急性前循環(huán)腦梗死介入術(shù)后即刻頭顱CT高密度征影響因素分析

王麗麗，陳廣新，張美樂，周龍江

(1.揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院；2.揚(yáng)州市第二人民醫(yī)院影像科，江蘇 揚(yáng)州 225000；3.牡丹江醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157011；4.揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院介入科，江蘇 揚(yáng)州 225000)

近年來，機(jī)械性動(dòng)脈取栓溶栓術(shù)已成為治療大血管閉塞的急性缺血性卒中的最有效方法，因其可開通閉塞血管、明顯改善患者的臨床預(yù)后而在國內(nèi)外得到廣泛的應(yīng)用[1]。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及醫(yī)療器械的發(fā)展，動(dòng)脈溶栓取栓成功率已取得較大提高，但動(dòng)脈溶栓取栓術(shù)后即刻頭顱CT腦實(shí)質(zhì)高密度影仍是較常見的表現(xiàn)，并可對患者的臨床預(yù)后造成一定不良影響。本研究通過對術(shù)前相關(guān)基線資料、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、各項(xiàng)術(shù)前評分等的回顧性分析，以期了解影響急診動(dòng)脈取栓術(shù)后即刻頭顱CT高密度征的因素，并為術(shù)前評估、手術(shù)方案制定及圍手術(shù)期管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 一般資料選取2014年9月至2020年5月間150例來我院因急性前循環(huán)閉塞行急診動(dòng)脈溶栓取栓患者術(shù)后即刻頭顱CT影像資料，從中選取圖像質(zhì)量良好、24 h內(nèi)有MRI或CT復(fù)查的病例，按照術(shù)后非增強(qiáng)頭顱CT腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有無高密度征將其分為兩組：觀察組為有腦實(shí)質(zhì)高密度征組(102例)，對照組為無腦實(shí)質(zhì)高密度征組(48例)；男性89例(59.3%)，女性61例(40.7%)，年齡50～87歲，平均(69.8±11.3)歲。本研究經(jīng)患者或患者家屬簽署知情同意書，并經(jīng)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間<6 h；(3)經(jīng)CT血管成像/磁共振血管造影/數(shù)字減影血管造影檢查證實(shí)為前循環(huán)閉塞導(dǎo)致的急性缺血性腦卒中；(4)介入治療前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分≥6分；(5)腦卒中發(fā)生前改良的Rankin量表(mRS)評分<2分；(6)Alberta卒中項(xiàng)目早期CT(Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS)評分≥6分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有出血性腦血管病史或有明顯的出血傾向者；(2)嚴(yán)重顱腦損傷、顱內(nèi)出血或惡性腫瘤者；(3)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；(4)資料不全者。

1.3 檢查儀器與方法(1)對入選的研究對象進(jìn)行基本信息采集，如心血管危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病、房顫)，生活習(xí)慣(吸煙、飲酒)等相關(guān)資料。(2)對入選的研究對象的介入治療方法進(jìn)行記錄：取栓、溶栓、聯(lián)合溶栓取栓等。(3)術(shù)前ASPECTS評分獲?。簩ρ芯繉ο蟛捎肧iemens Somatom Definition AS 128層(Siemens Medical, Erlangen,Germany)螺旋CT掃描，層厚5 mm，層面與聽眥線平行?；颊呓槿胄g(shù)后即刻頭顱CT采集時(shí)間：血管再通或手術(shù)醫(yī)師判定手術(shù)結(jié)束，并觀察10～15 min患者病情無進(jìn)展，再次行血管造影，復(fù)查開通血管無再閉塞，予以穿刺點(diǎn)介入封堵包扎后，將患者運(yùn)送至CT室進(jìn)行頭顱CT平掃。其中術(shù)后即刻頭顱CT閱片及ASPECTS評分由兩名具有副高職稱神經(jīng)影像專家進(jìn)行盲法讀片，若兩者閱片不一致，則共同討論并達(dá)成一致。Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評分(ASPECTS)是主要通過腦梗死體積、部位評估大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死病灶的評分系統(tǒng)，近年來常用于指導(dǎo)急性缺血性腦卒中溶栓治療的篩選，從而降低溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)[2]。具體評分方法為：在非對比增強(qiáng)CT影像上選取大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)供血區(qū)的2個(gè)層面的10個(gè)區(qū)域：①核團(tuán)層面，皮層區(qū)域包括M1、M2、M3，丘腦相鄰層面包括豆?fàn)詈?、尾狀核、?nèi)囊后肢、島葉等，核團(tuán)層面一共7個(gè)區(qū)域；②核團(tuán)以上層面，包括M4(M1以上層面皮質(zhì))、M5(M2以上層面皮質(zhì))、M6(M3以上層面皮質(zhì))，核團(tuán)以上層面共3個(gè)區(qū)域。這10個(gè)區(qū)域每個(gè)區(qū)域存在一處低密度區(qū)，從10分中減去相應(yīng)區(qū)域的1分，滿分10分代表無早期缺血性改變，而0分則代表大面積腦梗死或存在廣泛區(qū)域的早期缺血性改變(early ischemic change，EIC)(圖1)。(4)入院NIHSS評分獲取：(美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)廣泛應(yīng)用于評估急性缺血性卒中的嚴(yán)重程度，其可以評估語言、認(rèn)知、視野、共濟(jì)、運(yùn)動(dòng)及感覺等的變化，是一種應(yīng)用廣泛且效果較好的神經(jīng)損害評估量表，適用于腦梗死患者的各個(gè)時(shí)期，具有較高的信度、效度和反應(yīng)度[3]。NIHSS評分神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)NIHSS評分量表入院查體后完成。(5)OTT時(shí)間：記錄從患者最后一次觀察良好狀態(tài)到血管內(nèi)治療結(jié)束的時(shí)間。

