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    頸動(dòng)脈體瘤切除術(shù)中患者持續(xù)使用升壓藥物的危險(xiǎn)因素分析

    2021-05-14 05:43:02許晶晶顧光超張?jiān)絺?/span>宋小軍黃宇光鄭月宏
    關(guān)鍵詞:分型頸動(dòng)脈動(dòng)脈

    陳 思,許晶晶,顧光超,張?jiān)絺?,?江,曾 嶸,宋小軍,黃宇光,鄭月宏

    1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科,北京 100730 2清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院生物醫(yī)學(xué)工程系,北京 100084 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 3血管外科 4醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中心,北京 100730

    頸動(dòng)脈體瘤(carotid body tumor,CBT)是罕見(jiàn)的頭頸部腫瘤,通常表現(xiàn)為頸動(dòng)脈分叉處逐漸增大的無(wú)痛性腫塊,多無(wú)內(nèi)分泌功能[1]。Shamblin分型為CBT診療中常用的分型標(biāo)準(zhǔn),可預(yù)測(cè)手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn),其根據(jù)腫瘤與動(dòng)脈的關(guān)系將CBT分為3型:I型:瘤體小,與頸動(dòng)脈無(wú)明顯黏連包繞,易于剝除;Ⅱ型:腫瘤部分包繞動(dòng)脈并黏連,尚可剝離;Ⅲ型:瘤體大,完全包繞頸內(nèi)動(dòng)脈(internal carotid artery,ICA)或頸外動(dòng)脈(external carotid artery,ECA),黏連緊密、剝離困難,往往需要行術(shù)中血管重建[2- 3]。由于CBT血供豐富且與動(dòng)脈、顱神經(jīng)關(guān)系密切,其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、難度大,患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化及相關(guān)管理較為復(fù)雜[4]。既往鮮有相關(guān)研究報(bào)道CBT患者術(shù)中需要持續(xù)使用血管活性藥物的危險(xiǎn)因素。本研究對(duì)CBT患者術(shù)中持續(xù)使用升壓藥物的需求進(jìn)行了危險(xiǎn)因素分析,旨在為此類手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中診療工作提供指導(dǎo)意義。此外,本研究同時(shí)評(píng)估CBT的Shamblin分型與患者術(shù)中平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)波動(dòng)以及血管活性藥物需求的關(guān)系。

    資料和方法

    一般資料本研究為回顧性研究,于2020年4月29日通過(guò)北京協(xié)和醫(yī)院科研項(xiàng)目倫理審查(編號(hào)S-K1180)?;颊咦≡浩陂g所有信息均提取自手術(shù)室麻醉信息系統(tǒng)及醫(yī)院信息系統(tǒng)。2013年5月1日至2017年7月31日,所有在北京協(xié)和醫(yī)院完成CBT切除手術(shù)的患者均被納入。

