家庭支持在腦卒中后遺癥患者應對方式、心理健康間的中介效應

李燕妮，楊少梅，張麗華

（惠州市第一人民醫(yī)院 廣東惠州516000）

腦卒中是由于諸多復雜原因造成腦血管破裂、堵塞，從而引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性局灶損傷，有50%～80%的患者遺留偏癱、失語等后遺癥[1]。 后遺癥患者基本會喪失生活自理能力，需要接受家庭成員的部分乃至全部照料，加重了患者心理負擔，導致與家庭成員之間原有的關(guān)系失衡，家庭功能是影響腦卒中患者健康行為、應對方式的重要因素[2]。 據(jù)國外研究者發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者出院進行居家管理后，其抑郁、焦慮及創(chuàng)傷后綜合征發(fā)生率為27%～60%[3-4]。 45%的腦卒中患者家屬存在抑郁情緒，且家屬及照顧者的生理、心理、社會負擔較重，心理健康存在一定的問題[5]。 譚琳等[6]指出，應對方式作為影響應激事件和身心反應的重要中介變量，影響著疾病控制與治療的進程，良好的心理狀態(tài)有助于提高腦卒中患者的醫(yī)學應對水平。 我們旨在分析家庭支持、應對方式與心理健康之間的關(guān)系，探討家庭支持的中介作用，為臨床護理尋求更適合腦卒中后遺癥患者的干預策略提供理論支持。 現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣法，對2018 年9 月1 日～2019年9 月1 日收治的66 例腦卒中后遺癥患者進行問卷調(diào)查。 納入標準：①存在腦卒中病史，經(jīng)CT、MRI 檢查確認者；②病情穩(wěn)定，體征平穩(wěn)者；③使用語言、文字書寫方式進行溝通者；④同意參與此研究者。 排除標準：①惡性病變者；②合并精神疾病病史者；③腦卒中后失語、聾啞者；④近3 個月內(nèi)遭遇其他重大生活事件者。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會知情同意。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①一般資料。 包括患者性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、腦卒中類型、醫(yī)療費用支付方式、并發(fā)癥及后遺癥。 ②采用家庭親密度與適應量表（FACESⅡ-CV）[7]評價患者家庭支持情況，該量表分為親密度與適應性2 個維度，共30 個項目，各項目按照1～5 分計分，不是（1 分）、偶爾（2 分）、有時（3 分）、經(jīng)常（4 分）、總是（5 分），評分越高表示家庭支持功能越佳。 ③采用醫(yī)學應對方式量表（MCMQ）[8]評價患者應對方式，包括面對、回避、屈服3 個維度，共20 個條目，采用1～4 分計分法，其中8 個條目采用反向計分。 ④采用癥狀自評量表（SCL-90）[9]評價兩組心理健康情況，包括9 個維度（軀體化、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性）和1 個附加量表，共90 個條目，分數(shù)越高表示患者心理健康狀況越差。

1.2.2 調(diào)查方法 在調(diào)查前需采用統(tǒng)一的語言向患者解釋本研究的目的、意義以及方法，并征得其同意。 若患者對問卷中無法理解的條目，可咨詢調(diào)查員進行答疑后作答。 問卷采用無記名填寫形式，時間15～20 min，在填寫完成后需對每份問卷進行核驗，確保準確性。 本次調(diào)查共發(fā)放問卷66 份，有效問卷為66 份，有效率100.00%。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。 計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗；采用Pearson 相關(guān)性分析及中介效應法分析中介效應。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 本組患者一般情況 本組患者男38 例（57.58%）、女28例（42.42%），年齡：18～44 歲9 例（13.64%）、45 ～73 歲57 例（86. 36%）； 婚姻狀況：未婚2 例（3. 03%）、已婚48 例（72.73%）、離異或喪偶16 例（24.24%）；受教育程度：小學21例（31.82%）、初中30 例（45. 45%）、高中及以上15 例（22.73%）；腦卒中類型：腦梗死45 例（68.18%）、腦出血21 例（31.82%）；醫(yī)療費用支付方式：公費醫(yī)保5 例（7.58%）、醫(yī)療保險44 例（66.67%）、新農(nóng)合17 例（25.75%）；并發(fā)癥：高血壓57 例（86.36%）、糖尿病35 例（53.03%）、高血脂48 例（72.73%）；后遺癥：1 種16 例（24.24%），2 種38 例（57.58%），＞2 種12 例（18.18%）。

