基于經(jīng)筋理論針刀治療髂脛束綜合征臨床研究*

王均玉,宋夢歌,高歡歡,何海軍

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

髂脛束綜合征(Iliotibial band syndrome，ITBS)是指由于各種原因?qū)е瞒拿勈捌渲車M織異常，引起的以膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛、活動受限為主要表現(xiàn)的綜合征[1]。錯誤的運動方式、下肢生物力線結(jié)構(gòu)的異常、大腿及髖部肌肉的病變和肌肉勞損等均可誘發(fā)該病[2]。臨床常見于有下肢長期過量運動及不合理運動方式者，以長跑者和騎行者為多見。由于人們對該病認(rèn)識不足，未能及時糾正錯誤的活動方式，導(dǎo)致發(fā)病人數(shù)呈逐年上升趨勢。因其病情易反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，長期的慢性疼痛亦可導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁[3]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)的經(jīng)筋理論認(rèn)為，髂脛束屬于“經(jīng)筋”的范疇[4]，足少陽經(jīng)筋循行于大腿外側(cè)，髂脛束綜合征的發(fā)病與足少陽經(jīng)筋密切相關(guān)，可歸屬“經(jīng)筋病”的范疇[5]，臨床可按照經(jīng)筋循行取結(jié)筋病灶點及阿是穴治療該病[6]。本科采用針刀松解結(jié)筋病灶點治療髂脛束綜合征，獲得了較為滿意的臨床療效，現(xiàn)對相關(guān)病例進(jìn)行總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將2017年1月—2020年5月于中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)三科門診治療的62例髂脛束綜合征患者采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組31例。治療組男性19例、女性12例，年齡20～53歲，病程5～13周。對照組男性20例、女性11例，年齡22～54歲，病程4～11周。兩組患者性別、年齡和病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組間一般資料水平基本一致，具有可比性,見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床表現(xiàn):①患者有下肢長期、大量運動勞損史;②膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，膝關(guān)節(jié)屈伸不利;③觸診髂脛束明顯緊張，可觸及條索、結(jié)節(jié);④股骨外側(cè)髁隆起處壓痛，部分患者可有肥厚感;⑤壓迫股骨外側(cè)髁并反復(fù)作膝關(guān)節(jié)屈伸動作時，髕骨外側(cè)可誘發(fā)疼痛，屈膝30°時最明顯，并可觸及摩擦感;⑥部分患者屈伸膝關(guān)節(jié)時髕骨外側(cè)疼痛，可聞及摩擦音;⑦被動內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)時主動屈伸則疼痛加重，被動外翻膝關(guān)節(jié)時主動屈伸則疼痛減輕或消失[7-9]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，且單側(cè)患病者；②經(jīng)休息、理療、口服及外用藥物等治療效果不佳者；③在入組前兩周內(nèi)未行可能影響本研究觀察指標(biāo)的治療，即需兩周洗脫期；④年齡18～55歲；⑤患者簽署知情同意書同意參加研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患腰椎間盤突出癥、梨狀肌綜合征等出現(xiàn)下肢放射痛者；②患側(cè)髖部、大腿、膝部和小腿重大外傷史者；③合并臀肌攣縮、髖部疾病和膝部其它疾病等影響下肢功能者；④合并凝血功能異常、惡性腫瘤和血糖控制不佳者；⑤瘢痕體質(zhì)、局部皮膚感覺障礙和局部皮膚破潰者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①各種原因?qū)е轮委熚赐瓿伞⑷我浑S訪點脫落者；②臨床資料不完整、難以判斷療效者；③治療期間接受其它治療，可能影響本研究觀察指標(biāo)者；④治療周期尚未結(jié)束而出現(xiàn)不適或嚴(yán)重并發(fā)癥者。

2 治療方法

2.1 治療組

采用針刀松解結(jié)筋病灶點治療。

2.1.1 體位 患者取健側(cè)臥位，患側(cè)屈膝30°[10]，使髂脛束緊繃于股骨外側(cè)髁，充分暴露操作部位的皮膚。

2.1.2 體表定位 治療組應(yīng)用經(jīng)筋理論指導(dǎo)下，“以痛為腧”作為基本原則，使用手診觸查方法，循足少陽經(jīng)筋選取上風(fēng)市、風(fēng)市次、陽陵次和股骨外側(cè)髁處的阿是穴，其位置均經(jīng)過髂脛束，共4處結(jié)筋病灶點，該病灶點具有壓痛較重、局部組織緊張感明顯及存在條索或結(jié)節(jié)等特點。以記號筆對結(jié)筋病灶點處的皮膚進(jìn)行標(biāo)記。

