PDCA 循環(huán)理論在降低老年糖尿病患者低血糖發(fā)生率中的應(yīng)用

葛秀榮，魏文婧，潘翠真，邊艷新，邱 曉

（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 山東濟(jì)南250021）

低血糖是糖尿病治療過程中最常見的并發(fā)癥之一。 低血糖對(duì)老年人危害極大，老年人多伴有動(dòng)脈硬化、心腦血管病變，一旦發(fā)生低血糖可誘發(fā)心肌缺血加重、心肌梗死、腦梗死等疾病，低血糖反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致腦功能發(fā)生異常，腦細(xì)胞將受到不可逆的損害，嚴(yán)重者可以危及生命或造成死亡[1-3]。 與年輕糖尿病患者相比較，老年糖尿病患者多具有病程長(zhǎng)、合并癥多、身體器官功能減退、感覺功能減退等特點(diǎn)，導(dǎo)致其發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)升高[4]。 在糖尿病綜合治療中，低血糖的防治是治療的關(guān)鍵。 為降低老年糖尿病住院患者低血糖的發(fā)生率，減少患者因低血糖帶來的不良后果，提高治療的有效性，2020 年1 月1 日～12 月30日，我們將PDCA 循環(huán)理論應(yīng)用于96 例老年糖尿病患者護(hù)理中，取得滿意效果。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年1 月10 日～12 月30 日收治的老年糖尿病患者99 例為對(duì)照組，2020 年1 月1 日～12 月30 日收治的老年糖尿病患者96 例為觀察組。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者診斷均符合WHO1999 率制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者均自愿參加調(diào)查，有正常的溝通能力，配合治療；③患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重肝腎功能不全者；②阿爾茨海默病、認(rèn)知障礙等無法配合治療者。 對(duì)照組男59 例（59.6%）、女40 例（40.4%），年齡60 ～93（74.0±9.2）歲；受教育程度：初中及以下53 例（53.5%），高中及大專26 例（26.3%），本科及以上20 例（20.2%）；病程（13.41±7.13）年；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（24.47±2.56）；吸煙28 例（28.3%），飲酒32 例（32.3%）；用藥情況：用藥種類≥5 種88 例（88.9%），應(yīng)用胰島素治療62 例（62.6%）；睡眠情況：睡眠障礙33 例（33.3%），睡眠正常66 例（66.7%）；居住情況：獨(dú)居6 例（6.1%），有人陪伴93 例（93.9%）；合并癥：高血壓33 例（33.3%），冠心病22 例（22.2%），腦血管病36 例（36.3%）。 觀察組男60 例（62.5%）、女36 例（37.5%），年齡60～94（74.0±9.8） 歲；受教育程度：初中及以下50 例（52.1%），高中及大專27 例（28.1%），本科及以上19例（19.8%）；病程（12.77±7.10） 年；BMI（24.82±2.30）；吸煙26 例（27.1%），飲酒30 例（31.2%）；用藥情況：用藥種類≥5 種88 例（91.6%），應(yīng)用胰島素治療59 例（61. 4%）； 睡 眠 情 況： 睡 眠 障 礙31 例（32.3%），睡眠正常65 例（67.7%）；居住情況：獨(dú)居5例（5.2%），有人陪伴91 例（94.8%）；合并癥：高血壓31 例（32.3%），冠心病23 例（23.9%），腦血管病33例（34.3%）。 兩組性別、年齡、受教育程度及BMI 等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施PDCA 循環(huán)理論，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 計(jì)劃階段（P） 2020 年1 月1 日我科成立以糖尿病專科護(hù)士為主導(dǎo)的護(hù)理質(zhì)量控制小組，將“降低老年糖尿病患者低血糖發(fā)生率”作為本年度科室質(zhì)量改善項(xiàng)目，對(duì)2019 年23 例老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的原因進(jìn)行評(píng)估調(diào)查，并通過根因分析，得出以下主要原因，詳見表1；根據(jù)發(fā)生低血糖的主要原因，分析解決問題的方法，以降低老年糖尿病患者發(fā)生率為主要目標(biāo)，制訂相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，并作出具體解決措施。