2.2 本組患者與常模MCMQ 評分比較 見表1。

2.3 本組患者與常模FACESⅡ-CV 評分比較 見表2。

2.4 本組患者與常模SCL-90 評分比較 見表3。

表1 本組患者與常模MCMQ 評分比較（分，±s）

表1 本組患者與常模MCMQ 評分比較（分，±s）

組別 n 面對 回避 屈服本組患者 66 15.65±3.19 16.03±3.26 10.82±3.71常模 89 19.48±3.81 14.44±2.97 8.81±3.17 t 值 -6.623 3.161 3.629 P 值 ＜0.001 0.002 ＜0.001

表2 本組患者與常模FACESⅡ-CV 評分比較（分，±s）

表2 本組患者與常模FACESⅡ-CV 評分比較（分，±s）

組別 n 親密度適應性實際親密度 理想親密度 不滿意程度實際適應性 理想適應性 不滿意程度本組患者 66 59.22±11.58 71.35±6.23 11.52±9.41 47.33±9.32 54.58±6.12 9.70±7.61常模 122 63.90±8.00 68.80±5.30 6.40±6.00 50.90±6.20 57.70±4.00 7.40±5.30 t 值 -3.256 2.958 4.545 -3.142 4.212 2.426 P 值 0.001 0.004 ＜0.001 0.002 ＜0.001 0.016

表3 本組患者與常模SCL-90 評分比較（分，±s）

表3 本組患者與常模SCL-90 評分比較（分，±s）

組別 n 人際關(guān)系敏感 抑郁 軀體化 強迫癥狀 焦慮 精神病性 偏執(zhí) 敵對 恐怖本組患者 66 8.46±4.36 8.16±6.20 7.33±4.82 6.75±3.80 4.76±3.45 4.20±2.81 3.14±2.39 3.22±2.61 2.59±3.39常模 212 1.66±0.52 1.50±0.47 1.42±0.44 1.51±0.49 1.34±0.39 1.33±0.39 1.44±0.47 1.49±0.51 1.27±0.39 t 值 21.354 15.559 17.687 19.658 14.200 14.485 9.801 9.140 5.574 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 本組患者相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson 相關(guān)分析，腦卒中后遺癥患者家庭支持得分與應對方式評分呈負相關(guān)（r=-0.526，P＜0.05）；家庭支持得分與心理健康評分呈負相關(guān)（r=-0.475，P＜0.05）；應對方式得分與心理健康評分呈正相關(guān)（r=0.512，P＜0.05）。

2.4 中介效應分析 ①應對方式對腦卒中后遺癥患者家庭支持的影響。 以FACESⅡ-CV 總評分作為因變量，MCMQ 總評分作為自變量，方差分析（F=29.862，P＜0.01），回歸系數(shù)α=-0.423，提示患者應對方式中的回避、屈服越輕，家庭支持功能越高。 ②應對方式對腦卒中后遺癥患者心理健康的影響。 以患者SCL-90 總評分作為因變量，MCMQ 總評分作為自變量，方差分析（F=32.503，P＜0.01），回歸系數(shù)c=0.413，提示患者應對方式中的回避、屈服越輕，心理健康狀況越好。 ③家庭支持、應對方式與心理健康的關(guān)系。 以SCL-90 總評分作為因變量，以應對方式作為第一預判變量，家庭支持作為第二階段預判變量（F=19.563，P＜0.01），回歸系數(shù)b=-0.256，提示家庭支持在應對方式與心理健康之間具有部分的中介作用（圖1）。 經(jīng)典比值法計算，腦卒中后遺癥患者家庭支持在其應對方式、心理健康之間的中介作用效應量為26.22%（ab/c）。

