經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)治療腰椎疾病的研究進(jìn)展

陳儉 綜述 李野，謝克恭 審校

1.右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西 百色 533000；

2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨外科，廣西 百色 533000

腰椎疾病是中老年人群中最常被診斷的脊柱疾病，它主要由于腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)或滑脫等引起腰痛、下肢放射痛、活動(dòng)受限和神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響著中老年人的生活質(zhì)量[1]，其中以腰椎間盤(pán)突出癥較為常見(jiàn)，同時(shí)由于腰椎間盤(pán)退行性變導(dǎo)致的腰椎間盤(pán)突出癥是引起腰腿痛最為常見(jiàn)的病因[2]。對(duì)于腰椎疾病的外科治療一直以來(lái)都是脊柱外科醫(yī)生探討的前沿?zé)狳c(diǎn)，其中椎間盤(pán)手術(shù)方式包括開(kāi)放式椎間盤(pán)切除術(shù)、小切口盤(pán)切除術(shù)、顯微內(nèi)鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)和經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎間盤(pán)切除術(shù)[3]。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)具有創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢且易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)[4-5]。脊柱微創(chuàng)外科理論體系的發(fā)展與顯微鏡、內(nèi)窺鏡等硬件設(shè)備的研發(fā)、應(yīng)用和完善相輔相成、密不可分。經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)(percutaneous endoscopic technique，PET)兩種主要類(lèi)型如經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎板間入路椎間盤(pán)切除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)與經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎間孔入路椎間盤(pán)切除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)作為脊柱外科內(nèi)窺鏡的微創(chuàng)外科治療技術(shù)，具有可直視下操作、更小的切口、較短的住院時(shí)間、低額的治療費(fèi)用、更少的痛苦及快速康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)[6]，在脊柱微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域得到廣泛認(rèn)可及開(kāi)展，并從最初的單純應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出癥，即經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤(pán)切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)[7-8]，現(xiàn)已廣泛地應(yīng)用在腰椎管狹窄、椎間盤(pán)源性腰痛、腰椎椎管狹窄、脊柱感染等治療，并且取得顯著的手術(shù)效果及滿意的臨床療效[9-11]。本文從經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展史、操作方法、優(yōu)勢(shì)與不足、適應(yīng)證、并發(fā)癥及其預(yù)防等方面，闡述經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在腰椎疾病治療中的應(yīng)用及研究進(jìn)展。

1 經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展史

1983 年KAMBIN 等[12]率先報(bào)道了應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療LDH 的經(jīng)皮后外側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡下腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)(AMD)的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)與設(shè)備，并在1991年提出了椎間孔內(nèi)“安全三角工作區(qū)”的概念[13-14]，從此奠定了椎間孔安全三角工作區(qū)區(qū)域的安全操作理論基礎(chǔ)，為經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎間孔入路技術(shù)的誕生打開(kāi)了大門(mén)。1996年DITSWORTH[15]研制出第1代經(jīng)椎間孔入路的脊柱內(nèi)窺鏡(TFSE)。1997，YEUNG[16]基于安全三角工作區(qū)理論，研制出具有代表性的、專(zhuān)門(mén)為椎間孔入路手術(shù)而設(shè)計(jì)的第3 代脊柱內(nèi)窺鏡操作系統(tǒng)(yeung endoscopic spine system，YESS)，這套系統(tǒng)是將人工套筒通過(guò)安全三角入路置入椎間盤(pán)內(nèi)從而建立人工工作通道，并將內(nèi)窺鏡通過(guò)人工工作通道從內(nèi)而外的摘除病變椎間盤(pán)髓核組織，YESS 系統(tǒng)在PET 發(fā)展史上具有開(kāi)拓性意義，是PET的里程碑。但是，由于YESS技術(shù)是將內(nèi)窺鏡進(jìn)入病變的椎間盤(pán)組織內(nèi)，其工作通道不進(jìn)入病變部位的椎管內(nèi)，只能間接通過(guò)切除椎間盤(pán)髓核組織來(lái)減輕椎管的壓迫，無(wú)法對(duì)椎管內(nèi)突出的椎間盤(pán)組織進(jìn)行切除，未能對(duì)受壓神經(jīng)根的壓迫進(jìn)行直接的減壓。為了可直接解除椎管的壓迫，2003 年HOOGLAND 等[17]在YESS 技術(shù)的理論基礎(chǔ)上研發(fā)出THESSYS (thomas Hoogland endoscopic spine system)系統(tǒng)，即TESS技術(shù)。TESS技術(shù)是將人工套管通過(guò)椎間孔進(jìn)入病變部位的椎管內(nèi)，使用內(nèi)窺鏡通過(guò)工作通道從外而內(nèi)的摘除突出的椎間盤(pán)髓核組織，在直視下對(duì)受壓神經(jīng)根進(jìn)行直接的減壓、松解，從而大大的拓展了PET 的 應(yīng)用范 圍。2006 年RUETTEN 等[18]首先報(bào)道PEID 技術(shù)，這為脊柱內(nèi)窺鏡入路提供新的選擇方式，并解決了高髂棘、L5/S1椎間盤(pán)病變經(jīng)椎間孔難以進(jìn)行操作的問(wèn)題。目前PET 技術(shù)仍在不斷進(jìn)步，在應(yīng)用范圍上從應(yīng)用于腰椎手術(shù)逐步擴(kuò)展應(yīng)用到胸椎[19]、頸椎[20]疾病中來(lái)，術(shù)式也在不斷的更新，在原基礎(chǔ)上出現(xiàn)超聲引導(dǎo)下的PELD[21]及經(jīng)峽部成形術(shù)FED[22]等手術(shù)方式。

