自體血“補片”胸膜固定術治療肺切除術后持續(xù)性漏氣的療效分析

李寶重，張旭剛，李維青，李志田，郭惠琴，姜福勝

首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院胸部外科，北京 100038

持續(xù)性肺漏氣(persistent air leak，PAL)是肺切除術后常見的并發(fā)癥之一，通常術后肺漏氣時間持續(xù)超過5或7 d，即可診斷為持續(xù)性肺漏氣[1]。文獻報道在肺切除手術后PAL的發(fā)生率可達3%～25%，這使得患者胸管引流時間延長，并由此增加患者的胸痛及心理焦慮程度，增加胸腔內感染機會，同時，患者的住院時間及住院費用增加，術后輔助治療的延遲也成為制約患者快速康復出院的重要因素[2]。通常持續(xù)性肺漏氣的治療方法包括持續(xù)胸腔閉式引流，胸瓶接負壓吸引，胸腔內注射致黏連性藥物，如滑石粉、高糖等，甚至有些患者需要2次開胸手術治療，臨床療效欠滿意[3- 4]。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，采用自體血“補片”胸膜固定術(即自體血胸膜固定術)治療肺切除術后持續(xù)性漏氣具有簡單易行、安全有效、無痛且不增加經濟負擔的優(yōu)點，具有進一步推廣的前景，但目前臨床醫(yī)師對此認知不足或重視不夠，限制了該技術的廣泛應用。為進一步探討自體血“補片”胸膜固定術在治療肺切除術后持續(xù)性漏氣中的療效，本研究通過對本院胸外科2014年10月至2019年10月121例肺切除術后PAL患者的臨床資料進行分析，并與傳統(tǒng)的胸腔引流方式進行比較，觀察其治療術后肺部持續(xù)漏氣這一常見并發(fā)癥的療效及對患者住院時間的影響。

對象和方法

對象選取2014年10月至2019年10月本院胸外科收治各種肺切除手術患者1560例，其中發(fā)生持續(xù)性漏氣者97例，均具有術后 Ⅱ 級以上的持續(xù)性肺漏氣，且胸引管持續(xù)引流時間超過5 d無緩解；經胸部X線或者CT檢查等明確為肺臟基本復張，氣胸量少于20%，且排除支氣管胸膜瘺的可能；未有胸腔感染及出血表現(xiàn)；所有患者均具備完整的病例資料以及隨訪資料，治療時患者的意識清醒，均知情并同意，簽署了知情同意書。

肺術后持續(xù)性漏氣的分級判定標準肺術后持續(xù)性漏氣程度采取Cerfolio制定的標準[5]，0級：無漏氣發(fā)生；Ⅰ級：用力咳嗽時出現(xiàn)漏氣表現(xiàn)；Ⅱ級：輕咳或者深呼氣末出現(xiàn)漏氣表現(xiàn)；Ⅲ級：平靜呼氣末即可出現(xiàn)漏氣表現(xiàn)。本研究選擇漏氣程度為Ⅱ級以上并持續(xù)性漏氣時間超過5 d者診斷為PAL，納入研究范疇。

治療方法

常規(guī)治療組：本組患者共44例，在明確PAL的診斷后，應用胸腔閉式引流、胸管接負壓吸引、霧化氧療、化痰平喘、支持營養(yǎng)、抗感染等常規(guī)治療，必要時痰培養(yǎng)加藥敏實驗調整合理抗生素，適當鎮(zhèn)咳藥，對于有嚴重漏氣現(xiàn)象的患者不鼓勵患者咳嗽，以免肺段面愈合時間延長。肺功能鍛煉，鼓勵患者每2小時進行深呼吸，合理咳痰，減少肺炎發(fā)生。所有患者均于術中常規(guī)放置一根28F胸腔引流管，前端伸至胸腔頂部，外接閉式引流瓶，術后每天觀察引流管漏氣情況至少2次，記錄漏氣程度。