2.1.3 針刀操作 病灶點標(biāo)記處常規(guī)消毒后鋪無菌巾。將2%鹽酸利多卡因注射液4 mL(規(guī)格5 mL∶0.1 g；國藥準(zhǔn)字H41023668)+0.9%氯化鈉注射液4 mL(規(guī)格10 mL∶0.09 g；國藥準(zhǔn)字H20043271)用一次性10 mL無菌注射器(國械注準(zhǔn)20163151593)抽取配成8 mL藥液，向每處病灶點浸潤注入2 mL以局部麻醉。操作者戴無菌手套，右手持一次性小針刀(注冊證號：蘇械注準(zhǔn)20172270978；刀口1.0 mm)，保持針刀體與結(jié)筋病灶點處的皮膚垂直，采用針刀“四步規(guī)程”進(jìn)針法，進(jìn)行定點、定向、加壓分離和刺入操作。依次穿入皮膚、皮下組織，到達(dá)髂脛束，在結(jié)筋病灶點及其周圍粘連組織中，采用“縱疏橫剝”法，分別對4處結(jié)筋病灶點行縱向梳理、橫向切割各2～3刀，可見髂脛束局部緊張、僵硬感減輕或消失。助手被動屈伸患者膝關(guān)節(jié)，可見髂脛束與股骨外髁的摩擦感減輕或消失。針刀操作結(jié)束后，用無菌棉球在松解部位壓迫止血，無菌敷料包扎。每周1次，1次為1個療程，共兩個療程。

2.1.4 注意事項 ①治療前充分評估患者的身體狀況，向其交代治療操作過程與風(fēng)險，緩解受試者的緊張情緒，預(yù)防出現(xiàn)暈針等不良反應(yīng);②部分患者在針刀治療后可能出現(xiàn)一過性疼痛加重，應(yīng)提前告知患者;③在治療過程中隨時觀察患者情況變化，若出現(xiàn)不適癥狀，及時對癥處理;④橫切的刀數(shù)避免太多，以2～3刀為宜，過多則易造成髂脛束的過度松解;⑤施術(shù)過程中嚴(yán)格按外科無菌操作，盡量避免感染。

2.2 對照組

給予局部痛點封閉治療[2]。

2.2.1 體位 同治療組。

2.2.2 體表定位 使用手診觸查方法，取髂脛束3～4處壓痛最明顯的阿是穴。以記號筆對痛點處的皮膚進(jìn)行標(biāo)記。

2.2.3 封閉操作

2.2.3.1 封閉藥物組方 復(fù)方倍他米松0.5 mL(規(guī)格：1 mL，7 mg；國藥準(zhǔn)字J20140160，注冊證號H20130188)，2%鹽酸利多卡因注射液4 mL(規(guī)格：5 mL，0.1 g；國藥準(zhǔn)字H41023668)，0.9%氯化鈉注射液3.5 mL(規(guī)格10 mL:0.09 g；國藥準(zhǔn)字H20043271)。

2.2.3.2 操作 患者健側(cè)臥位，患側(cè)屈膝30°，常規(guī)消毒，用一次性10 mL無菌注射器(國械注準(zhǔn)20163151593)抽取3種藥物配成8 mL藥液并搖勻。向阿是穴快速進(jìn)針至髂脛束內(nèi)，小幅度提插至患者有酸、麻、脹和重等針感，回抽無血后，向痛點及周圍緩慢浸潤注入2 mL藥液，使藥液均勻浸潤至痛點組織，注射完畢，抽出針頭。以同樣方法對另2～3處阿是穴進(jìn)行藥物注射。每周1次，1次為1個療程，共兩個療程。

3 評價指標(biāo)

在初次治療后2周、初次治療后6周時，進(jìn)行臨床療效隨訪。隨訪內(nèi)容包括：患者日?；顒右曈X模擬VAS(Visual Analogue Scale，簡稱VAS)疼痛評分[11]、下肢功能量表(Lower Extremity Functional Scale,LEFS)[12]和焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)[13]。

