綁定式醫(yī)護同組管理模式在肺癌放療致放射性肺損傷患者中的應用

趙 芳，黃 丹，曹 敏

（鄭州大學第五附屬醫(yī)院 河南鄭州450000）

肺癌是我國最為常見的、致死率較高的惡性腫瘤，據(jù)流行病學調查顯示，我國肺癌發(fā)病率呈現(xiàn)居高不下的趨勢，且女性患者日益增多[1]。 肺癌的發(fā)生可累及肝、腦等多個器官系統(tǒng)，且預后不良，有研究顯示，肺癌患者5 年生存率僅為16%[2]。 目前，肺癌的治療大多采用手術和放化療，其中放療多用于手術難以治療的局部晚期肺癌中，可較好地破壞或殺滅腫瘤細胞，但同時也會對正常組織造成損害，導致肺部損傷，甚至放射性肺炎的發(fā)生，從而影響放療進程和效果[3-4]。臨床實踐表明，放療的順利進行，除主治醫(yī)生精準定位靶區(qū)外，還需強化護理干預。 相關研究也表明，優(yōu)化護理模式可降低放射性肺炎發(fā)生率[5]。 綁定式醫(yī)護同組管理模式指在醫(yī)護相互尊重、信任的前提下，共同討論和決策，對患者提供醫(yī)療護理服務的過程。本研究將綁定式醫(yī)護同組管理模式應用于肺癌放療致放射性肺損傷患者中，旨在探討其應用效果。 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年9 月1 日～2019 年5 月1 日放療治療的156 例肺癌患者為研究對象。 納入標準：①均于本院接受相同方案的放療治療，且為初次治療者；②符合肺癌診斷標準[6]，并經病理學檢查確診者；③認知溝通能力正常者；④自愿接受被隨機分配至任意干預組者。 排除標準：①合并精神類疾病或語言、聽覺障礙者；②合并其他嚴重慢性疾病患者；③中途因各種原因退出本次研究者；④預計生存時間＜6個月者。 采用隨機信封法將患者分為對照組和研究組各78 例。 研究組男49 例、女29 例，年齡（60.47±8.34）歲；病理類型：鱗癌36 例，腺癌23 例，其他19例；臨床分期：Ⅰ期16 例，Ⅱ期21 例，Ⅲ期26 例，Ⅳ期15 例；受教育程度：初中及以下34 例，高中及以上44例。 對照組男43 例、女35 例，年齡（59.32±7.49）歲；病理類型：鱗癌32 例，腺癌24 例，其他22 例；臨床分期：Ⅰ期13 例，Ⅱ期24 例，Ⅲ期27 例，Ⅳ期14 例；受教育程度：初中及以下30 例，高中及以上48 例。 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護理干預，于入院當天向患者介紹住院環(huán)境、主治醫(yī)生及責任護士，同時對肺癌放療目的、原理、方法及可能出現(xiàn)的不良反應等進行健康教育，囑患者遵醫(yī)囑服藥、保證正常作息、營養(yǎng)飲食等；放療期間，嚴密監(jiān)測患者有無放射性肺損傷以及其他不良反應，同時記錄患者飲食、睡眠和用藥情況，定期評估患者心理狀態(tài)，并給予針對性的心理護理。 研究組給予綁定式醫(yī)護同組管理模式，具體操作如下。 ①成立醫(yī)護綁定式護理小組。 選擇本院腫瘤科醫(yī)生2 名、營養(yǎng)師1 名、心理醫(yī)生1 名、?？谱o士（包括放療護士、責任護士）5 名組成管理小組。 其中腫瘤科醫(yī)生負責放療方案的制訂和實施，處理不良反應或并發(fā)癥；?？谱o士負責與腫瘤科醫(yī)生共同制訂護理方案，并負責護理方案的具體實施。 由專業(yè)人士對護理小組成員進行綁定式醫(yī)護同組管理相關知識培訓。 ②健康教育。 患者入院后由責任護士負責接待，通知其經管醫(yī)生，醫(yī)護人員共同向患者進行自我介紹和收集患者一般資料，并進行查體。 主治醫(yī)生確定患者放療方案后，向其介紹放療的目的、方法、可能并發(fā)癥或不良反應的癥狀和處理措施等知識，并與責任護士、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生共同制訂初步診療護理方案，責任護士對治療和護理配合要點、放療前注意事項、生活習慣、飲食和心理等知識進行健康教育，可根據(jù)患者受教育程度等具體情況采用教育手冊、面對面溝通、短視頻等形式進行。 ③基礎護理。 醫(yī)護人員共同查房1 次，上午對患者病情進展進行評估，并囑患者配合相應的護理干預；下午調查患者診療護理措施完成情況，并提出患者夜間護理重點，責任護士根據(jù)醫(yī)生指導調整夜間護理。 營養(yǎng)師上午與護士共同查房，評估患者前1 d 飲食、營養(yǎng)狀況，并結合患者喜好制訂營養(yǎng)飲食方案，責任護士進行落實。 每日早晚對病房的室溫、濕度進行檢查，保證室溫為18 ～22 ℃，濕度為50%～60%，每日對病房進行消毒殺菌，囑患者外出需佩戴口罩等。 ④心理干預。 心理醫(yī)生每3 d與護士共同查房1 次，對患者心理狀態(tài)進行評估，并通過訪談法了解患者負性情緒產生原因，針對性地制訂干預措施，由責任護士落實。 如針對患者因放療不適感產生的抑郁，可通過音樂、按摩等分散注意力以調節(jié)情緒，并與主治醫(yī)生溝通采用藥物緩解其不適感。 ⑤延續(xù)性護理。 營養(yǎng)師、心理醫(yī)生、主治醫(yī)生與責任護士共同為患者制訂延續(xù)性康復計劃，包括用藥、飲食、運動、心理等方面，責任護士通過微信、電話、上門隨訪等形式落實計劃，并建立微信答疑群，隨時為患者疑惑進行解答。 ⑥質量控制。 每周組織1 次小會，責任護士對護理中的難點、患者疑惑等進行匯報，與醫(yī)生共同調整后續(xù)干預方案。

