基于循證思維的護(hù)理敏感指標(biāo)在預(yù)防老年住院患者深靜脈血栓形成中的應(yīng)用

姚 蘭，盧曉玲，耿桂紅

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 遼寧大連116011；2.大連市第六人民醫(yī)院）

隨著人口老齡化日趨嚴(yán)重，老年患者機(jī)體抵抗力逐漸減退，以反應(yīng)遲鈍、肢體協(xié)調(diào)能力下降、行動(dòng)緩慢為主要表現(xiàn)，因此，出現(xiàn)多種疾病，如惡性腫瘤、高血壓、缺血性心臟病、糖尿病等，進(jìn)而導(dǎo)致老年住院患者數(shù)量逐年增加[1]。 而長期住院患者伴有壓力性損傷、跌倒、感染、深靜脈血栓形成（DVT）等并發(fā)癥，其中DVT 是最常見的并發(fā)癥之一。 由于患者長期臥床使血液在深靜脈腔內(nèi)凝結(jié)異常阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，表現(xiàn)為肢體腫脹，伴有疼痛、淺靜脈曲張等，因此，及時(shí)給予相應(yīng)的預(yù)防措施以減少風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，但老年住院患者活動(dòng)受限、長期臥床，對(duì)其情緒、生活水平等方面均會(huì)造成巨大影響，使其出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒[2]。 如何有效預(yù)防DVT 已成為目前臨床研究的重點(diǎn)之一[3]。 2018 年8 月1 日～2019 年8 月1 日，我們對(duì)48 例老年住院患者實(shí)施基于循證思維的護(hù)理敏感指標(biāo)，以期為臨床提供有效的預(yù)防措施。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期收治的80 例老年住院患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為住院治療患者，且年齡≥65 歲；②臨床資料完整，精神、視覺、認(rèn)知等功能正常者；③患者及家屬同意本研究并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎等重要臟器功能障礙者；②依從性差者；③精神、視覺、認(rèn)知等功能異常者；④無法全程接受護(hù)理者。 本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。 按照護(hù)理方法不同將患者分為觀察組48 例和對(duì)照組32 例。 觀察組男28 例、女20 例，年齡65～80（74.26±5.53）歲；受教育年限9 ～13（11.13±1.08）年；疾病類型：惡性腫瘤14 例，高血壓12 例，心臟病12 例，糖尿病10 例。 對(duì)照組男18 例、女14 例，年齡65 ～81（74.31±5.61）歲；受教育年限9 ～14（11.24±1.11）年；疾病類型：惡性腫瘤10 例，高血壓8例，心臟病7 例，糖尿病7 例。 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)預(yù)防護(hù)理，首先嚴(yán)密監(jiān)測患者病情并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并告知患者發(fā)生DVT的原因及影響因素，指導(dǎo)其規(guī)范飲食、進(jìn)行下肢鍛煉，定時(shí)翻身按摩，同時(shí)做好皮膚清潔，以降低DVT 發(fā)生率。 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予基于循證思維的護(hù)理敏感指標(biāo)，具體操作如下。 ①建立循證思維小組：由4 名經(jīng)驗(yàn)豐富、具備專業(yè)護(hù)理技巧及理論知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員成立循證思維小組，定期進(jìn)行有關(guān)老年住院患者、DVT 預(yù)防、循證思維等知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)理技能及臨床應(yīng)變能力。 ②提出問題：根據(jù)患者實(shí)際情況，研究導(dǎo)致DVT 的原因及有效預(yù)防方法。 ③根據(jù)國內(nèi)外護(hù)理安全質(zhì)量敏感指標(biāo)文獻(xiàn)尋找證據(jù)：通過圖書館、數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)址等方式，查閱相關(guān)文獻(xiàn)擴(kuò)大研究面，采用質(zhì)量評(píng)價(jià)方法對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)定，尋找來源于研究的外部證據(jù)，并確定導(dǎo)致DVT 發(fā)生的因素。 ④根據(jù)證據(jù)實(shí)施循證護(hù)理：根據(jù)患者實(shí)際情況，初次制訂護(hù)理敏感指標(biāo)體系。 ⑤成立護(hù)理敏感指標(biāo)小組：由循證思維小組成員定期討論如何制訂、實(shí)施、評(píng)估護(hù)理敏感指標(biāo)，根據(jù)患者實(shí)際情況制訂護(hù)理敏感指標(biāo)，包括DVT、壓力性損傷、感染、跌倒等。 ⑥預(yù)防護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員輪流監(jiān)測患者病情，在患者發(fā)生不適后第一時(shí)間內(nèi)進(jìn)行處理；每天開展總結(jié)會(huì)議，對(duì)當(dāng)日患者出現(xiàn)的情況進(jìn)行匯報(bào)，并制訂相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，如應(yīng)加強(qiáng)觀察老年住院患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，盡可能地滿足其需求，緩解負(fù)性情緒；并講解DVT 發(fā)生原因、常見癥狀、危險(xiǎn)因素及可能帶來的不良反應(yīng)，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)、戒煙戒酒、控制血糖血脂；妥善安置患者并及時(shí)變換體位，可借助減壓床墊、軟枕、氣墊圈等減壓法；醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常協(xié)助老年患者翻身并給予局部按摩，從而促進(jìn)血液循環(huán)、減輕疼痛，并保持床單干燥清潔；確保病房光線充足、地板干燥，并在夜間配備感應(yīng)燈，必要時(shí)設(shè)置警示牌，提醒患者預(yù)防跌倒；同時(shí)安裝扶手、抓桿、呼叫器等，以便及時(shí)應(yīng)對(duì)突發(fā)情況。 ⑦德爾斐法分析：由專家分析初次制訂的護(hù)理敏感指標(biāo)體系，提出整改建議并適當(dāng)調(diào)整，確定更完善的以循證思維為基礎(chǔ)導(dǎo)向的護(hù)理敏感指標(biāo)體系，最終發(fā)放給每例患者進(jìn)行現(xiàn)場填寫或網(wǎng)絡(luò)溝通，并進(jìn)行實(shí)時(shí)追蹤。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①心理狀態(tài)：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）[4]、抑郁自評(píng)量表（SDS）[5]評(píng)估干預(yù)前后兩組心理狀態(tài)，按照4 級(jí)評(píng)分法，得分相加乘以1.25 即為最終標(biāo)準(zhǔn)分，得分越高表明患者焦慮或抑郁程度越嚴(yán)重。 ②疼痛：分別于干預(yù)前、干預(yù)后2 周、4 周，采用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）[6]評(píng)估兩組關(guān)節(jié)疼痛程度，其中0 分：無痛；1 ～3 分：有輕微的疼痛，能忍受；4～6 分：疼痛且影響睡眠，尚能忍受；7 ～10 分：強(qiáng)烈疼痛，且難以忍受。 ③生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡表（SF-36）[7]評(píng)估兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量，包括生理功能、生理職能、軀體功能、情感職能、精神健康、社會(huì)功能，各項(xiàng)指標(biāo)總分均為100 分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越好。 ④記錄兩組住院時(shí)間、醫(yī)療自費(fèi)費(fèi)用、DVT、跌倒、壓力性損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS 評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS 評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS 評(píng)分比較（分，±s）

