基于循證理論的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理模式對血液透析腎病患者的影響

黃慧敏，胡素媛，盧永燁

（廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 廣東廣州510800）

腎臟疾病是臨床內(nèi)科常見疾病，當(dāng)進(jìn)入腎衰竭階段尤其是尿毒癥期腎臟排毒、排水能力逐漸喪失，毒素蓄積于身體引起患者惡心、嘔吐，可對各個臟器造成嚴(yán)重?fù)p傷。 血液透析是急慢性腎衰竭患者腎臟替代治療方式之一，是將血液中毒素、代謝物及多余水分排出以維持其正常功能[1]。 隨著透析時間的延長和疾病帶來的影響，患者可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良、焦慮、抑郁、睡眠障礙等問題，從而使其生活質(zhì)量明顯下降[2]。 隨著醫(yī)療環(huán)境的改變，臨床護(hù)理要求也隨之提高，相關(guān)研究表明，有效的護(hù)理措施可改善腎病血液透析患者臨床癥狀[3]。 我國傳統(tǒng)中醫(yī)不僅在臨床各種疾病治療中具有明顯作用，在護(hù)理中也可發(fā)揮相應(yīng)作用[4]。 本研究給予血液透析腎病患者基于循證理論的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，以探討對其臨床癥狀及生活質(zhì)量的影響。 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月1 日～2020 年11月30 日在本院進(jìn)行血液透析的186 例腎病患者為研

究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均接受臨床規(guī)范性血液透析治療者；②臨床資料完整者；③可正常溝通交流者；④簽署研究知情同意書者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病患者；②重要臟器功能代謝障礙者；③有免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、感染性疾病、精神疾病及惡性腫瘤者；④依從性差者；⑤近期參與其他臨床試驗者；⑥拒絕參加本研究者。 經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。 按照隨機數(shù)字法將患者分為觀察組和對照組各93 例。 觀察組男57 例、女36 例，年齡（45.30±9.87）歲；體重（61.55±5.46）kg；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（22.79±0.81）；病程（6.86±2.05）年；受教育程度：小學(xué)14 例，初中、高中及中專47 例，大專及以上32 例。 對照組男55 例、女38 例，年齡（46.14±9.35）歲；體重（62.08±5.12）kg；BMI（22.63±0.89）；病程（6.92±1.87）年；受教育程度：小學(xué)20 例，初中、高中及中專43 例，大專及以上30例。 兩組性別、年齡、體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組給予病情觀察、藥物指導(dǎo)、生活指導(dǎo)、健康指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理。 觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予基于循證理論的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理模式，具體內(nèi)容如下。 ①成立循證護(hù)理中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理小組，并統(tǒng)一培訓(xùn)，使其理解并掌握循證護(hù)理、中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理臨床意義；小組根據(jù)腎病患者血液透析實際情況、既往病史及病情特點等通過查閱文獻(xiàn)和書本資料、小組討論制訂適合患者的護(hù)理計劃，根據(jù)護(hù)理計劃給予患者中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理。 ②心理護(hù)理：通過以情勝情、移情暗示情志護(hù)理方式向患者介紹腎病血液透析相關(guān)知識及生活質(zhì)量明顯改善案例，引導(dǎo)患者以正確、積極的態(tài)度面對透析，理性對待自身疾病，消除其恐懼感；同時增加與患者的溝通次數(shù)，注意觀察其情緒變化，可將其注意力轉(zhuǎn)移到患者感興趣的電視節(jié)目、音樂、電影等，減少患者對自身疾病的關(guān)注度。 ③睡眠障礙護(hù)理：給予患者中藥泡腳、耳穴壓豆護(hù)理，藥方組成為五味子、茯神、夜交藤各30 g，合歡花、石菖蒲、生龍骨各20 g，香附、黃連各10 g，甘草5 g，患者于每晚睡前浸泡雙腳，盆中加入40 ～50 ℃溫水3000 ml，待適應(yīng)水溫后添加水沒過腳踝，浸泡時間為20 ～30 min；耳穴壓豆穴位選取雙側(cè)耳心、脾、腎、交感、神門、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌穴位并進(jìn)行消毒，取5 mm×5 mm 膠布將王不留行籽置于中間位置并將膠布貼壓于穴位上，指導(dǎo)患者用手指適當(dāng)用力按壓穴位3 ～5 min，程度為感受到熱、麻、脹、痛為宜，4～6 次/d，每2 d 更換1 次。 ④飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者以低鹽、低磷、低膽固醇為飲食原則，選擇維生素豐富、優(yōu)質(zhì)低蛋白食物，忌辛辣、刺激性食物，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我監(jiān)控，保證營養(yǎng)攝入，控制干體重。 另外，根據(jù)患者實際病情可指導(dǎo)不同進(jìn)食：膀胱濕熱者可指導(dǎo)其進(jìn)食綠豆、赤小豆、玉米須水等，腎陰者可指導(dǎo)其進(jìn)食枸杞、銀耳、木瓜等，脾腎兩虛者可指導(dǎo)其進(jìn)食山藥粥，水腫者可指導(dǎo)其進(jìn)食冬瓜、薏苡仁。 ⑤健康指導(dǎo)：根據(jù)患實際情況指導(dǎo)其進(jìn)行合適體育鍛煉，如散步、打太極、練五禽戲等，增強身體素質(zhì)。 囑患者遵醫(yī)囑按時服藥和休息，養(yǎng)成良好生活作息習(xí)慣，保證充足睡眠，配合護(hù)理工作。