2 操作方法及技巧

PET技術(shù)的操作是全程在局部麻醉和輕度鎮(zhèn)靜中進(jìn)行手術(shù)操作[23-24]，圍手術(shù)期給予靜脈咪達(dá)唑侖和芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)靜及早期鎮(zhèn)痛并靜脈滴注抗生素。患者采用俯臥位或者健側(cè)側(cè)臥位在手術(shù)臺(tái)上，調(diào)整手術(shù)臺(tái)為頭腳低、中間高的位置已達(dá)到脊柱歪曲來(lái)打開(kāi)椎間隙，擺好體位使用后C型臂X光機(jī)進(jìn)行脊柱定位，手術(shù)醫(yī)師在導(dǎo)針及C型臂X光機(jī)的輔助下對(duì)患者體表進(jìn)行體表定位并劃線標(biāo)記[25]，分別劃脊椎棘突垂直線、水平線及穿刺針入路路線，隨即進(jìn)行脊柱后路手術(shù)區(qū)常規(guī)手術(shù)消毒、鋪巾，使用麻醉藥浸潤(rùn)皮膚，皮下組織，筋膜和肌肉層的人工通道逐層浸潤(rùn)麻醉，麻醉藥一般以利多卡因：羅哌卡因進(jìn)行1：1的配比，然后使用穿刺針在病灶側(cè)距離脊柱棘突垂直線外10～14 cm 進(jìn)針并沿著穿刺路線穿刺，在C型臂X光機(jī)下進(jìn)行正、側(cè)位透視觀察穿刺針直至目標(biāo)位置，隨后使用手術(shù)刀切開(kāi)穿刺點(diǎn)皮膚，切口約8 mm，置入導(dǎo)絲后并沿導(dǎo)絲置入不同管徑擴(kuò)張管由小到大逐級(jí)擴(kuò)張周?chē)浗M織，逐級(jí)置入導(dǎo)桿、導(dǎo)管，建立人工工作通道，沿工作通道依次用各級(jí)骨磨鉆磨除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)或椎板間上下椎骨，以擴(kuò)大椎間孔或椎板間隙達(dá)到椎管邊緣或椎間盤(pán)內(nèi)病灶部位，并再次使用C型臂X光機(jī)透視，確認(rèn)穿刺通道目標(biāo)位置，連接脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)及攝像系統(tǒng)，調(diào)試內(nèi)窺鏡正常及影像系統(tǒng)圖像清晰。在連續(xù)液體灌沖下，在內(nèi)窺鏡內(nèi)識(shí)別椎管組織，使用射頻電刀電凝周?chē)M織、探查神經(jīng)根，應(yīng)用髓核鉗咬除突出、脫出或游離的髓核組織以松解神經(jīng)根。成功松解神經(jīng)根后，應(yīng)用射頻電刀行椎間盤(pán)纖維環(huán)切口皺縮及成形，并徹底電凝止血，反復(fù)沖洗殘存的髓核組織及血凝塊后移除內(nèi)窺鏡、工作套管，用單根縫合線縫合皮膚穿刺孔[26]。術(shù)中全程需要對(duì)患者進(jìn)行血壓、脈搏率、血氧飽和度和心電圖信號(hào)監(jiān)測(cè)，以確保手術(shù)的安全性。術(shù)后可詢問(wèn)患者腰腿部癥狀，并檢查直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)以驗(yàn)證術(shù)后治療效果。