圖1 ASPECTS評分的層面區(qū)域劃分及術(shù)后即刻頭顱CT腦實(shí)質(zhì)高密度征

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比[n(%)]表示，行卡方檢驗(yàn)；采用logistic回歸分析預(yù)后的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后即刻頭顱CT高密度征相關(guān)影響因素統(tǒng)計(jì)分析150例患者中，102例(68%)患者有腦實(shí)質(zhì)高密度征，48例(32%)患者為無腦實(shí)質(zhì)高密度征，兩組患者在年齡、性別、高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、房顫、吸煙、飲酒、OTT時(shí)間(h)、治療方法等組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在入院NIHSS評分、術(shù)前ASPECTS評分方面比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 術(shù)后即刻CT高密度征相關(guān)影響因素統(tǒng)計(jì)分析

2.2 Logistic回歸分析結(jié)果將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)意義的2個(gè)變量作為自變量，通過二分類Logistic回歸分析篩選自變量，將術(shù)前ASPECTS評分(X1)、入院NIHSS評分(X2)兩個(gè)自變量選入模型，納入標(biāo)準(zhǔn)為P<0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)為P>0.10，得到的回歸方程為Logit(P)=2.066-2.324X1+2.372X2(表2)。

表2 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

在急性前循環(huán)大血管閉塞所致缺血性腦卒中的治療中，急診動(dòng)脈溶栓、取栓已被證實(shí)是時(shí)間窗內(nèi)的最有效治療方案，為國內(nèi)外指南所推薦。但即使在時(shí)間窗內(nèi)，閉塞血管開通術(shù)后即刻頭顱CT復(fù)查顱內(nèi)高密度影仍較為常見，并影響患者的臨床預(yù)后。本研究證實(shí)術(shù)后即刻頭顱CT影像上高密度區(qū)域越多，預(yù)示著造影劑滲出、出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能性越大，臨床預(yù)后越差，相反，術(shù)后高密度影越少，臨床預(yù)后越好。一般認(rèn)為閉塞血管介入開通術(shù)后即刻頭顱CT高密度征通常歸因于以下三種情況：即對比劑增強(qiáng)，對比劑外滲或腦出血[4]。因而早期鑒別術(shù)后即刻頭顱CT高密度征對臨床術(shù)后治療方案的實(shí)施具有重要的指導(dǎo)意義。20世紀(jì)90年代早期，急性缺血性腦卒中患者在動(dòng)脈溶栓術(shù)后即刻N(yùn)CCT，首次提出了腦內(nèi)高密度病變。目前，AIS術(shù)后頭顱CT高密度征的病理生理機(jī)制尚未完全明確，血腦屏障的破壞被認(rèn)為是在NCCT圖像上高密度影的主要原因[5]。近年來相關(guān)研究表明腦梗死后缺血使內(nèi)皮細(xì)胞損傷及基底膜降解也可能是顱內(nèi)高密度影的成因[6]。同時(shí)抗凝藥物應(yīng)用、閉塞血管再通、高灌注損傷、對比劑毒性作用、介入器械損傷、側(cè)支循環(huán)建立等也可能是腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)高密度表現(xiàn)的原因。有研究認(rèn)為，腦動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)治療后顱內(nèi)碘對比劑外滲區(qū)域存在高出血風(fēng)險(xiǎn)，且病灶密度越高出血幾率越大[7]。介入術(shù)后高密度征的存在提示這些區(qū)域有一定程度的微血管損傷，并認(rèn)為是預(yù)測出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。

