血肌酐與胱抑素C比值在非酒精性脂肪性肝病中的臨床意義

李少博， 楊迪， 葉雅芬， 韓峻峰

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科, 上海 200233)

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指排除酒精和其他明確損肝因素導(dǎo)致的肝臟脂肪過度堆積為特征的疾病[1]，目前人群NAFLD患病率超過25%，代謝綜合征人群中可高達(dá)60%～70%。NAFLD與糖脂代謝紊亂乃至心腦血管事件密切相關(guān)，并增加肝炎、肝硬化、肝癌風(fēng)險(xiǎn)[2]，嚴(yán)重危害人類健康，但目前尚無批準(zhǔn)用于治療NAFLD的藥物。因此，及早確定NAFLD高風(fēng)險(xiǎn)人群并針對(duì)性采取干預(yù)措施以預(yù)防疾病進(jìn)展具有重要臨床意義。

最近研究報(bào)道, 骨骼肌量與內(nèi)臟脂肪面積之比降低是中重度肝脂肪變和進(jìn)展期肝纖維化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。一些縱向研究進(jìn)一步表明，相對(duì)肌肉量減少與NAFLD風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)[4]。肌肉減少會(huì)增加胰島素抵抗，并加重內(nèi)臟脂肪堆積，這些均是導(dǎo)致NAFLD發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[5]，因此量化肌肉量可能是早期篩查NAFLD高風(fēng)險(xiǎn)人群的有效方法。目前可以通過計(jì)算機(jī)斷層掃描、生物電阻抗等多種手段量化肌肉量，但由于需要特殊的設(shè)備且價(jià)格昂貴，這些均難以作為臨床常規(guī)篩查手段[6]。在此基礎(chǔ)上，血肌酐與胱抑素C比值(creatinine-to-cystatin C ratio，CCR)作為相對(duì)肌肉量標(biāo)志物的有效性得到驗(yàn)證[7-9]。目前關(guān)于CCR與NAFLD的關(guān)系國內(nèi)外尚無報(bào)道，本研究旨在探討CCR在早期識(shí)別NAFLD高風(fēng)險(xiǎn)人群中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性選取2019年5月至2020年9月于上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院減重代謝科住院并接受腹部超聲檢查的超重或肥胖患者162例(BMI≥24 kg/m2)，納入同期正常BMI受試者64例(18.5～24 kg/m2)，其中男性78例，女性148例，平均年齡(31.83±9.21)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，資料完整，性別不限，種族不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 腎功能不全(血肌酐高于105 μmol/L或腎小球?yàn)V過率低于60 mL/min)或接受血液透析；② 飲酒(男性>140 g/周，女性>70 g/周)、病毒、遺傳、免疫或藥物相關(guān)肝病[10]；③ 缺少重要的研究數(shù)據(jù)，例如年齡、性別、血肌酐和半胱氨酸蛋白酶抑制劑C濃度等；④ 妊娠或正在使用免疫抑制劑等特殊藥物；⑤ 惡性腫瘤或重要臟器嚴(yán)重疾病者。本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且所有受試者均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法和分組

每名受試者均接受全面的體格檢查和血清學(xué)測定。體格檢查包括身高、體重、腰圍、血壓等，身高精確到0.1 cm，體重精確到0.1 kg，腰圍為髂嵴與肋骨之間最小周長，測量精確到0.1 cm，仰臥位休息5 min后水銀血壓計(jì)監(jiān)測血壓。隔夜進(jìn)食至少10 h后，肘前靜脈抽取血樣，室溫靜置半小時(shí)，然后4 000 r/min離心10 min，收集上清液，使用全自動(dòng)生化分析儀器 (Beckman,美國)檢測血糖、血清脂質(zhì)、肝酶、腎功能等，電化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定空腹胰島素和C肽濃度，免疫比濁法測定血清胱抑素C水平(參考范圍0.40～1.10 mg/L), 采用肌氨酸氧化酶法檢測血清肌酐含量(參考范圍為53.00～115.00 μmol/L)。

CCR=血清肌酐(μmol/L)/胱抑素C(mg/L)。考慮到既往研究中CCR水平的男女性別差異[11]，根據(jù)性別分別行三分位分組，其中男性低分位數(shù)組(51.67～80.00)，中分位數(shù)組(80.00～105.00)，高分位數(shù)組(105.71～170.00)；女性低分位數(shù)組(43.75～70.00)，中分位數(shù)組(71.43～97.14)，高分位數(shù)組(98.00～167.50)。