3 經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)優(yōu)勢(shì)與不足

3.1 脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì) PET 技術(shù)作為腰椎疾病的微創(chuàng)手術(shù)方式，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療相比具有明顯的優(yōu)勢(shì)[27-28]。主要包括：(1)手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，并發(fā)癥少，PET 采用小切口(約8 mm)經(jīng)皮穿刺入路，術(shù)中出血較傳統(tǒng)手術(shù)出血量顯著減少，手術(shù)不切開(kāi)腰背側(cè)肌肉、腰椎椎板和大部分關(guān)節(jié)突，保證了脊柱后柱生理解剖的完整性，保證了脊柱的穩(wěn)定性，預(yù)防了術(shù)后腰椎不穩(wěn)及腰椎滑脫等脊柱結(jié)構(gòu)改變并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)為手術(shù)不順利或失敗后行開(kāi)放手術(shù)補(bǔ)救提供預(yù)留條件，術(shù)中減少了對(duì)神經(jīng)的牽拉及干擾，可降低神經(jīng)根黏連和瘢痕化、硬膜囊破裂、神經(jīng)損傷等神經(jīng)癥狀并發(fā)癥。(2)手術(shù)時(shí)間短[27]，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)因?yàn)樾枰M(jìn)行局部深組織的切開(kāi)，分離組織需要避開(kāi)周?chē)匾車(chē)窠?jīng)及大血管，術(shù)時(shí)需要對(duì)術(shù)口組織進(jìn)行逐層縫合，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，而PET 由于不對(duì)局部組織進(jìn)行切開(kāi)縫合，大大縮短了對(duì)術(shù)口組織的處理時(shí)間，明顯縮短手術(shù)時(shí)間。(3)術(shù)后視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分優(yōu)良，患者術(shù)后VAS評(píng)分及ODI評(píng)分明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，表明PET擁有較為顯著的治療效果。(4)住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后臥床時(shí)長(zhǎng)以及術(shù)后康復(fù)時(shí)間短[27，29]，脊柱內(nèi)鏡手術(shù)后即可早期下床活動(dòng)，減少術(shù)后因需腰椎制動(dòng)長(zhǎng)期臥床的時(shí)間，并可早期在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的康復(fù)鍛煉，大大縮短了住院時(shí)間及康復(fù)鍛煉的時(shí)長(zhǎng)。(5)在局麻下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)不需要進(jìn)行全身麻醉或者腰麻，患者在手術(shù)保持清醒，手術(shù)醫(yī)生可以在手術(shù)過(guò)程中與患者進(jìn)行溝通，通過(guò)患者主觀意識(shí)反饋信息及配合脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)可以更加清晰、準(zhǔn)確地了解到手術(shù)情況，可避免術(shù)中操作對(duì)周?chē)M織如神經(jīng)根、椎管等的損傷，同時(shí)，局麻下操作，減輕了由麻醉操作過(guò)程中的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，尤其適合中老年或者合并基礎(chǔ)疾病的病患，可以提高手術(shù)安全性，可在日間開(kāi)展常規(guī)門(mén)診手術(shù)。