1.3 觀察指標 ①免疫功能：于干預前后采集患者空腹靜脈血2 ml，以3000 轉/min 的速度離心分離10 min，取血漿，采用全血自動分析儀檢測患者免疫功能指標水平，包括IgG、IgM、IgA。 ②自我效能：采用慢性病自我效能感量表（CDSES）評估，包括自我管理、一般自我效能、達成結果、應對問題4 個維度，共33 個條目。 分值與患者自我效能水平呈正相關。 ③放射性肺損傷程度：統(tǒng)計兩組放射性肺損傷發(fā)生率，并根據(jù)相關文獻[7]將患者肺損傷程度分為Ⅰ～Ⅳ級。④生活質量：采用歐洲癌癥研究與治療組織研制的生命質量測定量表（EORTC QLQ-C30）評估，包括軀體功能、認知功能、情緒功能、角色功能、整體功能5 個維度，分值與患者生活質量呈正相關。 ⑤不良反應：統(tǒng)計兩組干預期間不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。 計量資料以±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料以例、百分比表示，行χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后IgG、IgM、IgA 水平比較 見表1。

2.2 兩組干預前后CDSES 評分比較 見表2。

表1 兩組干預前后IgG、IgM、IgA 水平比較（g/L，±s）

表1 兩組干預前后IgG、IgM、IgA 水平比較（g/L，±s）

組別 n IgG IgM IgA干預前 干預后干預前 干預后干預前 干預后研究組 78 16.58±1.14 14.65±1.02 2.42±0.53 2.08±0.42 3.05±0.76 2.54±0.48對照組 78 16.84±1.25 14.12±1.04 2.37±0.66 1.81±0.63 2.96±0.83 2.15±0.57 t 值 1.357 3.213 0.522 3.149 0.706 4.622 P 值 0.177 0.002 0.603 0.002 0.481 ＜0.001

表2 兩組干預前后CDSES 評分比較（分，±s）

表2 兩組干預前后CDSES 評分比較（分，±s）

項目 研究組（n=78） 對照組（n=78） t 值 P 值自我管理干預前 4.41±0.63 4.51±0.74 0.909 0.365干預后 6.58±0.76 6.29±0.67 2.528 0.013一般自我效能干預前 4.42±1.21 4.69±1.08 1.470 0.144干預后 6.38±0.94 6.02±0.85 2.509 0.013達成結果干預前 5.93±0.84 5.82±0.96 0.762 0.448干預后 6.13±1.15 6.35±1.22 1.159 0.248應對問題干預前 4.28±1.37 4.64±1.46 1.588 0.114干預后 7.51±1.55 6.07±1.43 6.031 ＜0.001

2.3 兩組放射性肺損傷發(fā)生率及損傷程度比較 見表3。

表3 兩組放射性肺損傷發(fā)生率及損傷程度比較（例）

2.4 兩組干預前后EORTC QLQ-C30 評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后EORTC QLQ-C30評分比較（分，±s）

表4 兩組干預前后EORTC QLQ-C30評分比較（分，±s）

項目 研究組（n=78） 對照組（n=78） t 值 P 值軀體功能干預前 46.23±4.62 45.78±5.57 0.549 0.584干預后 61.24±6.19 58.43±5.84 2.916 0.004認知功能干預前 33.24±3.68 32.42±4.75 1.205 0.230干預后 51.34±6.19 47.38±5.26 4.306 ＜0.001角色功能干預前 45.58±5.37 46.37±5.18 0.935 0.351干預后 63.75±6.38 60.53±5.49 3.379 0.001情緒功能干預前 28.34±4.85 29.64±5.81 1.517 0.131干預后 54.37±7.12 51.86±6.37 2.320 0.022整體功能干預前 33.27±4.25 34.50±5.49 1.564 0.120干預后 50.68±6.45 47.95±7.04 2.525 0.013