1.3 NAFLD的診斷

所有受試者均接受肝臟超聲檢查，依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟學(xué)分會(huì)制定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》中的B超標(biāo)準(zhǔn)[10]，具備以下2項(xiàng)及以上即可診斷為脂肪肝：① 肝近場回聲彌漫性增強(qiáng)(“明亮肝”)，回聲強(qiáng)于腎臟；② 肝內(nèi)管道顯示不清，血管模糊；③ 肝遠(yuǎn)場回聲逐漸減弱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般臨床資料

226例入組受試者中，男性78例(34.51%)，女性148例(65.49%)?？偸茉囌咧蠳AFLD的患病率為72.12%(163/226)，無論男性還是女性NAFLD患者的CCR水平均明顯低于非NAFLD受試者(圖1)。與此一致，CCR低分位數(shù)組NAFLD患病率顯著高于中分位數(shù)組和高分位數(shù)組(P<0.01)。隨著CCR水平的增加，BMI、腰圍、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹C肽、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、三酰甘油、AST、ALT、γ-GT顯著降低，而HDL-C顯著增加，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

*:P<0.01，與非NAFLD比較圖1 NAFLD人群與非NAFLD人群CCR均值比較

表1 研究對(duì)象按照CCR三分位數(shù)分組后的一般臨床資料

2.2 CCR與NAFLD致病因素的相關(guān)性分析

無論男女，CCR水平與空腹血糖、HbA1c、HOMA-IR、AST、γ-GT、三酰甘油、尤其BMI(男性:r=-0.584,女性：r=-0.463，P<0.01)及腰圍(男性:r=-0.562,女性：r=-0.514，P<0.01)呈顯著負(fù)相關(guān)，與HDL-C呈顯著正相關(guān)，與年齡、總膽固醇、LDL-C無明顯相關(guān)。見表2。

表2 CCR與NAFLD致病因素的相關(guān)性分析

2.3 CCR與NAFLD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的Logistic回歸分析

結(jié)合表1，以CCR高分位數(shù)組作為參照，采用Logistic回歸模型分析不同CCR水平對(duì)NAFLD發(fā)生的致病風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示，在未校正模型中，中分位數(shù)組發(fā)生NAFLD的OR值4.805(95%CI：2.351～9.820)，低分位數(shù)組為23.129(95%CI：7.663～69.805)。在分別調(diào)整性別、年齡、糖脂代謝指標(biāo)后(模型3),中分位數(shù)組OR值為2.722 (95%CI:1.078～6.875)，低分位數(shù)組OR值為5.096(95%CI:1.439～18.051)，仍有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表3。以上結(jié)果表明CCR低水平是NAFLD發(fā)生的重要獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

表3 CCR預(yù)測NAFLD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 CCR用于篩查NAFLD高風(fēng)險(xiǎn)人群的ROC曲線分析

為了明確CCR用于篩查NAFLD高風(fēng)險(xiǎn)人群的切點(diǎn)水平，按照不同性別進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果如圖2。男性群體曲線下面積(AUC)為0.865 (95%CI: 0.769～0.932，P<0.01), 切點(diǎn)為94.44，敏感度和特異度分別為68.0%和100%；女性人群AUC為0.806(95%CI: 0.733～0.866,P<0.01), 切點(diǎn)為91.43，敏感度和特異度分別為73.1%和79.6%；為提升臨床應(yīng)用價(jià)值，當(dāng)男性CCR≤58.75或女性CCR≤51.11時(shí)，用于篩查NAFLD高風(fēng)險(xiǎn)人群的敏感度可達(dá)到95%。

圖2 CCR用于篩查NAFLD高風(fēng)險(xiǎn)人群的ROC曲線分析

3 討論

本研究為探討NAFLD和CCR之間關(guān)系的首項(xiàng)中國人群研究，分析結(jié)果顯示較低CCR水平的人群NAFLD患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，即使在調(diào)整了與NAFLD有關(guān)的血清學(xué)指標(biāo)后這種關(guān)聯(lián)仍然十分明顯，ROC曲線分析顯示CCR在男性組和女性組的AUC均大于0.8，用于識(shí)別NAFLD的男性人群切點(diǎn)為94.44，女性為91.43，約登指數(shù)均大于0.5。這表明CCR可以作為篩查NAFLD高風(fēng)險(xiǎn)人群的簡易、廉價(jià)、無創(chuàng)的有效血清學(xué)指標(biāo)。

