超聲引導(dǎo)下疑難上肢外周淺靜脈穿刺的臨床應(yīng)用效果

任俊屹，王楠，周游，孟雅靜

1.寶雞市中心醫(yī)院麻醉手術(shù)科，陜西 寶雞 721008；

2.寶雞市職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，陜西 寶雞 721000；

3.寶雞市婦幼保健院麻醉手術(shù)科，陜西 寶雞 721000

靜脈輸液是臨床疾病救治最常用的措施之一，肢體遠端的手背及上肢前臂的外周淺靜脈是靜脈輸液穿刺的首選且最常見部位[1]。但在臨床工作中，部分患者因高齡、肥胖、休克等原因，淺靜脈目視下不可見，即使經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員亦不能保證成功穿刺。近年來，隨著醫(yī)療操作可視化技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下血管穿刺技術(shù)在臨床應(yīng)用日益廣泛。超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺成功率高且并發(fā)癥少[2]，且超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管術(shù)已被眾多醫(yī)療機構(gòu)推薦為行中心靜脈穿刺應(yīng)常規(guī)采用的方法[3]。超聲引導(dǎo)下的肘上經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)臨床應(yīng)用效果顯著[4]。但現(xiàn)尚未見到在超聲引導(dǎo)下行上肢遠端外周淺靜脈穿刺的報道。本研究擬采用超聲引導(dǎo)下手背及上肢前臂的淺靜脈穿刺，并與傳統(tǒng)的穿刺手法比較，探討超聲引導(dǎo)下疑難上肢淺靜脈穿刺的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年4 月寶雞市中心醫(yī)院麻醉手術(shù)科需行外周靜脈輸液的手術(shù)患者80 例。ASA分級不限，性別、體質(zhì)量不限。納入標準：①靜脈目視下不可見(血管分級評級為Ⅱ或Ⅲ級[5])；②年齡＞18歲；③穿刺處無創(chuàng)傷。排除標準：①溝通障礙者；②有精神疾病無法配合者；③因病情需行其他部位靜脈穿刺者；④臨床資料不完整者。患者采用抽簽法隨機分為超聲引導(dǎo)下穿刺組(觀察組)和常規(guī)穿刺組(對照組)，每組40例。本研究經(jīng)院倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者的穿刺材料均選用直刺形20G 留置針(美國，BD 公司)。穿刺部位首選上肢前臂，其次為手背，盡量避開腕關(guān)節(jié)。對照組患者采用傳統(tǒng)靜脈穿刺手法，即操作者在不借助任何輔助技術(shù)的情況下，根據(jù)臨床經(jīng)驗，采用觸摸法等方式評估血管并行外周淺靜脈的留置針穿刺。穿刺時將靜脈小墊枕置于穿刺側(cè)肢體下，在穿刺點上方6～8 cm處扎止血帶，選擇穿刺血管。進針時針頭斜面向上，與皮膚呈15°～30°角進針。見回血后壓低角度，順靜脈走形在繼續(xù)進針0.2 cm，隨后送外套管并將針芯撤出，確保外套管在靜脈內(nèi)，松開止血帶并用透明敷貼固定。觀察組患者在扎止血帶后，用涂有無菌耦合劑的彩色超聲診斷系統(tǒng)(Apogee3300，Digital Color Doppler Ultrasound Imaging System，Shantou Institute of Ultrasonic Instruments Co.，Ltd)的高頻探頭探查淺靜脈的位置和走形。確定穿刺位置后對目標血管行橫斷面掃描，將目標血管置于探頭中點正下方。采用“動態(tài)掃描法”[6]進行穿刺，邊進針邊移動超聲探頭，動態(tài)尋找超聲圖像中的高回聲亮點即針尖位置，隨時調(diào)整進針方向，直至針尖進入血管后送入外套管并將針芯撤出。所有操作均由完成超聲培訓(xùn)、熟練掌握超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)的醫(yī)護人員完成。

1.3 觀察指標 參照文獻[1]，記錄并判定兩組患者的穿刺成功率(一次以內(nèi)、二次以內(nèi)、三次以內(nèi)穿刺成功)、穿刺失敗率、穿刺時間(從確定穿刺血管至進針成功回血后松開止血帶的時間，或從確定穿刺血管至多次穿刺失敗后放棄穿刺的時間)和穿刺相關(guān)不良事件(藥液滲漏、導(dǎo)管堵塞、血管周圍淤血、靜脈血栓、靜脈炎)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況比較 兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較

