腦卒中患者應(yīng)激性高血糖與導尿管相關(guān)性尿路感染的相關(guān)性

謝朝云，柏 華，鄧飛飛

貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院 1感染管理科 2神經(jīng)內(nèi)科，貴州都勻 558000

導尿管相關(guān)性尿路感染(catheter-associated urinary tract infection，CAUTI)是指留置導尿管患者留置導尿管后至拔除導尿管48 h內(nèi)發(fā)生的與導尿管相關(guān)的泌尿道感染[1]，是臨床最常見的泌尿道感染之一，占泌尿道感染的70%[2]；報道顯示每年全美有超過100萬例患者發(fā)生CAUTI，占醫(yī)院內(nèi)感染的40%[3]；CAUTI的發(fā)生不僅給患者帶來不必要的經(jīng)濟損失，還可導致腎功能損害等嚴重后遺癥。應(yīng)激性高血糖指無糖尿病史的患者在應(yīng)激狀態(tài)下由胰島素拮抗激素增加引起的一過性急性高血糖狀態(tài)；患者受到創(chuàng)傷、危重癥、手術(shù)等刺激后反應(yīng)性血糖升高，其對疾病治療的影響常不被臨床重視[4]。近年研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性高血糖與感染關(guān)系密切[5]。然而應(yīng)激性高血糖與腦卒中留置導尿患者CAUTI是否存在關(guān)聯(lián)性，臨床相關(guān)報道較少，本研究運用回顧性巢式病例對照研究方法，多因素分析應(yīng)激性高血糖與腦卒中留置導尿患者發(fā)生CAUTI之間的相關(guān)性。

對象和方法

病例及對照的選擇將所有接受留置導尿治療發(fā)生CAUTI者為病例組，選擇接受留置導尿治療未發(fā)生CAUTI者作為對照。按照1∶2配對照病例，選擇對照病例的匹配條件為性別、年齡(相差5歲以內(nèi))、急性生理與慢性健康評分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)、留置導尿管時間(相差2 d以內(nèi))、合并癥5個因素。納入標準：(1)采用留置導尿治療；(2)留置導尿時間>48 h；(3)年齡≥18周歲。排除標準：(1)診斷為非導尿管相關(guān)的尿路感染者；(2)留置導尿時間≤48 h；(3)留置導尿48 h內(nèi)發(fā)生尿路感染者；(4)診斷為糖尿病或有糖尿病病史患者。

方法應(yīng)用回顧性巢式病例對照設(shè)計方法?；仡櫿{(diào)查本院2016年1月至2020年3月神經(jīng)內(nèi)科所有采取留置導尿的腦卒中患者是否發(fā)生CAUTI并記錄其結(jié)果。發(fā)生CAUTI患者為CAUTI病例，未發(fā)生CAUTI患者為非CAUTI病例，并在CAUTI病例和非CAUTI病例中選擇病例組與對照組。留置導尿指征：(1)合并尿潴留患者；(2)患者病情危重需要準確觀察尿量變化患者。所有留置導尿患者均嚴格按照《導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南》采取一致的手衛(wèi)生、無菌操作、消毒隔離、引流袋放置位置、環(huán)境清潔和尿道口護理等集束化護理措施。

診斷標準CAUTI診斷標準按照原中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南》進行診斷[6]：(1)有尿急、尿頻、尿痛等尿路刺激癥狀，或有腎區(qū)叩痛、下腹觸痛，伴或不伴發(fā)熱；(2)高倍鏡下尿檢男性白細胞≥5個/視野，女性≥10個/視野；(3)中段尿尿培養(yǎng)革蘭陽性球菌≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌≥105cfu/ml，或恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺尿液培養(yǎng)細菌≥103cfu/ml；(4)新鮮尿液離心相差顯微鏡檢查，在每30個視野半數(shù)視野見到細菌；(5)手術(shù)、影像學或者病理學檢查，有尿路感染證據(jù)；(6)沒有癥狀，但尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌≥105cfu/ml。腦卒中應(yīng)激性高血糖診斷標準：腦卒中發(fā)生前無多飲、多尿、多食、消瘦等臨床表現(xiàn)；空腹血糖3.9～6.1 mmol/L；腦卒中發(fā)生后留置導尿期間測定空腹血糖2次>7.0 mmol/L[7]。