本研究中，CCR與BMI、腰圍、HOMA-IR等肥胖指標(biāo)顯著負(fù)相關(guān)，CCR低三分位組的人群表現(xiàn)出最明顯的一系列肥胖代謝特征。既往的研究報(bào)道，脂肪組織增加肥胖個(gè)體胱抑素C表達(dá)，血清分泌水平顯著升高[11]，本研究結(jié)果與其相一致。胱抑素C表達(dá)于所有有核細(xì)胞，由腎小球?yàn)V過，它不受肌肉量的影響。而肌酐是肌肉分解代謝產(chǎn)物，其生成與肌肉量呈正比，但其血清濃度隨腎功能差異而變化，因此不能在臨床實(shí)踐中評(píng)估肌肉量[12]。在這種背景下，最近CCR被作為評(píng)價(jià)相對(duì)肌肉量的有效血清學(xué)指標(biāo)，用以反映肌肉和脂肪相對(duì)比例，并在2型糖尿病老年人群中篩查肌肉減少癥患者[7]。值得一提的是，在本組病例中并沒有觀察到年齡和CCR的相關(guān)性，這與先前的報(bào)道不一致[13]，這可能是由于人群選擇的異質(zhì)性，本組病例以中青年人群為主。近年來，一些研究通過生物電阻抗評(píng)估身體成分，結(jié)果顯示肥胖個(gè)體具有較低的骨骼肌質(zhì)量與內(nèi)臟脂肪面積之比，同時(shí)該比值與BMI、腰圍、HMOA-IR等臨床或代謝指標(biāo)負(fù)相關(guān)[3, 14]。這與本研究結(jié)果相一致，因此我們推斷CCR可能是反映骨骼肌質(zhì)量與內(nèi)臟脂肪面積之比的有效血清學(xué)替代指標(biāo)。

最近來自日本的一項(xiàng)橫斷面研究報(bào)道，骨骼肌質(zhì)量與內(nèi)臟脂肪面積之比降低可顯著增加中重度脂肪變性和晚期纖維化風(fēng)險(xiǎn)[3]。一些縱向研究進(jìn)一步表明，該比值增加與肝脂肪堆積和肝損傷改善密切相關(guān)[15-16]。類似地，本研究中CCR與AST、γ-GT呈顯著負(fù)相關(guān)，低水平CCR是NAFLD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且可以有力預(yù)測NAFLD的發(fā)生。對(duì)此可能的解釋是CCR的兩個(gè)主要因素肌肉和脂肪與能量代謝和胰島素抵抗密切相關(guān)[17-18]，這與本研究中CCR與HOMA-IR顯著負(fù)相關(guān)相一致；其次，骨骼肌減少和內(nèi)臟脂肪增加與慢性炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激和體育活動(dòng)減少有關(guān)[19]，這些均是NAFLD的致病機(jī)制。值得關(guān)注的是，盡管肥胖與NAFLD的發(fā)生密切相關(guān)，但中國非肥胖人群中五分之一患有NAFLD[20]，進(jìn)一步探究非肥胖NAFLD人群CCR特點(diǎn)可能有助于進(jìn)一步理解其病理生理學(xué)機(jī)制。目前，飲食與運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的生活方式干預(yù)仍然是NAFLD的主要治療方法[21]，需要進(jìn)一步研究生活方式干預(yù)與CCR之間的關(guān)系。

相比MRI、CT、生物電阻抗等技術(shù)手段，本研究通過血液采樣獲得的CCR指標(biāo)可以更低成本地評(píng)估相對(duì)肌肉含量，這對(duì)于重復(fù)監(jiān)測患者NAFLD風(fēng)險(xiǎn)變化具有重要意義。然而，本研究仍存在一些局限性。首先，本研究基于橫斷面分析，只是提供了有價(jià)值的線索，尚不能確定CCR水平與NAFLD發(fā)生的因果關(guān)系，將來可進(jìn)行前瞻性研究證實(shí)。其次，肉類食物攝入、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣以及服用西咪替丁等藥物[22]，可能會(huì)增加肌酐水平。但對(duì)CCR影響輕微，不足以改變研究結(jié)果。最后，盡管診斷NAFLD的金標(biāo)準(zhǔn)是肝活檢，但為有創(chuàng)性檢查，不能反復(fù)進(jìn)行，且獲取組織的代表性有限。而超聲作為臨床廣泛使用的篩查工具，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，特別是對(duì)于中重度脂肪變性具有很高的敏感性和特異性，也得到了相關(guān)指南的推薦。

總之，較低的CCR水平與NAFLD風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)，可以作為早期識(shí)別NAFLD高風(fēng)險(xiǎn)人群的新型血清學(xué)指標(biāo)。此外，本研究為明晰“肌肉在NAFLD發(fā)生中的作用”提供了新的證據(jù)，深入挖掘該領(lǐng)域的參與分子，有助于揭示NAFLD的潛在預(yù)防和治療措施。