表1 23 例老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的原因

1.2.2 執(zhí)行階段（D） ①加強(qiáng)教育：患者入院后，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者實(shí)施低血糖風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及自我管理評(píng)估。根據(jù)知識(shí)掌握情況，采用多種方式告知患者及家屬疾病的相關(guān)知識(shí)和低血糖知識(shí)及危害，病房?jī)?nèi)懸掛疾病知識(shí)宣傳欄，定期舉辦糖尿病知識(shí)講座，發(fā)放宣傳冊(cè)，將糖尿病相關(guān)知識(shí)、低血糖預(yù)防知識(shí)上傳入床邊微電腦，護(hù)士指導(dǎo)患者及家屬隨時(shí)瀏覽學(xué)習(xí)，讓患者及家屬了解低血糖的癥狀、預(yù)防及治療方法，并懂得如何處理突發(fā)狀況，患者出現(xiàn)低血糖時(shí)可得到及時(shí)救助和自救。 ②飲食指導(dǎo)：飲食不規(guī)律是低血糖發(fā)生的主要誘因，老年糖尿病飲食教育尤為重要。根據(jù)老年糖尿病患者具體情況制訂健康食譜，合理選擇飲食種類和搭配方法，指導(dǎo)患者合理飲食、規(guī)律進(jìn)食，在低糖、低脂的基礎(chǔ)上適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)和纖維素，保持營(yíng)養(yǎng)均衡及大便通暢；告知患者每天進(jìn)食量相對(duì)固定，當(dāng)因特殊情況進(jìn)食減少時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。 ③用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者按醫(yī)囑用藥，告知患者及家屬降糖藥物的使用劑量、使用時(shí)間、服用方法及注意事項(xiàng)等。 不可隨意地增減降糖藥物的用量；在注射胰島素時(shí)，須確認(rèn)食物已到胃才可注射；注射餐前胰島素和發(fā)放口服降糖藥時(shí)，必須確認(rèn)患者進(jìn)餐量，發(fā)現(xiàn)患者進(jìn)餐量減少，及時(shí)通知醫(yī)生處理。 ④運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者的身體素質(zhì)和病情，制訂適宜的活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)患者安全運(yùn)動(dòng)、規(guī)律運(yùn)動(dòng)，避免空腹運(yùn)動(dòng)、過量運(yùn)動(dòng)，不可長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶含糖食物等。 ⑤加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患者血糖情況，老年糖尿病患者血糖控制不應(yīng)過低，當(dāng)血糖控制在理想范圍時(shí)，應(yīng)通知醫(yī)生調(diào)整給藥方案；責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估、記錄患者的進(jìn)食、用藥情況及血糖變化，告知患者及家屬夜間和睡前是老年糖尿病患者低血糖的高發(fā)時(shí)段，如血糖低于5 mmol/L 時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)食，為預(yù)防夜間低血糖的發(fā)生，睡前應(yīng)少量加餐。⑥心理疏導(dǎo)：對(duì)存在抑郁、恐懼心理的患者，護(hù)理人員積極主動(dòng)地與患者溝通交流并給予心理疏導(dǎo)，消除其緊張情緒，使患者保持心情愉悅，積極配合治療。 ⑦健康教育：邀請(qǐng)患者及家屬參與糖尿病管理，通過多種形式的健康教育，提高患者和家屬的低血糖知識(shí)掌握水平及治療依從性，共同參與患者的血糖管理，預(yù)防低血糖發(fā)生。

1.2.3 檢查階段（C） 科室制訂低血糖查檢表，責(zé)任護(hù)士每日記錄老年糖尿病患者低血糖發(fā)生人數(shù)、時(shí)間、癥狀、發(fā)生原因，質(zhì)量控制小組成員定期進(jìn)行總結(jié)分析，對(duì)不足之處提出整改措施并組織實(shí)施。 護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行全面評(píng)估，并檢查整改措施實(shí)施情況。