1.3 觀察指標(biāo) ①腎功能：檢測尿素氮、血清肌酐水平，收集患者24 h 尿液，利用甲醛強化間接法檢測尿素氮，利用苦味酸法對血清、尿肌酐檢測；采用羅氏全自動生化分析儀及配套試劑以生化法檢測24 h 尿蛋白量。 ②心理狀況：采用焦慮自評量表（SAS）[5]評估護(hù)理前后患者焦慮情況，量表共20 項，每項1 ～4 分共4 個等級，其評分＜50 分為正常，50 ～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮；根據(jù)抑郁自評量表（SDS）[6]評估患者護(hù)理前后抑郁情況，量表共20 項，每項1 ～4 分共4 個等級，其評分＜53 分為正常，53～62 分為輕度抑郁，63 ～72 分為中度抑郁，≥73 分為重度抑郁。 ③睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）[7]評估患者護(hù)理前后睡眠質(zhì)量，包括日間功能、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠質(zhì)量、催眠藥物、睡眠障礙7 個方面，總共24 個題目，其19 題為患者自評，5 題為他評（由護(hù)理人員），除條目19 和5 個他評外全部計分，評分采用Likert 4級評分法，0～4 分依次代表極小影響至極大影響，總分值為0～21 分，分值越高表示睡眠質(zhì)量越差。 ④生活質(zhì)量：采用腎病生活質(zhì)量評分表1.3 版（KDQOLSF1.3）[8]評估護(hù)理前后患者生活質(zhì)量。 包括腎臟疾病和生活質(zhì)量2 個方面評估，其中腎臟疾病包括認(rèn)知能力、腎病影響、腎病生活負(fù)擔(dān)、癥狀與不適、社交能力、社會支持、工作狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、透析醫(yī)護(hù)人員鼓勵、患者滿意度、性功能11 個維度，生活質(zhì)量包括軀體疼痛、身體機能、身體職能、情感職能、社會功能、精力、精神健康、總體健康8 個維度。 總分值為100 分，分值越高表示生活質(zhì)量越好。 ⑤滿意度：根據(jù)醫(yī)院自制護(hù)理滿意度調(diào)查表對患者進(jìn)行回訪，其內(nèi)容為護(hù)理態(tài)度、護(hù)理溝通、健康教育，滿分為100 分，評分越高表示滿意度越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。 計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。 檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后SAS、SDS 評分比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理前后SAS、SDS 評分比較（分，±s）

表1 兩組護(hù)理前后SAS、SDS 評分比較（分，±s）

組別 n SAS 評分SDS 評分護(hù)理前 護(hù)理后護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 93 65.39±5.20 40.73±3.12 66.82±5.45 39.40±3.16對照組 93 65.74±5.33 44.59±2.84 65.97±6.13 45.68±4.57 t 值 0.453 8.823 0.999 10.900 P 值 0.651 ＜0.001 0.319 ＜0.001

2.2 兩組患者滿意度比較評分 見表2。

表2 兩組患者滿意度評分比較（分，±s）

表2 兩組患者滿意度評分比較（分，±s）

組別 n 護(hù)理態(tài)度 護(hù)理溝通 健康教育觀察組 93 93.58±1.47 94.80±1.50 93.96±1.24對照組 93 92.41±1.53 92.37±1.78 92.35±1.41 t 值 5.318 10.067 8.269 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組護(hù)理前后腎功能比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理前后腎功能比較（±s）

表3 兩組護(hù)理前后腎功能比較（±s）

組別 n 24 h 尿蛋白（mg/24 h）尿素氮（mmol/L）血肌酐（μmol/L）護(hù)理前 護(hù)理后護(hù)理前 護(hù)理后護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 93 884.65±202.39 642.73±165.81 5.91±1.77 4.33±1.29 118.65±10.59 87.58±8.12對照組 93 883.59±203.07 720.92±186.27 5.87±1.69 5.26±1.42 117.24±11.65 95.30±9.57 t 值 0.036 3.024 0.158 4.675 0.864 5.932 P 值 0.972 0.003 0.875 ＜0.001 0.389 ＜0.001

