用的結(jié)果，患者并發(fā)譫妄的危險(xiǎn)因素越多，其發(fā)生率即越高，故而各項(xiàng)干預(yù)措施的實(shí)施均需針對其發(fā)病的危險(xiǎn)因素[11]。 本研究結(jié)果顯示，研究組譫妄發(fā)生率低于對照組（P＜0.01），住院時(shí)間短于對照組（P＜0.01），表明HELP 可降低譫妄發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。 究其原因，在以往的干預(yù)方案中，主要關(guān)注對患者睡眠癥狀的改善，提高其認(rèn)知能力和疼痛干預(yù)，干預(yù)的內(nèi)容較為局限，且缺乏針對性。 HELP 對譫妄的誘發(fā)因素實(shí)施干預(yù)，更加全面、規(guī)范，并且與傳統(tǒng)的藥物干預(yù)比較，安全性更高[12]。 不僅如此，既往譫妄的護(hù)理干預(yù)方案中護(hù)士是實(shí)施主體，在操作內(nèi)容方面缺乏全面性；HELP 以多學(xué)科合作為主體，可彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理干預(yù)的不足。 同時(shí)，HELP 始終堅(jiān)持為患者中心，多學(xué)科共同協(xié)作，其內(nèi)容更包含評估老年住院患者誘發(fā)譫妄的高危因素，不僅貫穿于患者整個(gè)住院期間，可為其提供動(dòng)態(tài)的、連續(xù)性的干預(yù)措施，有效預(yù)防譫妄的發(fā)生，減少患者傷殘和各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)其早日康復(fù)。

有研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能的障礙和日常生活能力的降低是誘發(fā)譫妄癥狀的危險(xiǎn)因素[13]。 其原因可能是隨著年齡的增長，大腦結(jié)構(gòu)和功能會(huì)發(fā)生相應(yīng)的改變，神經(jīng)細(xì)胞的損失，不僅促使患者海馬的腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平降低，易在大腦杏仁核區(qū)域出現(xiàn)稀疏的老年斑，而誘發(fā)認(rèn)知功能缺損；進(jìn)而降低老年患者空間和時(shí)間的定向力，誘發(fā)譫妄的出現(xiàn)。 日常生活能力的高低與老年健康狀況之間密切相關(guān)，日常生活能力越差的患者，其健康狀況也越差，誘發(fā)譫妄的風(fēng)險(xiǎn)也就越高[14]。 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1 周和2 周后，研究組MMSE 評分、Barthel 指數(shù)評分高于對照組（P＜0.01），表明HELP 可改善患者的認(rèn)知功能、日常生活能力。 究其原因，每日的定向溝通和對患者認(rèn)知功能的治療干預(yù)可有效提高患者的認(rèn)知功能，而早期活動(dòng)可對其日常生活能力進(jìn)行誘導(dǎo)鍛煉，改善患者的日常生活能力。 同時(shí)，加上個(gè)性化干預(yù)方案的實(shí)施，可有計(jì)劃、有目的地調(diào)整老年患者的軀體功能，降低譫妄發(fā)生率，該研究結(jié)果與黃艷等[15]研究結(jié)果一致。

綜上所述，HELP 屬于一種個(gè)性化、多學(xué)科的非藥物干預(yù)方案，將其運(yùn)用于老年住院患者中，可根據(jù)其譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素開展針對性的干預(yù)措施，進(jìn)而預(yù)防譫妄癥狀的發(fā)生，改善患者認(rèn)知功能和日常生活能力的同時(shí)，有效縮短住院時(shí)間，促進(jìn)其早期康復(fù)，值得推廣普及。