1.2.4 處理階段（A） 質(zhì)量控制小組根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定期召開全科會(huì)議，對(duì)存在的問題進(jìn)行總結(jié)分析，將行之有效的方法列為今后的工作規(guī)范，將未能解決的問題列入下一輪PDCA 循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo) ①低血糖發(fā)生率：根據(jù)美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)、加拿大糖尿病學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血糖水平≤3.9 mmol/L 即可診斷低血糖[5]，低血糖發(fā)生率為單位時(shí)間內(nèi)老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的例數(shù)占同一單位時(shí)間內(nèi)老年糖尿病患者總例數(shù)的百分比。 ②自我管理能力：采用糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）[6]，比較兩組干預(yù)前后自我管理能力，該量表反映過去1 周內(nèi)糖尿病患者自我護(hù)理活動(dòng)，包括飲食控制（4 個(gè)條目）、規(guī)律運(yùn)動(dòng)（2 個(gè)條目）、血糖監(jiān)測(cè)（2 個(gè)條目）、足部管理（2 個(gè)條目）、服藥依從性（1 個(gè)條目）共5 個(gè)維度、11 個(gè)條目，每個(gè)條目按0 ～7 級(jí)計(jì)分，總分為77分，得分越高說明自我管理能力越好。 ③低血糖知識(shí)掌握情況：參考《中國(guó)糖尿病患者低血糖管理的專家共識(shí)》[7]，在查閱大量文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，針對(duì)患者低血糖管理的常見問題自行設(shè)計(jì)問卷，評(píng)估患者低血糖相關(guān)知識(shí)水平。 問卷內(nèi)容包括低血糖原因（5 個(gè)條目）、癥狀（5 個(gè)條目）、危害（5 個(gè)條目）、處理措施（5個(gè)條目）、預(yù)防措施（5 個(gè)條目）共5 個(gè)維度、25 個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)2 分，共50 分，分?jǐn)?shù)越高表明患者低血糖知識(shí)掌握越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 計(jì)數(shù)資料以例和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組低血糖發(fā)生率比較 對(duì)照組發(fā)生低血糖23例，發(fā)生率為23.9%；觀察組發(fā)生低血糖7 例，發(fā)生率為7.3%。 兩組低血糖發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.51，P=0.002）。

2.2 兩組干預(yù)前后SDSCA 評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SDSCA 評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組干預(yù)前后SDSCA 評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值觀察組 96 29.25±3.67 60.17±5.28 47.11 ＜0.01對(duì)照組 99 29.34±3.67 48.38±2.65 41.90 ＜0.01 t 值 0.18 19.79 P 值 0.86 ＜0.01

2.3 兩組干預(yù)前后低血糖知識(shí)掌握情況比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后低血糖知識(shí)掌握情況比較（分，±s）

表3 兩組干預(yù)前后低血糖知識(shí)掌握情況比較（分，±s）

組別 n 低血糖原因低血糖癥狀低血糖危害處理措施預(yù)防措施總分干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 96 4.22±1.32 9.15±0.99 4.77±1.40 9.24±1.27 3.41±1.36 8.85±0.99 3.42±1.42 8.94±1.04 3.73±1.35 9.08±1.00 19.56±3.45 44.97±2.72對(duì)照組 99 4.30±1.32 6.91±1.25 5.15±1.13 7.35±1.02 3.29±1.35 5.84±1.41 3.56±1.42 5.94±1.35 3.41±1.25 7.05±1.19 19.72±2.30 33.09±3.29 t 值 0.39 13.77 2.02 11.43 0.64 17.14 0.68 17.28 1.69 12.89 0.34 27.45 P 值 0.70 ＜0.01 0.04 ＜0.01 0.52 ＜0.01 0.49 ＜0.01 0.09 ＜0.01 0.74 ＜0.01

3 討論

老年糖尿病患者多伴有重要臟器功能減退、多種疾病共存、用藥復(fù)雜、治療依從性差，易發(fā)生低血糖[8]。 老年糖尿病患者低血糖癥狀不典型，可在無任何征兆的情況下直接進(jìn)入昏迷狀態(tài)，導(dǎo)致嚴(yán)重腦損傷甚至死亡，由此可見低血糖的預(yù)防及發(fā)生后及時(shí)有效的處理至關(guān)重要[9]。 PDCA 循環(huán)質(zhì)量管理方法在醫(yī)院各個(gè)管理領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，通過計(jì)劃、實(shí)施、檢查及處理4 個(gè)階段，不斷改進(jìn)護(hù)理工作中的不足，完善管理制度及工作流程，使護(hù)理管理工作形成良性循環(huán)，從而提高護(hù)理質(zhì)量，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.01）。 運(yùn)用PDCA 循環(huán)工作模式，對(duì)我科老年糖尿病患者低血糖發(fā)生原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)進(jìn)餐量減少或進(jìn)餐延長(zhǎng)、降糖藥及胰島素用量調(diào)整不及時(shí)、運(yùn)動(dòng)量增加、知識(shí)缺乏為老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的主要原因，我們針對(duì)原因制訂了具體的護(hù)理計(jì)劃，針對(duì)低血糖危險(xiǎn)因素制訂相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施并組織實(shí)施，實(shí)施過程中我們針對(duì)性地為患者進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥指導(dǎo)，加強(qiáng)患者的血糖監(jiān)測(cè)，尤其重視夜間低血糖的預(yù)防，護(hù)理質(zhì)量控制小組對(duì)護(hù)理實(shí)施情況進(jìn)行定期檢查與分析，查找護(hù)理過程中存在的不足并及時(shí)補(bǔ)充完善，實(shí)施優(yōu)化的護(hù)理措施，將未解決的問題列入下一個(gè)循環(huán)，從而使護(hù)理效果達(dá)到最佳狀態(tài)。 通過加強(qiáng)老年糖尿病患者的教育及監(jiān)管，并強(qiáng)化其進(jìn)行自我監(jiān)督，增強(qiáng)了患者的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及低血糖的應(yīng)急處理能力，有效降低了老年糖尿病患者低血糖發(fā)生率。