3.2 脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的不足 雖然PET 技術(shù)具有許多傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)無(wú)法媲美的優(yōu)點(diǎn)，但由于PET技術(shù)需要操作者具備較高醫(yī)學(xué)操作技能的要求及其自身的局限性是限制PET 前進(jìn)一大障礙。其主要的不足點(diǎn)主要是醫(yī)者學(xué)習(xí)曲線陡峭、射線對(duì)醫(yī)患雙方的危害、適應(yīng)證的限制[30]等。(1)醫(yī)者學(xué)習(xí)曲線陡峭：PET不僅要求醫(yī)者具備較強(qiáng)的解剖理論基礎(chǔ)及相應(yīng)成熟的手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)，還需要醫(yī)者具備嫻熟的內(nèi)鏡操作技術(shù)。PET技術(shù)學(xué)習(xí)曲線的陡峭主要源于PET技術(shù)需要外科醫(yī)生的運(yùn)用豐富的經(jīng)驗(yàn)來(lái)完成對(duì)腰椎間盤(pán)突出部位準(zhǔn)確的穿刺，這是對(duì)外科醫(yī)生解剖學(xué)和空間想象能力的挑戰(zhàn)。ZHOU等[29]通過(guò)對(duì)426例腰椎間盤(pán)突出癥并進(jìn)行了PEID 或PELD 治療的患者進(jìn)行系統(tǒng)回顧分析，發(fā)現(xiàn)較多的并發(fā)癥并指出由經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線困難、臨床醫(yī)生缺乏必要的手術(shù)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及較強(qiáng)的臨床責(zé)任感可能會(huì)出現(xiàn)各種手術(shù)并發(fā)癥，并會(huì)嚴(yán)重傷害患者。(2)射線對(duì)醫(yī)患雙方的危害：PET技術(shù)的穿刺點(diǎn)定位、穿刺路徑的確認(rèn)及穿刺終點(diǎn)的把握均需要在術(shù)中C 型臂X 光機(jī)的輔助下進(jìn)行，這無(wú)可避免的造成了醫(yī)護(hù)工作人員及患者需要承受一定量的X光射線的侵害。WU等[31]指出使用通過(guò)C 型臂X 光機(jī)對(duì)病灶進(jìn)行投影，可以間接地可視化病灶相關(guān)局部解剖顯像，但是同樣也導(dǎo)致許多操作醫(yī)生及患者嚴(yán)重暴露在射線電離輻射中進(jìn)行手術(shù)。放射線暴露量增加可能與潛在的隨機(jī)性和確定性不良事件有關(guān)，例如白內(nèi)障形成、皮膚紅斑、白血病、甲狀腺癌和其他惡性腫瘤。因此，為了盡量減少潛在的輻射引起的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，降低從業(yè)者的輻射劑量尤為重要[32]。(3)適應(yīng)證的限制：臨床實(shí)踐表明PET技術(shù)并非適用所有的腰椎疾病，當(dāng)腰椎疾病合并脊柱側(cè)彎、脊柱不穩(wěn)、腰椎滑脫癥、腰椎骨折、腰椎腫瘤以及較嚴(yán)重的腰椎管狹窄癥等時(shí)，PET 技術(shù)并不能很好解決這些腰椎疾病。KAPETANAKIS 等[24]認(rèn)為復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出、椎間盤(pán)游離、中央或外側(cè)隱窩椎管狹窄、同一節(jié)段的二次手術(shù)、節(jié)段性脊柱不穩(wěn)定或脊柱滑脫、脊柱腫瘤或椎體感染和椎體骨折情況應(yīng)引起經(jīng)驗(yàn)不足的脊柱外科醫(yī)生注意，并且是PET技術(shù)初學(xué)者應(yīng)避免的陷阱。(4)可能發(fā)生的并發(fā)癥[29，33]：雖然經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)是脊柱微創(chuàng)技術(shù)，所有侵入性手術(shù)都無(wú)法避免的會(huì)引起相應(yīng)的并發(fā)癥，PET相關(guān)的并發(fā)癥包括椎間盤(pán)未完全切除、硬脊膜撕裂、神經(jīng)根損傷、椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)、神經(jīng)根熱灼傷。