    患者管理流程入院后由病房護(hù)理團(tuán)隊(duì)完成患者的基礎(chǔ)MAP、HR采集。術(shù)前由血管外科醫(yī)師根據(jù)CT、數(shù)字減影血管造影、磁共振成像等影像學(xué)檢查對(duì)腫瘤進(jìn)行充分評(píng)估,指定手術(shù)方案。術(shù)前兒茶酚胺檢測(cè)僅用于有內(nèi)分泌癥狀的患者。對(duì)心腦血管意外高?;颊?,術(shù)前行壓頸試驗(yàn)或頸內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷試驗(yàn)。所有患者均進(jìn)行氣管插管下全身麻醉,麻醉誘導(dǎo)前建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),并于每5分鐘進(jìn)行一次數(shù)據(jù)采集。取胸鎖乳突肌前緣切口,游離頸總動(dòng)脈及ICA、ECA遠(yuǎn)端,解剖分離頸內(nèi)靜脈、舌下、迷走神經(jīng)。沿動(dòng)脈外膜剝離腫瘤,結(jié)扎供血?jiǎng)用}。剝除過(guò)程中,細(xì)心分離CBT與動(dòng)脈外膜,盡可能保留外膜及頸動(dòng)脈竇附近結(jié)締組織,以防損傷頸動(dòng)脈竇及其神經(jīng)組織。術(shù)中,手術(shù)醫(yī)師根據(jù)操作規(guī)范、臨床經(jīng)驗(yàn)以及探查結(jié)果,可結(jié)扎ECA,控制出血。對(duì)于ICA受累或需切除頸動(dòng)脈分叉的患者,需重建ICA以恢復(fù)腦部血供。對(duì)于解剖簡(jiǎn)單的CBT,ICA重建可在單次阻斷情況下完成。如操作復(fù)雜,則采用“預(yù)重建”方式,首先部分阻斷頸總動(dòng)脈,行大隱靜脈與頸總動(dòng)脈端側(cè)吻合,然后夾閉大隱靜脈遠(yuǎn)端,開(kāi)放頸總動(dòng)脈阻斷,切斷CBT遠(yuǎn)端ICA,行ICA與大隱靜脈端端吻合,最后開(kāi)放阻斷,將腫瘤與受累ICA或分叉切除,以縮短單次阻斷時(shí)間[5]。根據(jù)需要,術(shù)中可進(jìn)行頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流輔助瘤體剝除或動(dòng)脈重建,保證腦部的持續(xù)血供。對(duì)于侵犯?jìng)?cè)顱底的CBT,在耳鼻喉科醫(yī)師的協(xié)助下,采用Fisch顳下窩入路,切除莖突、二腹肌和部分腮腺,磨除乳突和部分外耳道,充分暴露腫瘤和ICA C2段,實(shí)現(xiàn)切除和重建。雙側(cè)病變的患者一般先行切除體積較小側(cè)瘤體,無(wú)明顯術(shù)后并發(fā)癥的情況下,再進(jìn)行另一側(cè)較大瘤體的切除。術(shù)中對(duì)返流壓不進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè),如需阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈,經(jīng)團(tuán)隊(duì)溝通,阻斷期間由麻醉醫(yī)師常規(guī)將動(dòng)脈血壓提升至術(shù)前120%。術(shù)中使用的血管活性藥物藥量及種類被嚴(yán)格記錄。

    相關(guān)指標(biāo)定義術(shù)中持續(xù)使用升壓藥物被定義為術(shù)中使用輸液泵經(jīng)靜脈持續(xù)輸注升壓藥物,時(shí)長(zhǎng)≥5 min。腫瘤病程被定義為自發(fā)現(xiàn)腫瘤至入院的時(shí)間長(zhǎng)度。術(shù)中血管損傷定義為ECA結(jié)扎、ICA重建或修補(bǔ)。術(shù)中ICA損傷定義為ICA重建或修補(bǔ)。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)起自切皮至最后一針縫皮結(jié)束。術(shù)中血管活性藥物需求被定義為術(shù)中單次或連續(xù)輸注1種或多種血管活性藥物,種類包含升壓、降壓、升HR及降HR藥物。升壓藥物為直接或間接腎上腺素能受體激動(dòng)劑,包括但不限于麻黃堿、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺等;降壓藥物包括烏拉地爾、硝酸甘油、硝普鈉等;升HR藥物包括阿托品等;降HR藥物包括β受體阻滯類藥物。術(shù)中MAP異常升高被定義為術(shù)中最高M(jìn)AP超過(guò)術(shù)前基礎(chǔ)值的120%;術(shù)中MAP異常降低被定義為術(shù)中最低MAP低于術(shù)前基礎(chǔ)值的80%;術(shù)中HR異常升高被定義為術(shù)中最高HR超過(guò)術(shù)前基礎(chǔ)值的120%;術(shù)中HR異常降低被定義為術(shù)中最低HR低于術(shù)前基礎(chǔ)值的80%。

    統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用方差分析(ANOVA)完成。不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。分類變量以例(%)表示,組間比較使用χ2檢驗(yàn)。Logistic回歸分析基于臨床經(jīng)驗(yàn)及模型擬合選擇變量。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    基本信息共納入108例CBT患者,其中8例在不同時(shí)間點(diǎn)接受了雙側(cè)手術(shù),共116側(cè)CBT接受手術(shù)切除,手術(shù)均獲成功,術(shù)后病理均符合CBT診斷。108例患者中男性34例(31.5%)、女性74例(68.5%),平均年齡(44.1±10.8)歲。116例CBT腫瘤中,Shamblin I型44例(37.9%)、Ⅱ型27例(23.3%)、 Ⅲ型45例(38.8%),惡性5例(4.3%)、良性111例(95.7%),均為無(wú)功能性腫瘤。116例手術(shù)中,術(shù)前共有26例(24.4%)行壓頸試驗(yàn),7例(6.5%)行ICA阻斷試驗(yàn),均未接受術(shù)前栓塞。