自體血治療組：本組共有患者53例，基礎治療方法同常規(guī)治療組，再此基礎上增加自體血胸腔固定術。本研究自體血指患者自身靜脈血，根據(jù)情況可取自外周靜脈或中心靜脈，需嚴格無菌操作下用50 ml注射器抽取靜脈血50～100 ml，無需添加任何抗凝劑?；颊哌M行床旁胸部 X 線檢查，確認肺復張后，碘伏仔細消毒引流管臨近胸壁處，將注射器針頭斜形刺入胸管內，胸管遠端夾閉防止血液引流至胸瓶內無法發(fā)揮作用，迅速將自體血 50～100 ml經胸腔引流管注入胸腔內，針孔處如有漏氣可用透明貼密閉。然后將胸瓶抬高并懸掛在輸液架上，高于胸壁約50 cm，以阻止血液流出。同時囑患者床上翻轉多次變換體位，使自體血與胸膜廣泛均勻接觸。24～48 h后，將胸瓶放回原處，觀察漏氣情況。整個操作過程注意無菌操作。記錄患者自確定術后漏氣開始至漏氣停止的時間，為患者漏氣持續(xù)時間。若自體血注入48 h后，仍有氣體溢出，說明無效，可再次重復注射一次，量仍為50～100 ml，同樣于24～48 h后觀察療效。

研究指標及隨訪完整統(tǒng)計患者的性別、年齡、術前合并癥，詳細記錄術后每天胸腔閉式管的引流情況、漏氣程度、引流量等，觀察胸腔注入自體血后變化、胸部 X 線片顯示肺復張情況、漏氣終止時間、住院時間、不良反應等。根據(jù)患者漏氣恢復情況將療效分為治愈、無效、復發(fā)。治愈：胸腔注人自體血，患者水封瓶溢氣終止，拔管觀察>1～2 d 無復發(fā)，胸片復查肺復張良好，胸腔無積液、積氣。無效：經 3 次以上的胸腔注人自體血，患者水封瓶仍有溢氣，胸片復查肺復張不良，胸腔內仍有積液、積氣。復發(fā)：出院后3個月內同側胸部出現(xiàn)氣胸。

拔管指征：24 h胸腔引流量≤200 ml，患者咳嗽時閉式引流瓶內未見氣體溢出，或嘗試夾閉胸引管24 h 后，患者無胸悶、呼吸困難等不適感，復查胸部正位片提示肺復張良好，無明顯胸腔內積氣、積液。

患者出院后均接受為期3個月的隨訪，隨訪方式為門診預約，進行胸片檢查等，充分評估漏氣愈合情況以及有無胸部癥狀等。

統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)均錄入 SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件包中進行分析，計數(shù)資料以率(n%)描述，并采用經χ2檢驗及Fisher確切概率法進行比較，計量資料以均數(shù)±標準差表示，t檢驗或Wilconx秩和檢驗進行比較，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一般資料各類肺切除術后PAL的發(fā)生率為6.2%(97/1560)，97例PAL患者中漏氣程度Ⅱ級66例(68.04%)、Ⅲ級31例(31.96%)；男性83例、女性14例；中位年齡67歲(28～82歲)，其中治療組中位年齡69歲，保守治療組65歲；76例(78.4%)有吸煙史；50例(51.5%)既往有慢性阻塞性肺病史；8例(8.2%)有手術前3個月內服用激素史；39例(40.2%)有糖尿病病史。手術方式包括肺葉切除62例、肺段及楔形切除27例、聯(lián)合肺葉切除8例。術后病理惡性71例、良性26例。兩組各項指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)(表1)。

自體血胸腔內注射后的療效經過第1次胸腔內注射自體血后，43例(81.1%)患者在48 h內停止了漏氣，順利拔管出院，另外10例(18.9%)患者經第2次給胸腔自體血注入后48 h內停止漏氣，順利拔管出院，術后平均帶管時間8.4 d(7～11 d)，術后平均住院日10.0 d(8～13 d)。而常規(guī)治療組漏氣時間明顯延長，術后平均帶管時間為13.5 d(8～28 d)，術后平均住院日15.3 d(9～30 d)。兩組術后拔管時間(P=0.00)和術后住院時間(P=0.00)差異均有統(tǒng)計學意義。術后隨診均無復發(fā)病例。

自體血胸腔內注射后的并發(fā)癥兩組患者均無膿胸發(fā)生，無死亡病例。自體血治療組出現(xiàn)治療后發(fā)熱1例，為低熱，結合影像考慮局限性肺炎，均經抗炎、對癥治療后好轉，無膿胸發(fā)生(P=0.01)。兩組均有部分患者出現(xiàn)皮下氣腫、胸腔積液(胸片示中等量以上者)、自覺呼吸困難等不適，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。自體血胸腔內注射后患者無胸痛發(fā)生，無胸膜反應，且出院后隨訪3個月無復發(fā)，無氣胸發(fā)生。