4 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的適應(yīng)證

4.1 治療腰椎間盤(pán)突出癥 PELD因其不僅具有傳統(tǒng)微創(chuàng)治療技術(shù)優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)可進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，有效避免和減少一些手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床[19-20]，因此目前較為成熟的PELD 已是治療腰椎間盤(pán)突出癥的主要方向[34]，KIM 等[7]通過(guò)對(duì)98 例腰椎間盤(pán)突出癥患者行PEID 或PETD 手術(shù)發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是PETD 和PEID 手術(shù)均可獲取超過(guò)96%的成功率，包括嚴(yán)重困難和極其困難的LDH，他們認(rèn)為PELD技術(shù)適合所有類(lèi)型的LDH并認(rèn)為PELD可以作為顯微腰椎間盤(pán)切除術(shù)(MLD)的一種替代方法。PAN 等[25]通過(guò)對(duì)106 例LDH 患者分別行PELD手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)窗椎間盤(pán)切除術(shù)(FD)，PELD技術(shù)在術(shù)口長(zhǎng)度、出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率以術(shù)后第3天，第1、3和6個(gè)月的腰痛的VAS 評(píng)分有明顯優(yōu)勢(shì)。PELD 技術(shù)主要由PEID 和PETD組成，它們的主要區(qū)別在于內(nèi)窺的入路不同，為了探明究竟PEID 與PETD 哪個(gè)更適合用于LDH 患者，CHEN 等[35]進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)檢索分析發(fā)現(xiàn)短期和長(zhǎng)期ODI 上PETD 和PEID 之間沒(méi)有顯著差異，但PETD導(dǎo)致短期和長(zhǎng)期VAS得分低于PEID優(yōu)良率，PETD和PEID具有相似并發(fā)癥發(fā)生率，但PEID的LDH復(fù)發(fā)率較PETD更低，還有的PETD需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，但其手術(shù)出血量更少，切口更短，住院時(shí)間更短，他們認(rèn)為就總體而言，PETD比PEID更適合LDH患者。

4.2 治療椎間盤(pán)源性腰痛 椎間盤(pán)源性腰痛同時(shí)也是腰椎疾病的主要臨床表現(xiàn)，LIU 等[10]通過(guò)PET技術(shù)對(duì)24例腰椎源性腰痛患者進(jìn)行手術(shù)治療，在手術(shù)前后評(píng)估視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分和Oswestry殘疾指數(shù)(ODI)評(píng)分，跟蹤隨訪了兩年并且根據(jù)改良的MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者臨床總體預(yù)后，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)手術(shù)后患者患者的癥狀和功能均得到顯著改善，手術(shù)成功率達(dá)到91.7%。同樣的MANABE 等[36]使用PET 治療椎間盤(pán)源性腰痛的12名運(yùn)動(dòng)員，所有運(yùn)動(dòng)員的腰痛癥狀均能得到明顯的改善并可以達(dá)到賽前水平，他們認(rèn)為對(duì)于患有椎間盤(pán)源性疼痛的患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤(pán)下椎間盤(pán)切除術(shù)是可靠的微創(chuàng)治療技術(shù)，并且采用經(jīng)椎間孔鏡技術(shù)可以在內(nèi)窺鏡下直接觀察變性或突出的椎間盤(pán)，并不損害背部肌肉的情況下進(jìn)入椎間盤(pán)進(jìn)行治療，這對(duì)優(yōu)秀運(yùn)動(dòng)員非常重要。

4.3 治療腰椎椎管狹窄 以往，腰椎椎管狹窄如中央?yún)^(qū)狹窄、側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根管狹窄被認(rèn)為是PET的相對(duì)禁忌證，隨著PET技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展以及手術(shù)醫(yī)生操作技術(shù)的不斷提升、熟練，腰椎椎管狹窄病并不再是PET 無(wú)法涉及的領(lǐng)域。LEWANDROWSKI[37]也進(jìn)行了相關(guān)方面的研究，根據(jù)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于860 例腰椎管狹窄中，有75%的患者獲得優(yōu)異或者良好的手術(shù)效果，徐建偉[38]在PETD 技術(shù)傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的研究中發(fā)現(xiàn)，PETD手術(shù)患者可降低了術(shù)中出血量并可縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)減低且安全性好，其VAS 評(píng)分、ODI指數(shù)評(píng)分顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)組。