3.1 VAS疼痛評分

1～3分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。

3.2 下肢功能量表(LEFS)

LEFS量表用于評估患者下肢功能對日常生活的影響。該評定表包括20個需要下肢活動的日常生活基本項目，每個項目得分為0～4分，4分:無困難；3分:有點困難；2分:中等困難；1分:非常困難；0分:極端困難或無法完成活動。LEFS總分為80分，得分越高代表下肢功能對日常生活的影響越小。

3.3 焦慮自評量表(SAS)

SAS量表評估患者焦慮程度。該評分的分界值為50分，其中<50分為正常；輕度焦慮為50～59分；中度焦慮為60～69分；重度焦慮為≥70分。

4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分析則表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，使用t檢驗；不符合正態(tài)分布則可以用中位數(shù)來代表平均水平，使用秩和檢驗的方法；對于計數(shù)資料則用百分比表示，使用卡方檢驗或者秩和檢驗分析數(shù)據(jù)。P<0.05則代表有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

本研究共納入62例患者。所有隨訪患者治療期間未出現(xiàn)斷針、血腫和暈針等不良反應(yīng)。

5.1 兩組患者治療前后VAS疼痛評分比較

在治療前、初次治療后2周及6周時，記錄VAS評分。兩組患者治療前后VAS評分組內(nèi)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明治療后兩組患者疼痛均明顯減輕。兩組患者在初次治療后2周時VAS評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在初次治療后6周時VAS評分組間比較，治療組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者VAS疼痛評分比較

5.2 兩組患者治療前后LEFS評分比較

在治療前、初次治療后2周及6周時，記錄LEFS評分。兩組患者治療前后LEFS評分組內(nèi)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明治療后兩組患者下肢功能均明顯改善。兩組患者在初次治療后2周時LEFS評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在初次治療后6周時LEFS評分組間比較，治療組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者LEFS評分比較

5.3 兩組患者治療前后SAS焦慮評分比較

在治療前、初次治療后2周及6周時，記錄SAS評分。兩組患者治療前后SAS評分組內(nèi)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明治療后兩組患者因疼痛減輕、下肢功能改善，焦慮程度均明顯緩解。兩組患者在初次治療后2周時SAS評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在初次治療后6周時SAS評分組間比較，治療組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者SAS評分比較

5.4 兩組SAS焦慮評分正常率比較

在治療前、初次治療后2周及6周時，統(tǒng)計SAS評分正常率。兩組患者治療前、治療后6周SAS評分正常率組內(nèi)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明治療后6周兩組患者SAS評分正常率明顯提高。兩組患者在初次治療后2周時SAS評分正常率組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在初次治療后6周時SAS評分正常率組間比較，治療組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者SAS焦慮評分正常率比較 [例(%)]

6 討論

6.1 足少陽經(jīng)筋與髂脛束的生理病理關(guān)系

髂脛束是位于大腿外側(cè)致密而堅韌的纖維組織束，上寬而下窄，屬于闊筋膜張肌、臀中肌和臀大肌的遠(yuǎn)端筋膜延續(xù)，其遠(yuǎn)端跨過股骨外側(cè)髁，部分纖維止于股骨外上髁、脛骨前外側(cè)面的Gerdy結(jié)節(jié)、髕骨外側(cè)緣和腓骨小頭[14]。膝關(guān)節(jié)運動時，髂脛束會隨著其伸展到屈曲從股骨外側(cè)髁的前方移動到后方。膝關(guān)節(jié)反復(fù)做伸展、屈曲運動，導(dǎo)致髂脛束在股骨外側(cè)髁處反復(fù)摩擦，使髂脛束局部組織出現(xiàn)滲出、粘連，產(chǎn)生無菌性炎癥，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)的疼痛、活動受限，引發(fā)髂脛束綜合征。在膝關(guān)節(jié)屈曲30°左右時，髂脛束被繃緊于股骨外側(cè)髁上，疼痛最劇烈[15]，這也是造成膝關(guān)節(jié)屈伸受限的重要因素之一。