    回歸分析結(jié)果CBT切除術(shù)中患者持續(xù)使用升壓藥物的單因素線性回歸分析顯示,腫瘤最長(zhǎng)徑每增加1 cm或最長(zhǎng)徑>4 cm、術(shù)中ICA損傷、ICA重建、惡性病理、高Shamblin分型(Ⅱ型或Ⅲ型)、失血量≥400 ml或手術(shù)時(shí)長(zhǎng)>4 h的患者術(shù)中持續(xù)使用血管活性藥物的需求增加(表1)。Logistic多因素分析顯示,Shamblin Ⅲ型、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)>4 h為CBT切除術(shù)中患者需持續(xù)使用升壓藥物的危險(xiǎn)因素(表2)。此外,通過(guò)分析術(shù)中MAP/HR、血管活性藥物使用情況與Shamblin分型的關(guān)系顯示,腫瘤分型為Shamblin Ⅲ 型的患者術(shù)中HR異常升高、術(shù)中使用升壓藥物的需求增加(表3)。

    討 論

    本研究通過(guò)對(duì)CBT術(shù)中持續(xù)使用升壓藥物的患者進(jìn)行單因素分析得出,腫瘤最長(zhǎng)徑>4 cm、術(shù)中ICA損傷、ICA重建、惡性病理、高Shamblin分型(Ⅱ型或Ⅲ型)、失血量≥400 ml、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)>4 h與CBT切除術(shù)中患者需要持續(xù)使用升壓藥物顯著相關(guān)。Logistic多因素分析得出Shamblin Ⅲ 型、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)>4 h為CBT切除術(shù)中患者需持續(xù)使用升壓藥物的危險(xiǎn)因素。

    在Logistic多因素分析中,僅得到Shamblin Ⅲ型、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)>4 h二者為陽(yáng)性結(jié)果。筆者認(rèn)為其原因可能為樣本量不足、共線性導(dǎo)致的模型不穩(wěn)定和潛在未調(diào)整的混雜。特別是由于CBT較為罕見(jiàn),樣本量無(wú)法達(dá)到構(gòu)建多因素回歸模型的要求,因此,模型中統(tǒng)計(jì)功效可能嚴(yán)重不足。因此筆者認(rèn)為,單因素分析結(jié)果仍有一定臨床意義。故行CBT術(shù)前需仔細(xì)評(píng)估患者的Shamblin分型,并對(duì)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行預(yù)估。此外,腫瘤直徑、術(shù)中ICA損傷及重建的可能、可能的病理結(jié)果以及預(yù)計(jì)出血量均有一定指導(dǎo)意義,對(duì)于術(shù)中可能需要持續(xù)使用升壓藥物的患者,需進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備。例如,對(duì)于此類患者,術(shù)前應(yīng)進(jìn)行中心靜脈置管或經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管,旨在為術(shù)中持續(xù)輸注血管活性藥物提供有保障的靜脈通路。

    表1 CBT患者術(shù)中需持續(xù)使用升壓藥物的危險(xiǎn)因素分析

    表2 CBT患者術(shù)中需持續(xù)使用升壓藥物的Logistic多因素回歸分析

    表3 不同Shamblin分型患者術(shù)中MAP/HR變化與血管活性藥物使用情況[n(%)]