圖1 腦卒中后遺癥患者家庭支持在應對方式與心理健康中的中介模型

3 結(jié)論

腦卒中后遺癥患者家庭支持、應對方式與心理健康現(xiàn)狀分析。 現(xiàn)階段，腦卒中發(fā)生率呈逐漸上升趨勢，該類患者出現(xiàn)缺血區(qū)域腦組織壞死，進而引起神經(jīng)功能缺損，導致失語、偏癱等后遺癥發(fā)生[10]。 在腦卒中患者出院后，其家屬承擔照顧者這一角色，其中以配偶居多，其次為子女和其他親屬，隨著時間的推移，家庭、親屬會感覺角色負荷增加及家庭負擔加劇[11]。 本研究結(jié)果表明，腦卒中后遺癥患者實際親密度、實際適應性、理想適應性均低于常模（P＜0.01），理想親密度及不滿意程度均高于常模（P＜0.01，P＜0.05），在3 種應對方式中應對方式得分低于常模（P＜0.05），回避、屈服應對方式得分高于常模（P＜0.05），SCL-90 各指標得分低于常模（P＜0.05），提示腦卒中后遺癥患者在面對疾病這一負性事件的態(tài)度更傾向于采取消極的應對方式，其心理狀態(tài)較為消極。 另外，腦卒中后遺癥患者家庭支持得分與應對方式評分呈負相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），應對方式得分與心理健康評分呈正相關(guān)（P＜0.05），提示個體獲得家庭支持越多，其更愿意選擇以積極的態(tài)度應對問題，心理健康評分隨之降低，患者的心態(tài)越樂觀，反之則會更多地應用消極的應對方式和心態(tài)去面對疾病。

家庭支持的中介效應分析及臨床護理應對舉措。 本研究發(fā)現(xiàn)，家庭支持在腦卒中后遺癥患者應對方式與心理健康之間具有部分中介效應，中介作用效應量為26.22%。 諸多研究顯示，具有良好家庭支持的患者在合理膳食、適當運動、執(zhí)行醫(yī)囑、勞逸結(jié)合及壓力緩解等許多行為方面均優(yōu)于普通家庭患者[12]。 腦卒中患者患病后，會出現(xiàn)不同程度的運動、感覺、語言等功能障礙，導致其自理能力下降，需要長期療理得以維持生命，對患者及家屬而言均為一種重大的負性生活事件；同時，患者因疾病使社交活動減少，變得較敏感、多疑，出現(xiàn)懷疑自身價值的情況，因此，其應對方式較為消極，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒，心理健康受到威脅。 家庭作為腦卒中患者最重要的支持系統(tǒng)之一，彼此信任、支持、親密及良好的溝通，有利于促進家庭成員與患者共同應對疾病帶來的經(jīng)濟壓力、行為方式改變、互動模式轉(zhuǎn)變等問題，減輕患者壓力，降低對疾病、療效的恐懼，避免不健康心理對患者生活、情緒帶來的威脅[13]。 同時，家庭成員的鼓勵、陪伴與支持，有益于患者形成健康的應對方式，對康復訓練、療程采取積極面對的方式，緩解心理壓力。 有研究表明，心理健康的患者，其獲得主觀支持越多，社會、家庭支持利用度相對提高，使患者能夠更好地適應疾病帶來的改變，從而促進心理健康。 家庭支持在腦卒中后遺癥患者應對方式與心理健康之間具有中介效應，提示在臨床護理工作中重視家庭支持在腦卒中后遺癥患者病程中的重要作用。 家庭功能越好，其家庭支持越高，一方面患者可調(diào)動以及獲得的家庭應對資源越多，有利于增強其應對腦卒中后遺癥的能力與信心，改善應對方式與效果；另一方面家庭成員間互助互愛的氛圍及情感聯(lián)系，有利于患者發(fā)生后遺癥情感表達、心理調(diào)適與自我適應，從而提高其接受疾病的能力。護理人員應提醒家屬，需付出更多的努力、精力與時間陪伴、鼓勵患者，使其切實感受到溫暖，愿意與家庭成員溝通，緩解不良情緒，此外，引導患者與家庭盡快適應目前家庭狀況的改變，從精神、心理上給予支持，增強患者及家屬信心，減輕其心理壓力和痛苦，促進身心康復。

綜上所述，家庭支持在腦卒中后遺癥患者應對方式和心理健康間存在部分中介作用，提示臨床護理人員應注重患者家庭的干預，幫助患者建立穩(wěn)固的家庭系統(tǒng)并保持良好的家庭功能，改進患者對待疾病的應對方式，保持良好的身心健康。