討 論

持續(xù)性肺漏氣PAL仍然是當前胸外科肺切除手術后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率報道不一，美國胸外科醫(yī)師協(xié)會的普胸外科數(shù)據(jù)庫顯示，過去的幾十年中PAL發(fā)生率約為10%[6]，然而近年的文獻報道其發(fā)生率高達15%～25%[7]。本研究發(fā)生率為7.7%。PAL又稱肺泡—胸膜腔瘺，是指肺泡與胸腔之間存在交通，導致氣體經肺泡進入胸腔，引起氣胸甚至肺不張[1，8]。肺切除術后通常常規(guī)放置胸管，PAL患者術后引流瓶內可見持續(xù)性氣泡引出，盡管多數(shù)肺漏氣可以通過胸管引流得以恢復，但仍有一部分患者持續(xù)漏氣，并給患者帶來一系列痛苦，甚至外科醫(yī)生也有挫敗感[9]。預防PAL的方法包括手術中對肺組織的保護、減少牽拉引起的破裂傷、對發(fā)育不全的肺裂宜采用器械訂合、關胸前用鹽水觀察是否漏氣、對明顯的漏氣部位加以修補等[10]。一旦術后發(fā)生PAL，傳統(tǒng)的治療方式包括胸腔閉式引流、負壓吸引，也有胸腔內灌注滑石粉、博來霉素、生物制劑等，但往往引起嚴重胸痛、發(fā)熱、甚至過敏性休克，其中滑石粉的固定效果最好，但其致癌性一直尚存爭議[11]。而自體血液胸膜腔內灌注安全、無胸痛不良刺激，效果滿意。

表1 兩組患者的基線情況(n)

自體血“補片”胸膜固定術法最早由Robinson[12]于1987年報道，最初用來治療氣胸，85%的患者病情得到控制，并取得了滿意的療效，其后開始有報道在肺切除手術后出現(xiàn)PAL的患者中進行治療的案例[13]。本研究顯示，在所有經自體血治療的患者中，治愈率100%，既無胸痛等不適，又明顯縮短了住院時間，減少了患者的負擔。關于自體血的輸注量，文獻報道有50～250 ml[14]，本研究顯示一次輸注100 ml已經可以使絕大多數(shù)患者的漏氣得以控制，因此，不推薦過大的用量。

自體血“補片”胸腔內灌注治療PAL的病理生理機制是多方面的，可能與如下因素有關：首先是直接的機械作用，自體血液直接覆蓋肺臟層胸膜表面的微小破損，以及肺實質中的缺損，進而使漏氣減少。其次，血液中含有的纖維蛋白(原)以及血液等刺激臟層、壁層胸膜的間皮細胞，使其向類似血管內皮樣細胞變化，形成的炎性反應可以導致肺表面裂口的閉合痊愈和臟層、壁層胸膜之間的黏連；再次，自體血液中還含有凝血酶、凝血因子等，可以形成血凝塊，具有高度黏稠性，可促進破裂口之間的黏著[15- 16]。而通常的胸膜黏連劑如滑石粉之類只有引起化學性胸膜黏連這一個作用，因此效果遜色很多。國外Ahmed和Page[17]與Oliveira等[18]的研究進一步證實了本研究的結論，并表明自體血液胸腔灌注可在手術后早期立即封閉漏氣部位，甚至灌注后2 h就能發(fā)揮作用，并縮短胸腔閉式引流時間及住院時間。表明后續(xù)研究需進一步觀察自體血發(fā)揮作用的時間。

本研究結果表明，自體血“補片”胸腔內灌注治療PAL具有很大的安全性。除了偶有低熱、皮下氣腫外，本研究所有患者均未出現(xiàn)明顯的不適，無死亡病例，無膿胸發(fā)生，雖然血液是細菌良好的培養(yǎng)基，但是通過全程的無菌操作過程，膿胸的發(fā)生完全可以避免，這與其他文獻報道[19]相符。另外，自體血屬于自體成分，無抗原性及化學性刺激，因此，患者無1例發(fā)生胸痛，患者依從性好、安全可靠、易于接受。

綜上，自體血“補片”胸腔內灌注治療PAL是一種有效率很高的治療方法，并且安全性好，患者的依從性高，其治療地位尚未被同行廣泛認識。本研究方法屬回顧性研究，未來仍需設計前瞻性課題和基礎實驗對其進一步研究，使該方法被廣大同行認可，從而惠及更多病患。