4.4 治療脊柱感染 脊柱感染被定義為一種影響椎體、椎間盤(pán)或相鄰的椎旁組織的感染性疾病。它的病因包括由于外源性如創(chuàng)傷、手術(shù)等以及由于血行性傳播引起的感染，往往僅藥物等保守治療方式會(huì)導(dǎo)致治療失敗[39]。所以醫(yī)者紛紛尋找一種合適的手術(shù)方式去治療脊柱感染，王春增等[40]運(yùn)用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下病灶清除置管沖洗引流治療15例腰椎非特異性感染，治療效果的JOA 評(píng)分優(yōu)良率達(dá)到100%，所以他們得出椎間孔鏡下病灶清除聯(lián)合置管沖洗引流術(shù)具有定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)單安全、創(chuàng)傷小的有效的腰椎感染治療方式。同樣的ITO 等[41]對(duì)15 例腰椎椎體感染患者通過(guò)經(jīng)皮內(nèi)窺鏡聯(lián)合清創(chuàng)沖洗技術(shù)(percutaneous endoscopic debridement and drainage，PETD)，最后椎體融合達(dá)到13例且其感染癥狀得到治愈，所以經(jīng)皮內(nèi)窺鏡聯(lián)合清創(chuàng)沖洗術(shù)用于治療脊柱感染也可取得良好的臨床效果，但是目前尚沒(méi)有發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)開(kāi)放性清創(chuàng)沖洗術(shù)與PETD 技術(shù)的隊(duì)列研究，需要加強(qiáng)臨床隊(duì)列研究來(lái)鞏固PETD治療脊柱感染的可信強(qiáng)度。

5 主要并發(fā)癥及預(yù)防

盡管PET 技術(shù)已被證實(shí)可有效的治療腰椎退行性疾病，但是PET由于對(duì)于醫(yī)生而言具有挑戰(zhàn)性的學(xué)習(xí)曲線以及每個(gè)患者的個(gè)體情況不同，并發(fā)癥的發(fā)生似乎在所難免，例如髓核清除不完全、神經(jīng)根損傷、硬腦膜破裂、神經(jīng)根誘發(fā)的痛覺(jué)過(guò)敏或燒灼樣神經(jīng)根疼痛、手術(shù)部位感染等。前文提到，ZHOU等[29]通過(guò)在實(shí)施經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤(pán)切除手術(shù)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)并發(fā)癥主要為椎間盤(pán)未完全切除、術(shù)后復(fù)發(fā)、神經(jīng)根損傷、硬膜撕裂以及神經(jīng)根引起的痛覺(jué)過(guò)敏或燒灼樣神經(jīng)根疼痛。YIN等[42]通過(guò)對(duì)PELD術(shù)后的椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示PELD 術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)3.6%，術(shù)后復(fù)發(fā)常發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，其中年齡較大(≥50歲)、肥胖(BMI≥25)、上腰椎間盤(pán)突出和中央椎間盤(pán)突出是PELD 術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。黃克倫等[43]對(duì)132例腰椎間盤(pán)突出癥患者行PELD手術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)硬腦膜破裂1例，手術(shù)失敗直接改為開(kāi)放手術(shù)2例，高腦脊液壓患者2 例。術(shù)后髓核殘留3 例，術(shù)后復(fù)發(fā)2 例，術(shù)后神經(jīng)根性痛覺(jué)過(guò)敏3 例，術(shù)后發(fā)生室上性心動(dòng)過(guò)速患者1 例，并且建議手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該對(duì)PELD 并發(fā)癥引起重視，在開(kāi)展手術(shù)前，術(shù)者必須要有一定的開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、對(duì)椎間孔周?chē)馄实氖煜?、熟練的椎間孔鏡技術(shù)，以及嚴(yán)格把握椎間孔鏡技術(shù)的手術(shù)指征。

6 展望

經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)從原始單一應(yīng)用于椎間盤(pán)突出癥，已廣泛的應(yīng)用于各類(lèi)腰椎疾病中，其自身的醫(yī)者學(xué)習(xí)曲線陡峭、射線輻射的危害以及適應(yīng)證的限制需要醫(yī)者進(jìn)一步解決，這也提醒著醫(yī)者需要進(jìn)行細(xì)致的術(shù)前評(píng)估及謹(jǐn)慎的去使用PET 技術(shù)應(yīng)用于每一位患者身上，以期避免不必要的并發(fā)癥及二次手術(shù)。隨著改良的PET技術(shù)及輔助器械的發(fā)明，使PET技術(shù)更加的完善、更加的多元化，可為治療腰椎疾病乃至脊柱疾病提供多元的選擇，使其更具有臨床魅力。