2.2 兩組患者的穿刺情況比較 觀察組患者的靜脈一次以內(nèi)、二次以內(nèi)、三次以內(nèi)穿刺成功率明顯高于對照組，穿刺失敗率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。觀察組患者的穿刺時間為(5.13±1.45)min，明顯短于對照組的(13.63±5.61)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者的穿刺情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者的穿刺相關(guān)不良事件發(fā)生情況比較 觀察組靜脈穿刺相關(guān)不良事件的總發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=4.021，P=0.045＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的穿刺相關(guān)不良事件發(fā)生情況比較(例)

3 討論

本研究結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)能夠明顯提高疑難上肢外周淺靜脈穿刺的有效性和成功率。通常情況下，醫(yī)護人員行上肢外周靜脈穿刺所面對的血管評級多為0級或Ⅰ級。0級靜脈血管明顯凸起于皮膚表面，為較為固定的粗直靜脈，張力較大且柔軟有彈性。Ⅰ級靜脈在皮膚下可見，為滑動的中靜脈，略突出于皮膚且血管無發(fā)硬。這類淺靜脈血管在目視下即能被觀察到，直觀的判斷血管的走形、充盈程度等，因此用傳統(tǒng)靜脈穿刺手法，即可輕松完成靜脈穿刺操作并保證極高的成功率[1]。但部分患者由于肥胖、高齡或休克等原因，上肢淺靜脈的位置較深，血管脆、細、彈性差、目視不可見，靜脈血管評級為Ⅱ級或Ⅲ級。對于這類疑難靜脈的患者，采用傳統(tǒng)穿刺手法，即使是有豐富經(jīng)驗，技術(shù)嫻熟的操作者，也難以通過觸摸等方式精準定位患者血管的位置，進而判斷血管走形，從而影響外周淺靜脈穿刺的結(jié)果[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，使用超聲引導(dǎo)能有效的觀察和確定靜脈的走形、深度、充盈程度以及和周圍組織的比鄰關(guān)系，從而找到最佳的淺靜脈穿刺位置。對于超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺的方式，本研究采用“動態(tài)掃描法”，這種方法由CLEMESSEN 等[8]首次詳細描述，證實該方法在對藍膠模型進行穿刺時可顯著提高成功率，因此隨后在超聲引導(dǎo)下的各種血管穿刺中被廣泛的使用?！皠討B(tài)掃描法”采用超聲波束時刻追逐針尖的高回聲亮點圖像的方法，操作者能夠隨時確定針尖和靜脈血管橫斷面之間的位置關(guān)系，進而隨時調(diào)整進針方向，直至觀察到針尖進入血管，穿刺成功。

本研究中，超聲組患者的前四次穿刺均經(jīng)歷了三次反復(fù)才穿刺成功，病例均集中于超聲組的初期病例，這與本研究初期超聲下外周淺靜脈穿刺沒有相關(guān)參考，操作者不熟練有關(guān)。通過實踐總結(jié)，與超聲引導(dǎo)下的動脈穿刺不同，由于淺靜脈的血管壁薄，血流壓力小，與外周動脈相比，位置不固定且較為表淺。在尋找淺靜脈過程中和靜脈穿刺時，超聲探頭應(yīng)在保證與皮膚密切接觸、能夠良好成像的前提下，輕置于皮膚表面，避免施加壓力，以防淺靜脈因超聲探頭接觸加壓而變形或閉合，影響穿刺效果。此外，與傳統(tǒng)穿刺方法相比，超聲引導(dǎo)可顯著降低穿刺相關(guān)不良事件的發(fā)生率，分析原因應(yīng)該是超聲引導(dǎo)下穿刺的一次穿刺成功率高，減少了傳統(tǒng)方法反復(fù)穿刺造成靜脈血管及周圍組織損傷。

本研究也具有一定的局限性，并未從患者角度對不同穿刺方法的滿意度進行對比，僅從操作者的角度對穿刺情況進行了分析研究。這是因為本次選取的患者均為手術(shù)患者，部分患者在進入手術(shù)室前口服或肌注了鎮(zhèn)靜藥或抗膽堿藥物，這會影響患者對穿刺滿意程度的主觀判斷。

綜上所述，從操作者角度來看，采用超聲引導(dǎo)對疑難的上肢外周淺靜脈進行穿刺，可提高穿刺成功率，縮短穿刺時間，降低穿刺相關(guān)不良事件的發(fā)生率。