數(shù)據(jù)收集與隨訪對納入患者臨床資料采集并進行隨訪。收集資料包括主要診斷、基礎(chǔ)疾病及病種、留置導尿時間、拔除導尿管時間、床位數(shù)、患者人數(shù)、患者周轉(zhuǎn)率、床護比例、留置導尿管期間血糖監(jiān)測結(jié)果、留置導尿結(jié)果是否發(fā)生CAUTI與發(fā)生CAUTI時間等。提取的臨床資料均由兩人同時核對并確認，以保證臨床數(shù)據(jù)與信息采集準確有效。采用門診或電話隨訪方式，CAUTI診斷隨訪時間為留置導尿管48 h后到拔導尿管后48 h內(nèi)，隨訪至CAUTI治療結(jié)束。

結(jié) 果

一般情況2015年1月至2020年3月收治并采取留置導尿管治療患者1616例，其中發(fā)生CAUTI 324例，CAUTI發(fā)生率20.05%；病例組322例成功配對，匹配對照組644例。病例組患者與對照組患者年齡、性別、主要診斷、基礎(chǔ)疾病、APACHEⅡ評分、留置導尿時間等差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，兩組患者均衡可比。所有留置導尿患者均采取嚴格一致的手衛(wèi)生、無菌操作、消毒隔離、引流袋放置位置、環(huán)境清潔和尿道口護理等集束化護理措施，故未列入本研究相關(guān)因素分析之中(表1)。

住院時間病例組住院時間為(20.68±3.73)d，對照組住院時間為(13.00±4.01)d，病例組較對照組住院時間明顯延長，差異有統(tǒng)計學意義(t=29.473，P<0.001)。

CAUTI與留置導尿管期間應(yīng)激性高血糖關(guān)聯(lián)性多因素分析病例組322例患者中留置導尿管期間檢出應(yīng)激性高血糖87例，應(yīng)激性高血糖檢出率27.12 %，對照組644例患者中留置導尿管期間檢出應(yīng)激性高血糖104例，應(yīng)激性高血糖檢出率16.15 %，病例組與對照組應(yīng)激性高血糖檢出率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.989，P<0.001)。建立Logistic回歸模型，年齡、性別、APACHEⅡ評分、血清白蛋白濃度和CAUTI發(fā)生前導尿管留置時間納入模型，以是否發(fā)生CAUTI為因變量(1=是，0=否)，留置導尿管期間應(yīng)激性高血糖(1=是，0=否)、年齡、性別(1=男，0=女)、APACHEⅡ評分、血清白蛋白濃度和CAUTI發(fā)生前導尿管留置時間為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示留置導尿管期間應(yīng)激性高血糖與CAUTI呈正相關(guān)(OR=2.020，95%CI=1.447～2.821，P=0.000)(表2)。

病例組留置導尿管期間伴應(yīng)急高血糖與不伴應(yīng)激性高血糖患者CAUTI千日發(fā)生率與抗菌藥物使用時間病例組留置導尿管期間伴應(yīng)激性高血糖患者87例留置導尿管天數(shù)為567 d，CAUTI千日發(fā)生率153.44‰，不伴有應(yīng)激性高血糖患者235例留置導尿管天數(shù)為2536 d，CAUTI千日發(fā)生率92.67‰，病例組留置導尿管期間伴應(yīng)激性高血糖患者CAUTI千日發(fā)生率較不伴應(yīng)激性高血糖患者顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.444，P<0.001)。病例組留置導尿管期間伴應(yīng)激性高血糖患者使用抗菌藥物時間(6.54±2.23)d，不伴有應(yīng)激性高血糖患者使用抗菌藥物時間(6.78±2.31)d，病例組留置導尿管期間伴應(yīng)激性高血糖與不伴應(yīng)激性高血糖患者抗菌藥物使用時間差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.858，P=0.392)。