組別 n SAS 評(píng)分SDS 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 48 37.56±4.25 20.08±2.24* 52.74±5.27 31.95±3.01*對(duì)照組 32 37.45±4.36 23.43±3.17* 52.63±5.35 36.41±4.08*t 值 0.112 5.541 0.091 5.624 P 值 0.911 ＜0.001 0.928 ＜0.001

2.2 兩組干預(yù)前后VAS 評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后VAS 評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組干預(yù)前后VAS 評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后2 周 干預(yù)后4 周觀察組 48 4.18±1.37 1.54±0.21* 1.08±0.08*對(duì)照組 32 4.19±1.42 1.78±0.49* 1.25±0.22*t 值 0.032 3.011 4.902 P 值 0.975 0.004 ＜0.001

2.3 兩組干預(yù)前后SF-36 評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前SF-36 評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組干預(yù)前SF-36 評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

時(shí)間 生理功能 生理職能 軀體功能 情感職能 精神健康 社會(huì)功能干預(yù)前觀察組（n=48） 50.38±4.68 46.45±4.39 55.60±3.41 53.17±3.75 58.53±3.67 59.06±4.16對(duì)照組（n=32） 51.56±4.65 47.54±4.43 55.35±4.27 53.22±4.13 57.31±3.85 58.96±4.34 t 值 1.108 1.084 0.291 0.056 1.428 0.104 P 值 0.271 0.282 0.773 0.955 0.157 0.918干預(yù)后觀察組（n=48） 88.15±6.52* 90.57±5.92* 85.17±4.23* 92.13±5.38* 90.23±4.66* 87.87±3.06*對(duì)照組（n=32） 84.66±5.38* 85.45±6.56* 80.76±5.68* 87.29±5.22* 86.42±5.20* 83.66±5.72*t 值 2.510 3.629 3.977 3.989 3.420 4.272 P 值 0.014 0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.001 ＜0.001

2.4 兩組住院時(shí)間、醫(yī)療自費(fèi)費(fèi)用、DVT 發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組住院時(shí)間、醫(yī)療自費(fèi)費(fèi)用、DVT 發(fā)生情況比較

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生壓力性損傷1 例、跌倒2 例、感染1 例，總發(fā)生率為8.33%（4/48）；對(duì)照組發(fā)生壓力性損傷3 例、跌倒4 例、感染1 例，總發(fā)生率為25.00%（8/32）。 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.183，P＜0.05）。

3 討論

根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，目前老年住院患者發(fā)生安全隱患在逐年增加，一般因素是老年患者長期臥床使活動(dòng)受限、身體素質(zhì)日益變差、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)僵硬、行動(dòng)遲緩等因素，易發(fā)生DVT、壓力性損傷等，同時(shí)部分老年患者患有慢性疾病，伴有頭暈、運(yùn)動(dòng)障礙等易發(fā)生跌倒[8]；加上子女因上班或其他原因，無法時(shí)刻陪伴，從而使老年患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，增加康復(fù)難度，因此，為提高老年患者住院安全性，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，在住院期間需要給予有效的預(yù)防護(hù)理措施。本研究提出的循證思維是以患者為中心的整體護(hù)理模式，醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理過程中提出問題，并尋找文獻(xiàn)支持，然后對(duì)患者實(shí)施最佳護(hù)理。 護(hù)理敏感指標(biāo)又稱德爾菲法護(hù)理敏感指標(biāo)，是一套能評(píng)估、控制、評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的科學(xué)工具，反映護(hù)理質(zhì)量的好壞，借助DVT作為敏感指標(biāo)，減少并發(fā)癥產(chǎn)生，進(jìn)而提高護(hù)理質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組SAS、SDS、VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.01），SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.01）；觀察組住院時(shí)間、醫(yī)療自費(fèi)費(fèi)用、DVT 及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01，P＜0.05），表明基于循證思維的護(hù)理敏感指標(biāo)在緩解患者焦慮、抑郁情緒，減輕疼痛等方面優(yōu)于單純預(yù)防護(hù)理，同時(shí)縮短住院時(shí)間，減輕家庭經(jīng)濟(jì)壓力，可能是由于循證思維是一種基于理論證據(jù)的護(hù)理模式，通過建立循證小組，提高臨床護(hù)理技能；提出問題并利用文獻(xiàn)作為護(hù)理依據(jù)支持，并確定導(dǎo)致DVT 并發(fā)癥發(fā)生的因素，具有科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、有效、重復(fù)性高等優(yōu)勢[9-10]；然后根據(jù)患者實(shí)際情況初次制訂以DVT、壓力性損傷、感染、跌倒為主的護(hù)理敏感指標(biāo)體系，通過建立以上指標(biāo)，了解指標(biāo)可能帶來的影響，并根據(jù)目標(biāo)給予循證護(hù)理的心理疏導(dǎo)、預(yù)防并發(fā)癥等針對(duì)性護(hù)理措施，如并發(fā)癥發(fā)生因素、治療方式及如何預(yù)防等健康教育，不僅能預(yù)防DVT 并發(fā)癥產(chǎn)生，在一定程度上還能縮短患者住院時(shí)間，對(duì)提高生活質(zhì)量具有顯著作用[11-12]；通過德爾斐法分析法，由專家提出整改建議，完善管理體系，對(duì)患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理[13]。