本研究從術(shù)前相關(guān)檢查、評估入手，通過統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前低ASPECT評分及高NIHSS評分同患者急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)術(shù)后頭顱CT出現(xiàn)高密度征相關(guān)。本研究結(jié)果表明，ASPECT評分與介入術(shù)后高密度征間存在負(fù)相關(guān)，即術(shù)前ASPECT評分越高，出現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)高密度征的可能性越低，分析原因可能為低ASPECT評分患者，術(shù)前大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域本身缺血區(qū)較多，動(dòng)脈溶栓、取栓術(shù)在積極開通血管恢復(fù)腦血流同時(shí)，由于缺血區(qū)域較多，側(cè)支循環(huán)代償尚沒有形成，或者血腦屏障破壞嚴(yán)重，都可能導(dǎo)致血管機(jī)械性損傷后，無法挽救的缺血半暗帶，最后導(dǎo)致術(shù)后滲出及出血轉(zhuǎn)化?；贛RCLEAN試驗(yàn)[9]的相關(guān)分析中，ASPECTS評分大于5分的患者機(jī)械取栓能夠良好預(yù)后，而ASPECTS評分0～4分時(shí)無獲益。在ESCAPE試驗(yàn)[10]中將ASPECT評分為5分定為較低評分作為入組標(biāo)準(zhǔn)，而在SWIFTPRIME試驗(yàn)[11]中將ASPECT評分6分作為入組的標(biāo)準(zhǔn)，其主要目的是篩選梗死體積較小的患者，本研究中心動(dòng)脈溶栓取栓術(shù)入組標(biāo)準(zhǔn)為ASPECT評分>6分，但不同患者間評分還是有差別的。

NIHSS評分被廣泛用來評估腦卒中患者神經(jīng)功能損傷程度，是AIS治療方案的決策因素之一，0～5分表示輕度腦卒中；6～15分表示中度腦卒中；>15分表示重度腦卒中[2]，部分研究認(rèn)為NIHSS高評分與急性腦卒中近端閉塞高度相關(guān)[12]。本研究中，入院NIHSS評分與術(shù)后高密度征間存在正相關(guān)，即入院NIHSS評分越高，術(shù)后高密度滲出越多，范圍越大，分析其原因可能為高NIHSS評分患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化嚴(yán)重，近端大血管閉塞可能性大，血栓負(fù)荷大，側(cè)枝代償差，血管內(nèi)開通難度也越差，對血管開通的時(shí)間要求也越高，故相同時(shí)間窗內(nèi)完成血管開通的病例，入院NIHSS評分越高，臨床預(yù)后越差。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，NIHSS評分>12分時(shí)患者發(fā)生大腦中動(dòng)脈近端閉塞及引發(fā)相應(yīng)部位腦梗死的概率更大[13]。有研究顯示，NIHSS評分不僅與AIS患者發(fā)病后30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)幾乎成線性相關(guān)[14]，而且可預(yù)測AIS發(fā)病后7 d及90 d的臨床預(yù)后[15]。

綜上所述，AIS患者血管開通術(shù)前，ASPECT評分和入院NIHSS評分與術(shù)后即刻頭顱CT高密度征存在相關(guān)性，低ASPECT評分和高NIHSS評分是顱內(nèi)腦實(shí)質(zhì)高密度征的危險(xiǎn)因素。同時(shí)，本研究也存在局限性：本研究是一項(xiàng)單中心、回顧性、觀察性研究，由于納入分析的樣本量相對較少，在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)可能存在偏差；術(shù)前ASPECTS評分及入院NIHSS評分者的一致性仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。