2.5 兩組不良反應發(fā)生情況比較 研究組發(fā)生食管炎1 例、皮膚反應1 例；對照組發(fā)生食管炎2 例，皮膚反應3 例，骨髓抑制2 例，胃腸道反應2 例。 研究組不良反應發(fā)生率低于對照組（χ2=4.793，P=0.029）。

3 討論

放療作為治療肺癌患者的有效措施之一，在破壞和消滅癌細胞的同時，也損害了正常細胞，易發(fā)生不良反應。 胸部放療易導致正常肺組織因受損而引發(fā)炎癥反應，輕者一般無明顯癥狀，炎癥可自行消散；重者肺部會發(fā)生纖維化，從而對呼吸功能產生嚴重影響[8]。 目前，大部分肺癌放療患者的護理一般采用醫(yī)護分別管理模式，醫(yī)生負責患者的放射治療，責任護士負責治療前后的護理干預，這種模式一方面不利于護理工作的連續(xù)性，可延誤護士監(jiān)測病情的及時性；另一方面醫(yī)護溝通較少，影響患者獲取信息的準確性，易對醫(yī)患信任度產生影響，從而導致護理效果不理想。 因此，臨床仍有待于強化肺癌放療患者的護理干預模式。

放療會導致肺癌患者自身免疫功能降低，從而誘發(fā)感染等多種放射疾病，加重放射性肺炎[8]。 因此，提高患者自身免疫力和抵抗力有利于提高機體對輻射的防護效果[9]。 本研究結果顯示，干預后，研究組IgG、IgM、IgA 水平優(yōu)于對照組（P＜0.01），提示綁定式醫(yī)護同組管理模式應用于肺癌放療患者中可有效改善患者自身免疫功能。 夏露露等[10]研究也顯示，優(yōu)化護理方案可提高放療治療患者免疫功能，與本研究結果相一致。 分析其原因，綁定式醫(yī)護同組管理模式中將營養(yǎng)師納入方案制訂人員中，一方面可為患者營養(yǎng)狀態(tài)評估和飲食方案的制訂提供更加專業(yè)化的指導意見，從而確?；颊叻暖熐昂罅己玫臓I養(yǎng)狀態(tài)，避免嚴重營養(yǎng)不良導致免疫力降低；另一方面，沈琴等[11]研究表明，癌癥患者負性情緒會引起機體的應激反應，從而對自身免疫功能產生影響。 該模式通過心理醫(yī)生制訂針對性的心理干預，可改善患者負性情緒，間接提高自身免疫能力。 癌癥的發(fā)生會對患者的心理、生理均造成較大影響，受疾病和治療帶來的痛苦，患者的自我管理能力和自我效能均較低[12]。 本研究結果顯示，干預后，研究組CDSES 評分中自我管理、一般自我效能、達成結果、應對問題評分均高于對照組（P＜0.05，P＜0.01），提示綁定式醫(yī)護同組管理模式可提高患者自我效能。 究其原因，可能是該模式中醫(yī)生、護士共同進行護理干預，保證護理工作的連續(xù)性，讓患者感受到了充分的重視感，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，同時還與患者負性情緒的改善相關。

放射性肺損傷作為放療治療的重要并發(fā)癥之一，有研究顯示，其病情進展除與治療相關，還與患者免疫能力、病房環(huán)境等其他非治療因素密切相關[13]。本研究結果顯示，干預后，研究組放射性肺損傷發(fā)生率、肺損傷程度和不良反應發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示綁定式醫(yī)護同組管理模式可降低肺癌放療患者肺損傷發(fā)生率及其損傷程度，同時降低放療不良反應發(fā)生率。 國內也有研究表明，通過綜合護理干預可降低患者放射性肺損傷發(fā)生率[14]。 但本研究干預后發(fā)生率相比較更低，分析其原因，本護理方案對患者病房管理更加完善，通過加強通風、溫度和濕度的管理，可改善放療導致的呼吸道干燥[15]；同時采用多學科團隊制定和實施護理方案，可提高護理方案的全面性、嚴謹度和專業(yè)化，改善患者的免疫力和不良情緒，從而預防放射性肺損傷發(fā)生。 此外，本研究結果還顯示，干預后，研究組EORTC QLQ-C30 評分高于對照組（P＜0.05，P＜0.01），提示綁定式醫(yī)護同組管理模式可提高患者生活質量。 推測其原因可能與開展綁定式醫(yī)護同組管理模式可有效預防肺損傷和不良反應有關。 肺損傷和不良反應的減輕可有效緩解治療給患者帶來的不適感，從生理、心理上提高患者生活質量。

綜上所述，綁定式醫(yī)護同組管理模式可有效預防放射性肺損傷，改善負性情緒，減少不良反應發(fā)生，提高其生活質量。 但本研究仍有不足之處，觀察時間較短，未對遠期護理效果進行研究，這也是下一步擬研究方向。