表1 病例組和對照組一般情況比較

討 論

腦卒中是腦部血管破裂或阻塞引起腦組織損傷為主的一組疾病，是臨床常見的急性腦血管疾病，具有病情危急和預后較差的特點[8- 9]。應(yīng)激性血糖升高是腦卒中患者常見的應(yīng)激反應(yīng)，國外Saxena等[10]與Wu等[11]研究顯示其應(yīng)激性高血糖發(fā)生率高達30%～60%。其機制與機體在應(yīng)急情況下，糖皮質(zhì)激素與胰高血糖素等激素、細胞因子和炎性介質(zhì)的大量分泌以及胰島素抵抗等有關(guān)，過去認為應(yīng)激性高血糖是腦卒中患者的保護性反應(yīng)，但近年研究認為應(yīng)激性高血糖與腦卒中患者不良預后相關(guān)[12- 13]。留置導尿是腦卒中患者經(jīng)常使用的治療手段，而留置導尿作為一種侵入性治療操作易并發(fā)CAUTI，是留置導尿患者最常見的醫(yī)院內(nèi)感染并發(fā)癥。本研究應(yīng)用回顧性巢式病例對照方法分析留置導尿管期間應(yīng)激性高血糖與腦卒中留置導尿患者發(fā)生CAUTI之間的關(guān)聯(lián)性，結(jié)果顯示留置導尿管期間應(yīng)急性血糖與腦卒中留置導尿患者發(fā)生CAUTI呈正相關(guān)，提示腦卒中患者留置導尿管期間應(yīng)激性高血糖相對于非應(yīng)激性高血糖患者CAUTI發(fā)生風險更大，留置導尿管期間伴有應(yīng)激性高血糖腦卒中留置導尿患者發(fā)生CAUTI發(fā)生率更高，與伴應(yīng)激性高血糖患者白細胞趨化、黏附與吞噬功能降低、殺菌活性受損有關(guān)。張斌杰和周麗娜[14]研究顯示，應(yīng)激性高血糖可加重感染，同時張麗等[15]研究顯示，感染又可導致應(yīng)激性高血糖，增加感染風險；孫同欣等[16]研究顯示，應(yīng)激性血糖與術(shù)后感染的風險密切相關(guān)；均說明應(yīng)激性高血糖與感染密切相關(guān)，應(yīng)激性高血糖可增加感染風險，與本研究結(jié)果相似；本研究對發(fā)生CAUTI的留置導尿管期間應(yīng)激性高血糖與非應(yīng)激性高血糖患者的千日感染率進行比較，留置導尿管期間應(yīng)激性高血糖患者的千日感染率明顯高于非應(yīng)激性高血糖患者千日感染率，提示留置導尿管期間應(yīng)激性高血糖患者發(fā)生CAUTI更早，也再次說明留置導尿管期間應(yīng)激性高血糖可增加腦卒中留置導尿患者發(fā)生CAUTI風險，可能與留置導尿管期間應(yīng)激性高血糖患者去甲腎上腺素和腎上腺素升高、產(chǎn)生胰島素抵抗、糖原分解、糖異生加速、能量代謝異常、產(chǎn)生高滲、免疫功能受損、感染的概率增加有關(guān)[17]。同時，本研究顯示發(fā)生CAUTI的腦卒中患者住院時間明顯長于未發(fā)生CAUTI的腦卒中患者，提示應(yīng)激性高血糖患者不僅增加CAUTI風險，還可影響腦卒中治療效果，使住院時間延長，增加患者住院費用，給患者帶來更大的痛苦，增加患者預后危險變數(shù)[18- 19]。但本研究顯示留置導尿管期間應(yīng)激性高血糖與非應(yīng)激性高血糖腦卒中留置導尿患者發(fā)生的CAUTI治療應(yīng)用抗菌藥物時間差異無統(tǒng)計學意義，可能與應(yīng)激性高血糖一般多為一過性、持續(xù)時間相對較短、對其合并CAUTI治療影響較小有關(guān)。

綜上，留置導尿管期間應(yīng)激性高血糖是腦卒中留置導尿患者CAUTI的重要危險因素，臨床應(yīng)盡量減少不必要的應(yīng)激性危害，加強血糖監(jiān)測與管理，預防與控制腦卒中留置導尿患者留置導尿管期間應(yīng)激性高血糖，維持血糖穩(wěn)定，嚴格掌握留置導尿的適應(yīng)證，及早拔除尿管，降低腦卒中留置導尿患者CAUTI發(fā)生率。