健康教育貫穿治療過程的始終。 有研究認(rèn)為，健康教育能提高患者疾病認(rèn)知能力，使其養(yǎng)成自我健康管理行為[11]。 老年患者記憶力差，受教育程度影響，理解力差，加上聽力、視力的減弱，知識(shí)接受能力差，糾正不良生活習(xí)慣難度大，常規(guī)護(hù)理起效慢，不能有效幫助患者提高自我管理能力。 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組SDSCA 評(píng)分、低血糖知識(shí)掌握情況評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.01）。 因?yàn)镻DCA 循環(huán)護(hù)理注重患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及自我管理評(píng)估，根據(jù)知識(shí)掌握情況，制訂有效的健康教育措施，如利用床邊微電腦視頻、講座、現(xiàn)場(chǎng)示范等方式，告知患者及家屬糖尿病相關(guān)知識(shí)、早期識(shí)別低血糖及低血糖預(yù)防知識(shí)，鼓勵(lì)患者及家屬參與糖尿病管理，同時(shí)結(jié)合心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心及掌握知識(shí)的積極性。 實(shí)施過程中，護(hù)理質(zhì)量控制小組定期評(píng)估健康教育效果，強(qiáng)化患者教育的薄弱環(huán)節(jié)，針對(duì)未知曉的內(nèi)容反復(fù)教育，提高患者的治療依從性，增強(qiáng)其自我管理能力，提高患者低血糖知識(shí)掌握水平。

有研究認(rèn)為，PDCA 循環(huán)理論更適用于糖尿病患者的護(hù)理管理，可有效促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量的提升[12]。本研究中PDCA 循環(huán)護(hù)理始終以患者為中心，通過評(píng)估患者的低血糖改善情況及護(hù)理效果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷改進(jìn)護(hù)理措施，對(duì)提高患者的自我管理能力具有重要影響[13]。 實(shí)施過程中及時(shí)評(píng)估護(hù)理各過程及各階段中的細(xì)節(jié)及不足，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并不斷改正，通過質(zhì)量循環(huán)控制持續(xù)改進(jìn)，提升了護(hù)理質(zhì)量。 通過PDCA 循環(huán)的實(shí)施，我們制訂了相關(guān)內(nèi)容查檢表，改進(jìn)了預(yù)防低血糖工作流程，完善了健康教育內(nèi)容及流程，注重早期評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)因素，早期干預(yù)，護(hù)士站設(shè)有糖果驛站，當(dāng)患者發(fā)生低血糖時(shí)，護(hù)士站可立即為患者提供15 g 糖果，積極應(yīng)對(duì)低血糖。 在指導(dǎo)、管理患者的過程中，護(hù)理人員也養(yǎng)成了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和良好的工作習(xí)慣，提高了護(hù)理人員對(duì)疾病發(fā)生的預(yù)見性和工作的主動(dòng)性，體現(xiàn)了護(hù)士?jī)r(jià)值，促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的提升[14]。

綜上所述，對(duì)老年糖尿病患者給予PDCA 循環(huán)護(hù)理模式，能提高患者自我管理能力、糖尿病知識(shí)掌握水平，增強(qiáng)患者遵醫(yī)行為，改善老年糖尿病患者生活質(zhì)量，有效降低低血糖發(fā)生率，提升護(hù)理質(zhì)量。