2.4 兩組護(hù)理前后PSQI 評分比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理前后PSQI 評分比較（分，±s）

表4 兩組護(hù)理前后PSQI 評分比較（分，±s）

時間 日間功能 入睡時間 睡眠時間 睡眠效率 睡眠質(zhì)量 催眠藥物 睡眠障礙護(hù)理前觀察組（n=93） 2.35±0.65 2.10±0.60 1.65±0.48 1.84±0.55 2.16±0.58 1.77±0.39 1.85±0.53對照組（n=93） 2.38±0.68 2.11±0.62 1.63±0.44 1.82±0.51 2.14±0.63 1.79±0.46 1.83±0.52 t 值 0.308 0.112 0.296 0.257 0.225 0.320 0.260 P 值 0.759 0.911 0.767 0.797 0.822 0.750 0.795護(hù)理后觀察組（n=93） 1.30±0.38 1.36±0.40 1.15±0.32 1.24±0.37 1.41±0.36 1.16±0.34 1.26±0.33對照組（n=93） 1.56±0.45 1.54±0.43 1.38±0.41 1.48±0.41 1.57±0.45 1.49±0.44 1.53±0.42 t 值 4.257 2.956 4.265 4.191 2.677 5.723 4.875 P 值 ＜0.001 0.004 ＜0.001 ＜0.001 0.008 ＜0.001 ＜0.001

2.5 兩組護(hù)理前后KDQOL-SF 1.3 評分比較見表5。

表5 兩組護(hù)理前后KDQOL-SF 1.3 評分比較（分，±s）

表5 兩組護(hù)理前后KDQOL-SF 1.3 評分比較（分，±s）

項目 護(hù)理前觀察組（n=93） 對照組（n=93）t 值 P 值 護(hù)理后觀察組（n=93） 對照組（n=93）t 值 P 值軀體疼痛 58.37±5.69 59.10±4.78 0.947 0.345 80.14±5.92 73.96±6.11 7.005 ＜0.001身體機能 52.16±4.64 52.20±4.51 0.060 0.953 66.02±5.80 60.19±5.05 7.311 ＜0.001身體職能 52.05±4.56 51.93±5.10 0.169 0.866 65.21±7.01 60.25±6.23 5.100 ＜0.001情感職能 50.42±5.98 50.72±6.04 0.340 0.734 68.12±6.39 59.38±7.50 8.554 ＜0.001社會功能 45.33±6.21 45.78±5.98 0.503 0.615 70.08±7.15 62.40±7.43 7.183 ＜0.001精力 47.36±4.20 47.22±4.57 0.218 0.828 55.74±6.72 50.15±4.94 6.463 ＜0.001精神健康 46.23±5.18 46.30±4.86 0.095 0.924 67.48±5.24 61.81±4.88 7.636 ＜0.001總體健康 30.11±4.14 30.16±4.12 0.083 0.934 45.94±5.57 40.06±5.12 7.495 ＜0.001

3 討論

由于社會不斷發(fā)展及生活、飲食習(xí)慣逐漸變化，腎病發(fā)生率呈上升趨勢[9]。 有關(guān)研究表明，截止至2017 年全球慢性腎臟病患者已達(dá)6.975 億，而中國腎病患者人數(shù)達(dá)1.323 億[10]，說明腎病患病率較高，應(yīng)對腎臟健康加強關(guān)注。 腎病發(fā)生的原因可能與糖尿病、高血壓、高血脂、肥胖等因素有關(guān)，而我國近年來糖尿病、高血壓人群比例不斷上升，從而使腎病患病率增加。 血液透析雖可改善患者癥狀控制病情發(fā)展，但長時間治療使患者生理、心理均產(chǎn)生不同程度的損害，故應(yīng)給予患者對應(yīng)護(hù)理以改善患者生活質(zhì)量。

