認(rèn)知圖式健康宣教聯(lián)合縮肛運(yùn)動(dòng)對(duì)子宮內(nèi)膜癌手術(shù)患者膀胱功能的影響

顧華英，顧佳麗，包愛妹，趙威，林衛(wèi)，楊慶歡

上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 201505

子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma，EC)是常見的生殖道惡性腫瘤，多發(fā)于絕經(jīng)后婦女，近年發(fā)病呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，主要分為雌性激素依賴型和非依賴型兩種[1-3]。子宮切除術(shù)是治療EC的主要方式，術(shù)中麻醉、損傷膀胱神經(jīng)、術(shù)后留置導(dǎo)尿管等操作都有可能誘發(fā)膀胱功能障礙，給患者帶來心理壓力，導(dǎo)致其出現(xiàn)不良情緒，影響術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量[4-6]。目前，EC患者的手術(shù)護(hù)理包括術(shù)前宣教、術(shù)后隨訪等[7]。本研究將認(rèn)知圖式健康宣教聯(lián)合縮肛運(yùn)動(dòng)應(yīng)用到EC術(shù)患者的手術(shù)護(hù)理中，并與常規(guī)護(hù)理干預(yù)進(jìn)行對(duì)比，比較兩種干預(yù)方式對(duì)患者膀胱功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月至2018 年6 月于上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院婦產(chǎn)科行EC術(shù)且采用常規(guī)護(hù)理的48 例患者作為對(duì)照組，2018 年7 月至2019 年12月于上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院行EC術(shù)且采取認(rèn)知圖式健康宣教聯(lián)合縮肛運(yùn)動(dòng)護(hù)理的48 例患者作為觀察組。入組患者均為女性，均行腹腔鏡下子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，施術(shù)者均為我科兩名主刀醫(yī)師。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)組織病理學(xué)確診為EC患者；(2)自愿接受手術(shù)治療，且手術(shù)成功；(3)無認(rèn)知障礙、智力障礙、溝通障礙、凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期應(yīng)用過抗凝藥物；(2)存在凝血功能障礙；(3)術(shù)前存在感染或具有廣泛黏連；(4)體質(zhì)虛弱或合并心、肝、腎功能不全；(5)合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其他惡性腫瘤。觀察組患者年齡38～71 歲，平均(54.16±6.30)歲；平均身體質(zhì)量指數(shù)(BMI) (23.45±1.29) kg/m2；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)[8]：Ⅰ級(jí)36例；Ⅱ級(jí)12例；腫瘤分期(TNM分期)：Ⅱ期29例，Ⅲ期19例；腫瘤分型：鱗癌36例，腺癌12例；腹部手術(shù)史4例。對(duì)照組患者年齡36～68歲，平均(53.95±5.14)歲；平均BMI (23.37±2.31) kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)33例；Ⅱ級(jí)15例；TNM分期：Ⅱ期27例，Ⅲ期21例；腫瘤分型：鱗癌34例，腺癌14例，腹部手術(shù)史6例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者均采用常規(guī)手術(shù)護(hù)理。(1)術(shù)前宣教：患者入院后進(jìn)行常規(guī)宣教，介紹疾病、手術(shù)相關(guān)知識(shí)，解答患者提出的疑問。(2)術(shù)中保溫：接送患者途中、手術(shù)室內(nèi)要注意為患者鋪蓋棉被保暖；醫(yī)護(hù)人員細(xì)心講解手術(shù)注意事項(xiàng)，消除患者的不良情緒。(3)術(shù)后護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員在交流的過程中應(yīng)積極鼓勵(lì)患者，對(duì)患者的主訴進(jìn)行耐心傾聽，細(xì)心講解；幫助患者調(diào)整體位，及時(shí)更換被褥以及貼身衣物；觀察手術(shù)傷口的愈合情況，每次清潔傷口，預(yù)防傷口發(fā)炎或感染。(4)隨訪：出院后1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，指導(dǎo)患者養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。