經(jīng)筋理論認(rèn)為，經(jīng)筋是人體肌肉和韌帶系統(tǒng)的規(guī)律性總結(jié)，其包括肌肉、肌腱、筋膜和韌帶等屬于運動系統(tǒng)的軟組織[16]，因此髂脛束屬于“經(jīng)筋”的范疇?！白闵訇栔睢Y(jié)于膝外廉……上走髀，前者結(jié)于伏兔之上”(《靈樞·經(jīng)筋》)，足少陽經(jīng)筋循行于膝關(guān)節(jié)及大腿外側(cè)，與下肢尤其是膝關(guān)節(jié)的生理功能密切相關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問注證發(fā)微》中言：“柔者，少陽初生之氣也……而榮養(yǎng)于筋，是以少陽之生筋也”，《靈樞·跟結(jié)》楊上善注曰：“少陽主筋，筋以約束骨節(jié)”，皆說明足少陽經(jīng)筋是維持膝關(guān)節(jié)正常生理功能的重要經(jīng)筋?！爸T筋者，皆屬于節(jié)”(《素問·五藏生成》)，此為經(jīng)筋的一般共性[17]，感受外邪、跌撲損傷或長期勞損均可導(dǎo)致足少陽經(jīng)氣不利，出現(xiàn)足少陽經(jīng)筋病變，致使膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)筋攣節(jié)痛、活動不利。因此，髂脛束綜合征的發(fā)病與足少陽經(jīng)筋密切相關(guān)，屬于“經(jīng)筋病”的范疇。

《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“一經(jīng)上實下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)之上，令之不通……視而瀉之，此所謂解結(jié)也”， 此處“橫絡(luò)”指的就是引起氣血痹阻、導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通的器質(zhì)性病變[18]，“橫絡(luò)”可使足少陽經(jīng)筋在髂脛束的結(jié)筋點逐漸形成粘連、結(jié)節(jié)和條索等[19]病理性痛性病灶，這些部位也是髂脛束綜合征患者最易出現(xiàn)壓痛點的位置，即“結(jié)筋病灶點”。結(jié)筋病灶點的產(chǎn)生是足少陽經(jīng)筋病在膝外側(cè)形成之關(guān)鍵，是導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)疼痛、功能受限的重要因素，亦是髂脛束綜合征臨床治療的目標(biāo)，其實質(zhì)就是瘢痕結(jié)締組織[20]，粘連、攣縮的瘢痕組織對髂脛束周圍組織產(chǎn)生的卡壓作用亦與“橫絡(luò)”特點相一致。因此，足少陽經(jīng)筋在膝部的“結(jié)筋病灶點”既可反映病候、確定病位，又是臨床治療的目標(biāo)，具有診斷和治療的雙重意義。

6.2 療效分析

在初次治療后2周及6周時對兩組患者進(jìn)行VAS評分、LEFS評分、SAS焦慮評分和SAS焦慮評分正常率隨訪。兩組患者治療前后VAS疼痛評分組內(nèi)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療前后LEFS評分組內(nèi)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療前后SAS焦慮評分組內(nèi)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療前后SAS焦慮評分正常率組內(nèi)比較，2周時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，6周時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明隨著患者疼痛減輕、下肢功能改善，焦慮狀況得以緩解[3]。

兩組患者在初次治療后2周時VAS評分、LEFS評分、SAS焦慮評分和SAS焦慮評分正常率組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在初次治療后6周時VAS評分、LEFS評分、SAS焦慮評分、SAS焦慮評分正常率組間比較，治療組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究結(jié)果表明，經(jīng)筋理論指導(dǎo)針刀治療髂脛束綜合征和局部封閉治療均可減輕患者的疼痛癥狀、改善下肢功能和緩解患者焦慮狀況，但治療組在緩解疼痛、改善下肢功能和緩解患者焦慮狀況方面的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對照組。

本研究中治療組循足少陽經(jīng)筋選取的4個結(jié)筋病灶點均位于髂脛束[21]。陽陵次位于腓骨小頭的前緣、髂脛束的抵止點處，為足少陽、足太陽和足陽明經(jīng)筋交會，主治下肢筋病，具有舒筋和壯筋作用。風(fēng)市次位于股外側(cè)、髂脛束的中下段、股骨中點外凸處，為足少陽、足陽明經(jīng)筋交會，主治股外側(cè)疼痛、膝關(guān)節(jié)疼痛等疾病。上風(fēng)市位于股外側(cè)、股骨大轉(zhuǎn)子直下和股骨中下1/3交點，為足少陽、足太陽和足陽明經(jīng)筋交會，亦主治股外側(cè)疼痛、膝關(guān)節(jié)疼痛等疾病。因髂脛束易在股骨外側(cè)髁處發(fā)生病變，出現(xiàn)組織水腫、炎性滲出和粘連，形成結(jié)節(jié)，所以該處阿是穴是針刀治療該病的常用取穴。