基于循證理論的護(hù)理是在循證醫(yī)學(xué)影響下而產(chǎn)生的護(hù)理理念，是指護(hù)理人員在制訂護(hù)理干預(yù)方案中將科研結(jié)論、患者病情與意愿臨床經(jīng)驗充分結(jié)合，以客觀的科學(xué)研究結(jié)果作為臨床實踐的決策依據(jù)為患者提供最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，同時有利于提升護(hù)理人員工作主動性、提升其自身成就感[11]。 本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組24 h 尿蛋白、尿素氮、血肌酐低于對照組（P＜0.01），提示對行血液透析腎病患者實施基于循證理論的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理模式，可改善其腎功能。有關(guān)報道顯示，血液透析患者其焦慮、抑郁發(fā)生率較高[12]，長期頻繁治療、日常和社會活動受到限制、機體失衡等，致使患者心理壓力增加，隨時間延長患者逐漸發(fā)生焦慮、抑郁、睡眠障礙等。 本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組SAS 評分、SDS 評分及PSQI 各方面評分均低于對照組（P＜0.01），提示對行血液透析腎病患者實施基于循證理論的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理模式，可改善其心理狀況、睡眠質(zhì)量，分析其原因在中醫(yī)情志護(hù)理干預(yù)下患者對血液透析、腎病相關(guān)知識了解加深，且在護(hù)理人員引導(dǎo)下將對自身疾病和治療注意力轉(zhuǎn)移到其他事物方面，焦慮、抑郁負(fù)性情緒得到緩解。本研究中針對患者睡眠障礙給予患者中藥泡腳、耳穴壓豆干預(yù)，其中泡腳藥方中五味子味酸、甘，性溫，主要功效為益氣生津、收斂固澀、補腎寧心，現(xiàn)代藥理學(xué)表明，五味子對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有鎮(zhèn)靜抑制作用，五味子中醇提取物、醇甲等可使中樞神經(jīng)活動減少從而改善睡眠狀況[13]；茯神味甘淡、性微溫，主要功效為寧心安神、利水，常用于失眠患者；夜交藤味甘微苦、性平，具有補中益氣、養(yǎng)心安神、祛風(fēng)通絡(luò)之效，常用于改善睡眠；合歡花味甘性平，具有舒郁理氣、安神活絡(luò)之效，常用于治療心神不安、憂郁失眠；石菖蒲味辛、性微溫，具有寧神益智、化濕開胃、祛痰開竅之效，現(xiàn)代藥理學(xué)表明，其煎劑或揮發(fā)油可減少神經(jīng)活動，且揮發(fā)油中細(xì)辛醚為有效鎮(zhèn)靜成分[14]；生龍骨味甘澀、性平，主要功效為鎮(zhèn)靜安神、平肝潛陽；香附味辛、微甘苦，性平，主要功效為理氣調(diào)中、疏肝解郁；黃連味苦性寒，可用于心煩不寐治療；甘草味甘性平，主要功效為益氣補中、清熱解毒、調(diào)和藥性。 耳穴壓豆所選穴位心、脾、腎、交感、神門、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌等耳穴，其中心、脾、腎對應(yīng)器官心、脾、腎，按壓穴位可養(yǎng)心安神、調(diào)和脾胃、交通心腎；交感穴滋陰潛陽，按壓此穴可使神經(jīng)紊亂得到改善，進(jìn)而促進(jìn)睡眠改善；神門穴可鎮(zhèn)靜安神，按壓此穴時可加快基底動脈、左右椎動脈血流速度，從而改善大腦血供，使頭昏、頭痛等癥狀減輕，從而改善睡眠狀況；按壓皮質(zhì)下穴時可安神止痛，調(diào)節(jié)大腦皮層興奮、抑制促進(jìn)平衡；內(nèi)分泌穴可利水消腫，改善內(nèi)分泌功能。 中藥泡腳、耳穴壓豆聯(lián)合干預(yù)可促進(jìn)臟腑功能調(diào)節(jié)，加強養(yǎng)心寧神之效，改善睡眠障礙，與余麗萍等[15]結(jié)論一致。 本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組KDQOL-SF1.3 中軀體疼痛、身體機能、身體職能、情感職能、社會功能、精力、精神健康、總體健康得分高于對照組（P＜0.01），提示對行血液透析腎病患者實施基于循證理論的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理模式，可促進(jìn)其生活質(zhì)量提高。 分析原因可能是在基于循證理論的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理模式下通過對患者心理、睡眠障礙、飲食、健康指導(dǎo)等方面進(jìn)行具體干預(yù)，患者軀體疼痛、身體機能、身體職能、情感職能、社會功能等方面改善，從而使生活質(zhì)量得到提升。 本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理態(tài)度、護(hù)理溝通、健康教育滿意度得分高于對照組（P＜0.01），提示對行血液透析腎病患者實施基于循證理論的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理模式，可提升護(hù)理滿意度，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系。

綜上所述，基于循證理論的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理模式應(yīng)用于血液透析腎病患者中，可有效改善其腎功能及相關(guān)臨床癥狀，促進(jìn)生活質(zhì)量提高，可在臨床推廣。