1.2.2 觀察組 該組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用認(rèn)知圖式健康宣教聯(lián)合縮肛運(yùn)動(dòng)護(hù)理。(1)成立EC根治手術(shù)護(hù)理小組：以婦科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)、兩名以上婦科主治醫(yī)師為輔導(dǎo)員、其余婦科護(hù)士為組員的健康教育小組；將觀察組患者根據(jù)入院時(shí)間的不同，建立微信群組，以健康小組組長(zhǎng)作為群主，小組成員為群管理員。(2)認(rèn)知圖式健康宣教：患者入院后進(jìn)行信息采集，根據(jù)受教育程度不同，選擇不同種類的認(rèn)知圖進(jìn)行健康宣教，①對(duì)于初中文化水平及以下的患者，給予子宮、膀胱的簡(jiǎn)單彩圖，必要時(shí)輔以模型，為患者從多方位講解EC的發(fā)生部位、根治術(shù)的具體過程，詳細(xì)講述為何切除子宮會(huì)影響膀胱功能，以及術(shù)后恢復(fù)的注意事項(xiàng)；②對(duì)于高中文化及以上水平的患者，給予子宮及膀胱部位的示意圖，詳細(xì)講述術(shù)后恢復(fù)的注意事項(xiàng)。③縮肛運(yùn)動(dòng)：術(shù)后鼓勵(lì)患者增大飲水量，保證3 000 mL/d，合理實(shí)性間歇性導(dǎo)尿，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行縮肛運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，5～15次/d，在護(hù)理人員幫助下干預(yù)2～5 d，出院后在家自行鍛煉，15 min/次，2 次/d，持續(xù)12 周。④細(xì)致解答：每日19:00～21:00 定期群內(nèi)答疑、交流，兩名健康小組成員在群內(nèi)進(jìn)行答疑，耐心聽取患者的疑惑并進(jìn)行細(xì)致的解答，對(duì)于術(shù)后縮肛運(yùn)動(dòng)、康復(fù)訓(xùn)練中存在的不足，及時(shí)反映給管理人員進(jìn)行改進(jìn)；每周1 次，在微信群內(nèi)推送“膀胱功能居家鍛煉”相關(guān)視頻。⑤術(shù)后隨訪：利用微信視頻或門診進(jìn)行為期3 個(gè)月的隨訪，詢問患者傷口愈合、心理狀態(tài)、生活情況。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組患者術(shù)后自主排尿、下床活動(dòng)及住院時(shí)間。(2)疾病健康知識(shí)掌握情況：出院前，采用我科室自制調(diào)查表對(duì)EC術(shù)患者進(jìn)行疾病保健知識(shí)掌握情況調(diào)查，包括EC病因、治療、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)后注意事項(xiàng)，4 個(gè)部分均為100分，得分越高表示掌握越高。(3)護(hù)理后遵醫(yī)行為：護(hù)理后3個(gè)月內(nèi)，通過電話、門診的形式記錄兩組飲食控制、服藥、定期復(fù)查、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)4 個(gè)方面評(píng)估患者遵醫(yī)行為，共記錄5 次隨訪結(jié)果，將遵從醫(yī)囑的患者計(jì)5分，不遵從者計(jì)0分，每個(gè)維度滿分25分，評(píng)分≥20分記為遵從性良好，記錄遵從性良好的人數(shù)。(4)術(shù)后膀胱功能：術(shù)后14 d，利用功能恢復(fù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組膀胱功能進(jìn)行評(píng)級(jí)[9]，0級(jí)：拔除導(dǎo)尿管后即可自主排尿，尿液殘存＜50 mL；Ⅰ級(jí)：拔除導(dǎo)尿管后尿液殘存量為50～100 mL；Ⅱ級(jí)：拔除導(dǎo)尿管后尿液殘存量＞100 mL，認(rèn)為膀胱功能未恢復(fù)，繼續(xù)留置導(dǎo)尿管。(5)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)，統(tǒng)計(jì)兩組患者出現(xiàn)腸梗阻、尿潴留、性生活障礙、淋巴囊腫的人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較 術(shù)后，觀察組患者的自主排尿時(shí)間快于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者的首次下床和住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者的疾病健康知識(shí)掌握情況比較 術(shù)后，觀察組患者對(duì)EC 病因、手術(shù)治療、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后注意事項(xiàng)的健康知識(shí)掌握情況顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

表1 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)48 48自主排尿時(shí)間(d)7.66±1.52 8.34±1.37 2.302 0.024首次下床時(shí)間(h)28.31±4.23 29.37±3.08 1.404 0.164住院時(shí)間(d)9.74±2.63 10.42±2.13 1.392 0.167

2.3 兩組患者護(hù)理前后的遵醫(yī)行為比較 護(hù)理后，觀察組患者在服藥、飲食控制、定期復(fù)查、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)4 個(gè)方面的遵醫(yī)率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者的疾病健康知識(shí)掌握情況比較(，分)

表2 兩組患者的疾病健康知識(shí)掌握情況比較(，分)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)48 48 EC病因84.31±5.33 81.67±5.02 2.484 0.014 EC手術(shù)治療90.69±5.43 87.29±5.25 3.119 0.002 EC的術(shù)后并發(fā)癥92.71±4.13 90.08±4.37 3.069 0.003術(shù)后注意事項(xiàng)91.88±3.68 89.33±4.11 3.202 0.002

表3 兩組患者護(hù)理前后的遵醫(yī)行為比較[例(%)]

2.4 兩組患者術(shù)后膀胱功能比較 術(shù)后14 d，觀察組患者的膀胱功能正常率為89.58%，明顯高于對(duì)照組72.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.376，P=0.036＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后膀胱功能比較(例)

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者出現(xiàn)腸梗阻、性生活障礙等術(shù)后并發(fā)癥率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.019，P=0.045＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