    CBT切除術(shù)中患者管理要點(diǎn)包括維持理想血壓、維持腦灌注水平,以及為手術(shù)醫(yī)師操作提供良好術(shù)野[6]。結(jié)合上述結(jié)果,考慮CBT切除術(shù)中需要使用升壓藥物維持血壓的原因可能有以下兩個(gè)方面。首先,由于CBT與血管關(guān)系的特殊性,術(shù)中可能面臨大量、快速的失血[7],造成術(shù)中需要持續(xù)使用血管活性藥物可能的原因之一為彌補(bǔ)容量不足。因此,對(duì)于術(shù)中可能需要快速進(jìn)行液體治療的患者,術(shù)前需對(duì)升壓藥物、血液制品及復(fù)蘇液體進(jìn)行充分的準(zhǔn)備,同時(shí)應(yīng)考慮留置短粗導(dǎo)管于頭靜脈、頸外靜脈甚至大隱靜脈等粗大外周靜脈,這對(duì)于術(shù)中進(jìn)行快速液體復(fù)蘇更加理想[8]。第二,術(shù)中需要使用升壓藥物提升血壓的原因還可能為保證腦灌注。有證據(jù)顯示在阻斷ICA期間,使用升壓藥物將MAP提升至基線的120%可有效保護(hù)腦灌注水平[9]。在臨床實(shí)際情況中,術(shù)中通常根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)血壓,為增加側(cè)支循環(huán)的血流、預(yù)防腦缺血,常將血壓控制在正在范圍內(nèi)的較高水平,特別是在頸動(dòng)脈阻斷期間。本研究得出與術(shù)中持續(xù)應(yīng)用升壓藥物有顯著相關(guān)的變量,即腫瘤較大、術(shù)中ICA損傷、ICA重建、惡性病理、高Shamblin分型、術(shù)中失血量大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)均指向手術(shù)難度大、出血風(fēng)險(xiǎn)高、阻斷動(dòng)脈概率較大,這已在既往研究中得到了部分驗(yàn)證[10]。本研究的意義在于,提出了相對(duì)易于考量的術(shù)前患者因素及術(shù)中操作因素,對(duì)于不熟悉外科手術(shù)的麻醉醫(yī)師及部分缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師,可隨時(shí)利用上述直觀指標(biāo)進(jìn)行快速評(píng)估。通過(guò)評(píng)估,對(duì)于術(shù)中持續(xù)使用升壓藥物需求增加的患者,需在術(shù)前對(duì)中心靜脈通路、外周靜脈通路、升壓藥物的數(shù)量及種類、血液制品、復(fù)蘇液體等進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備,同時(shí)術(shù)中密切觀察、提高警惕。全程的多學(xué)科合作、積極有效的團(tuán)隊(duì)溝通也是十分必要的。

    此外,本研究通過(guò)分析腫瘤的Shamblin分型與患者術(shù)中MAP/HR波動(dòng)以及對(duì)于血管活性藥物的需求情況得出結(jié)論,Shamblin分型 Ⅲ 型的腫瘤切除術(shù)中,患者HR異常升高的概率增加,需要使用升壓藥物的概率增加。據(jù)既往研究報(bào)道,Shamblin分型與術(shù)中出血量相關(guān),Shamblin分型為 Ⅲ 型的腫瘤切除術(shù)中出血量較 Ⅰ、Ⅱ型顯著增加[11- 12]。而本研究造成術(shù)中HR異常升高、需要使用升壓藥物的原因最可能為失血性容量丟失。此結(jié)論從術(shù)中生命體征變化、對(duì)血管活性藥物的需求等不同角度進(jìn)一步驗(yàn)證了Shamblin分型與術(shù)中出血的關(guān)系。因此,為Shamblin分型為 Ⅲ 型的患者進(jìn)行手術(shù),不但需要充分的術(shù)前準(zhǔn)備,并且需要對(duì)患者術(shù)中可能出現(xiàn)的生命體征波動(dòng)進(jìn)行積極預(yù)判、正確解讀和及時(shí)處理。

    除Logistic多因素回歸模型外,本研究還存在其他局限。首先,做為回顧性研究,本研究可能存在一些未經(jīng)發(fā)現(xiàn)或矯正的混雜因素,如血管活性藥物間的相互作用情況。其次,CBT作為罕見(jiàn)病,發(fā)病率低。部分?jǐn)?shù)據(jù)受樣本量所限,統(tǒng)計(jì)功效偏低,導(dǎo)致假陰性率偏高。然而,作為全國(guó)較大的CBT診療中心,北京協(xié)和醫(yī)院收集來(lái)自中國(guó)北方乃至全國(guó)的病例,與既往研究相比,本研究納入的116例手術(shù)已是針對(duì)中國(guó)人群較大的樣本量。未來(lái)研究可在本研究基礎(chǔ)上擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探索。

    綜上,本研究顯示CBT切除術(shù)中患者持續(xù)使用升壓藥物的需求與腫瘤最長(zhǎng)徑>4 cm、術(shù)中ICA損傷、ICA重建、惡性病理、高Shamblin分型(Ⅱ 或 Ⅲ 型)、失血量≥400 ml、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)>4 h相關(guān);Shamblin Ⅲ 型、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)>4 h為CBT切除術(shù)中患者需持續(xù)使用升壓藥物的危險(xiǎn)因素。Shamblin Ⅲ 型的患者術(shù)中心率異常升高及需要使用升壓藥物的概率增加。對(duì)于擬行CBT切除手術(shù)的患者,術(shù)前應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估和充分的準(zhǔn)備,術(shù)中密切觀察,加強(qiáng)多學(xué)科合作和團(tuán)隊(duì)溝通。

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