在傳統(tǒng)治療中，髂脛束綜合征主要采用休息、物理治療、針灸、中藥外敷、口服抗炎鎮(zhèn)痛藥物、局部封閉甚至手術(shù)治療等措施。保守治療起效慢、療程長及易反復(fù)，手術(shù)治療創(chuàng)傷相對較大,且一定程度上影響髂脛束的韌性，因此有必要探索操作簡單、微創(chuàng)、快捷和有效的治療手段。中醫(yī)強調(diào)“治病必求于本”，經(jīng)筋病出現(xiàn)的結(jié)筋病灶，造成“橫絡(luò)”的卡壓，使經(jīng)脈不能正常運行氣血，導(dǎo)致氣血痹阻、經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛。因此，“橫絡(luò)”是經(jīng)筋病治療的關(guān)鍵所在[22]。張景岳在《類經(jīng)》中言:“以痛為腧，即其痛處是也”，《靈樞·終始》曰:“其病在筋……在筋守筋”，《素問·調(diào)經(jīng)論》亦強調(diào):“病在筋，調(diào)之筋”，故治療髂脛束綜合征時可以取足少陽經(jīng)筋在膝關(guān)節(jié)周圍的結(jié)筋病灶點，采用“解結(jié)”之法挑撥、松解橫絡(luò)，解除卡壓，而后經(jīng)脈可調(diào)、氣血得行及疼痛可寧[23]。

針刀外形似針，尖端似刃，針和刀并重，可同時發(fā)揮“針”“刀”的閉合松解作用。以針刀“針至病所”，對結(jié)筋病灶點處的粘連、結(jié)節(jié)和瘢痕等病理產(chǎn)物進(jìn)行閉合松解，解除“橫絡(luò)”的壓迫，達(dá)到松解卡壓于經(jīng)脈的經(jīng)筋病變組織，從而松解緊張攣縮的髂脛束，改善局部血液循環(huán)，恢復(fù)軟組織之間的張拉力平衡狀態(tài)[24]，實現(xiàn)結(jié)筋病灶點的“消灶”目的。經(jīng)筋理論治療原則中實現(xiàn)“消灶”的關(guān)鍵就在于“解結(jié)”[25]，這為運用經(jīng)筋理論指導(dǎo)針刀松解治療髂脛束綜合征奠定了理論基礎(chǔ)?！敖饨Y(jié)”“松解”，表面看來是分屬兩個不同類的療法，實則具有共同之處，其治療目的都是為解除髂脛束綜合征患者的“橫絡(luò)”對經(jīng)筋的卡壓，使氣血暢通，恢復(fù)足少陽經(jīng)筋“束骨而利機關(guān)”的生理功能[26]，最終達(dá)到緩解膝外側(cè)疼痛、改善功能之目的。

本研究中對照組采用的是封閉療法，利多卡因可減輕對局部組織的刺激，減輕注射時的疼痛，緩解病變部位肌肉、韌帶等的緊張或痙攣；復(fù)方倍他米松可抑制炎性因子向炎癥部位集聚，具有較強的抗炎作用。兩者合用可緩解局部疼痛、改善下肢功能。同時，為了降低激素的副作用，本研究中對照組采用的是經(jīng)過稀釋后的低劑量、低濃度的復(fù)方倍他米松。

綜上所述，經(jīng)筋理論指導(dǎo)針刀治療髂脛束綜合征可有效改善下肢功能、緩解疼痛和提高患者生活質(zhì)量，是一種操作簡單、經(jīng)濟和有效的治療方法，值得臨床進(jìn)一步運用。但髂脛束綜合征作為一個發(fā)病率較高、病程漫長和易反復(fù)發(fā)作的疾病，本研究需要大樣本的遠(yuǎn)期隨訪以提供數(shù)據(jù)支持，進(jìn)一步形成療效確切、可推廣和可重復(fù)的治療方案。