EC是發(fā)生在子宮內(nèi)膜上的一組上皮性惡性腫瘤，發(fā)病率占生殖道惡性腫瘤的20%～30%，近年來發(fā)生率有上升趨勢(shì)[10]。由于腫瘤發(fā)生的異質(zhì)性，治療方式的選擇由患者生育需求、腫瘤部位、大小、分期、醫(yī)療條件等共同決定，采取手術(shù)治療的患者，若圍術(shù)期護(hù)理不得當(dāng)，容易出現(xiàn)膀胱功能障礙等并發(fā)癥，加重患者身體負(fù)擔(dān)[11-12]。而由于EC術(shù)涉及隱私部位，部分患者會(huì)有一定的抵抗情緒，加上人們的生活水平的提高，常規(guī)的手術(shù)護(hù)理已經(jīng)不能滿足患者的需求。因此，提高EC 手術(shù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、保證手術(shù)效果對(duì)患者而言具有積極意義。

手術(shù)過程就是醫(yī)療人員和患者本人通力合作、共同完成的一個(gè)過程。當(dāng)患者能對(duì)疾病有一定的深入了解，將會(huì)增強(qiáng)面對(duì)疾病的信心，大大提高手術(shù)成功率，這就使得健康宣教就顯得尤為重要。本研究中，通過在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行不同類型的認(rèn)知圖式健康宣教，得出觀察組患者在EC 病因、手術(shù)治療、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后注意事項(xiàng)4 個(gè)方面的知識(shí)掌握程度更高。膀胱的排尿功能靠膀胱逼尿肌和尿道括約肌的協(xié)同作用來完成[13]。縮肛運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)盆底肌的作用，提高尿道括約肌的功能，可促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。而觀察組患者自主排尿時(shí)間低于對(duì)照組，術(shù)后14 d觀察組膀胱功能正常率高于對(duì)照組，上述結(jié)果說明認(rèn)知圖式健康宣教聯(lián)合縮肛運(yùn)動(dòng)可以加快患者術(shù)后膀胱功能恢復(fù)，這與王海清等[14]的研究結(jié)論相一致。究其緣由是因?yàn)榛颊咴卺t(yī)院可在護(hù)理人員的協(xié)助下進(jìn)行縮肛運(yùn)動(dòng)，糾正錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)方式。此外，院外通過12 周的堅(jiān)持訓(xùn)練，幫助盆底肌肉和膀胱功能恢復(fù)，減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生。但是，兩組患者的住院時(shí)間、首次下床時(shí)間并無顯著區(qū)別，這可能與研究中納入的患者多數(shù)進(jìn)行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后不需要長(zhǎng)時(shí)間的臥床休養(yǎng)有關(guān)。

根據(jù)患者受教育程度不同，進(jìn)行可接受的講解使患者加深對(duì)疾病相關(guān)及術(shù)后保健知識(shí)的了解，可使患者在一定程度上更愿意與醫(yī)療人員配合，提高治療依從性。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者服藥、飲食控制、定期復(fù)查、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)4個(gè)方面的遵醫(yī)率均優(yōu)于對(duì)照組，說明認(rèn)知圖式健康宣教聯(lián)合縮肛運(yùn)動(dòng)可以提高EC患者的治療依從性?？紤]原因：(1)認(rèn)知圖式健康宣教在提升患者對(duì)疾病的了解程度，患者對(duì)術(shù)后復(fù)查和出院醫(yī)囑更加重視；(2)定期開展群內(nèi)交流、答疑，鼓勵(lì)患者之間進(jìn)行交流；(3)同時(shí)，護(hù)理人員通過微信電話等方式進(jìn)行隨訪，起到一定的監(jiān)督作用，有助于患者遵照醫(yī)囑養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，與陳進(jìn)蓮等[15]的研究結(jié)論一致。

前期研究指出，部分患者由于疾病保健知識(shí)的缺乏，并不注重術(shù)后復(fù)查，也不進(jìn)行膀胱功能恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，將對(duì)其恢復(fù)速度產(chǎn)生負(fù)面影響[16]。本研究中，觀察組患者出現(xiàn)腸梗阻、尿潴留等術(shù)后并發(fā)癥率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組，推測(cè)是因?yàn)檎J(rèn)知圖式健康宣教聯(lián)合縮肛運(yùn)動(dòng)護(hù)理中加強(qiáng)健康教育，提高了患者居家護(hù)理意識(shí)，加上隨訪過程中對(duì)患者傷口的觀察、答疑、生活指導(dǎo)，從而減少術(shù)后淋巴囊腫、性生活障礙的發(fā)生。更為重要的是，規(guī)律性、科學(xué)性的膀胱功能訓(xùn)練，可大幅度減少尿潴留、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上所述，認(rèn)知圖式健康宣教聯(lián)合縮肛運(yùn)動(dòng)有利于提高EC 術(shù)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，加速其術(shù)后膀胱功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究選例較少，隨訪時(shí)間較短，有待日后延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，并擴(kuò)大樣本容量，考察認(rèn)知圖式健康宣教聯(lián)合縮肛運(yùn)動(dòng)對(duì)EC 患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。