異基因造血干細(xì)胞移植對第一次形態(tài)學(xué)完全緩解急性髓系 白血病患者預(yù)后的影響研究

馬 薇，張改玲，張 薇，董 磊，張芳芳，趙曉貞，劉瑋瑋

（河北燕達(dá)陸道培醫(yī)院移植科，廊坊 065200）

急性髓細(xì)胞性白血病（acute myeloid leukemia，AML）是一種起源于異常造血祖細(xì)胞的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，病情進(jìn)展迅速且嚴(yán)重，預(yù)后較差［1］。目前，AML 患者主要采用誘導(dǎo)緩解化療控制急性白血病細(xì)胞的惡性克隆，在獲得第1 次完全緩解（the first complete remission，CR1）后，采用鞏固化療抑制體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，延長患者的生存期［2］。然而，既往研究顯示，AML 患者鞏固化療后的復(fù)發(fā)率較高，生存率仍有待提高［3］。造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是近年來應(yīng)用于AML 患者臨床治療的一種新技術(shù)，也是唯一有可能治愈AML 的手段，根據(jù)供體來源可分為自體移植和異基因移植［4］。異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）可以發(fā)揮大劑量放化療和免疫治療的作用，清除腫瘤細(xì)胞，具有良好的臨床療效，且可以避免自體移植的高復(fù)發(fā)率，但仍存在移植物抗宿主病（graft-versus-host disease，GVHD）等移植相關(guān)并發(fā)癥死亡的風(fēng)險(xiǎn)［5］。有研究顯示，在誘導(dǎo)化療CR1 后進(jìn)行allo-HSCT，身體耐受性較強(qiáng)，可以提高治愈率，降低因GVHD 等并發(fā)癥而死亡的風(fēng)險(xiǎn)［6］。因此，本研究探討了allo-HSCT 和常規(guī)鞏固化療治療CR1 后AML 患者的療效，旨在明確allo-HSCT 在AML 治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 材料與儀器 回顧性分析2016 年8 月～2017 年8月在我科就診的AML 患者62 例，男34 例，女28 例，年齡19～54 歲，平均（32.78±6.73）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》中AML 的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)［7］，均在本院接受誘導(dǎo)緩解化療后經(jīng)骨髓形態(tài)學(xué)顯示為CR1，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其它系統(tǒng)惡性腫瘤；合并嚴(yán)重感染者；入院時(shí)合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等功能不全者；臨床資料不完整者。根據(jù)治療方法將患者分為鞏固化療組（n=27）和allo-HSCT組（n=35）。

1.2 治療方法 所有納入AML 患者均給予常規(guī)輸血、抗感染、堿化和水化等支持治療，采用DA 化療方案誘導(dǎo)緩解化療，柔紅霉素（daunorubicin，DNR）（海正輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020925）：50～60mg/m2/d，iv，d1～3，阿糖胞苷（cytosine arabinoside，Ara-C）（海正輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054695）：100～200mg/m2，持續(xù)iv drip（＞3h），QD d1～7，21 d 為一個(gè)周期。

鞏固化療組患者獲得CR1 后，采用鞏固化療，采用大劑量Ara-C，1.5～2.0g/m2iv（＞3h），Q12h d1、3、5，每療程休療4～6 周。完成4 療程并休息3 個(gè)月后，交替給予標(biāo)準(zhǔn)DA 及標(biāo)準(zhǔn)MA 方案各2 療程，每療程間隔3個(gè)月。DA 劑量及用法同誘導(dǎo)緩解，MA 方案：米托蒽醌（mitoxantrone，MTN）（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32020964）：10～12 mg/m2/d，iv drip d1～3，Ara-C：50～75 mg/m2，Q12h 持續(xù)iv drip（＞ 3h），d1～7。

allo-HSCT 組患者獲得CR1 后先采用Ara-C 鞏固化療1～4 個(gè)療程，再采用allo-HSCT 治療［8］。

預(yù)處理方案：人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）相合的親緣供體移植者采用BUCY 為主方案，阿糖胞苷3g/m2，-12 至-10 d；Bu 白舒非0.8mg/m2，q6h，-9 至-6 d；Cy 環(huán)磷酰胺1.8g/m2，-5 至-4 d；司莫司汀250mg/m2，-3 d。HLA 配型不完全相合的供體移植者聯(lián)合應(yīng)用ATG 方案預(yù)處理。

GVHD 預(yù)防：預(yù)防采用環(huán)孢素A（CSA），驍悉，短療程甲氨蝶呤（MTX）等預(yù)防GVHD，即MTX15mg/m2，靜脈注射（移植后第1 天），10mg/m2，靜脈注射（移植后第3 d，第6 d，第11 d）。CSA2.5mg/kg/d，-9 d 開始靜脈輸液，移植后1 個(gè)月左右改口服，根據(jù)血藥濃度調(diào)整用藥劑量；驍悉1g/d，-9 d 開始口服；環(huán)孢素及驍悉的減停根據(jù)患者的病情而定；30 例輔助輸注非血緣HLA 配型低分辨4/6～5/6 位點(diǎn)相合的臍帶血1 份，3 例輔助輸注半相合父親及2 例輔助回輸半相合堂兄弟的骨髓預(yù)防GVHD。發(fā)生Ⅱ度或Ⅱ度以上aGVHD 后，應(yīng)用甲潑尼龍及其他免疫抑制劑（如：CD25 單抗、重組人腫瘤壞死因子單克隆抗體）治療。植活標(biāo)準(zhǔn)［8，9］：外周血中性粒細(xì)胞連續(xù)3 d 絕對值在0.5×109/L 或以上，以及在連續(xù)7d 不輸血小板的情況下血小板在20×109/L 或以上，為植入指標(biāo)。

巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）預(yù)防：移植前-9 d 至移植前1 d 應(yīng)用更昔洛韋5mg/kg，2 次/d，移植后第1 d 開始應(yīng)用阿昔洛韋預(yù)防CMV，移植后常規(guī)以PCR 方法檢測巨細(xì)胞病毒及EB 病毒。

其他并發(fā)癥的預(yù)防：前列地爾預(yù)防肝靜脈阻塞綜合征，移植后30 d 停用；復(fù)方新諾明預(yù)防卡氏肺孢子菌感染，移植后30 d 改為預(yù)防量；氟康唑預(yù)防真菌治療，如患者既往有真菌感染病史，根據(jù)患者情況選擇抗真菌藥物。

1.3 觀察指標(biāo) （1）一般資料收集：記錄兩組患者的年齡、性別、FAB 分型、NCCN 危險(xiǎn)分層［9］、達(dá)到CR1 所需療程、初診白細(xì)胞計(jì)數(shù)、初診血小板和初診血紅蛋白。采集AML 患者空腹血液4 mL，離心（3000 r/min，10 min），取上清0.5 mL，測定白細(xì)胞、血小板和血紅蛋白水平。

（2）生存情況：記錄患者達(dá)到CR1 后1 年、2 年和3 年內(nèi)的生存、死亡和復(fù)發(fā)［10］情況，包括死亡原因：復(fù)發(fā)、嚴(yán)重感染、骨髓抑制、GVHD、彌漫性肺泡出血等。

（3）免疫功能檢測：分別于達(dá)到CR1 和CR1 后1年，采集20μL 抗凝血，紅細(xì)胞裂解液溶解紅細(xì)胞，離心（1000 rpm，5 min），加入5μL 熒光標(biāo)記抗體，室溫避光孵育15～20 min，離心（1000 rpm，5 min），重懸，取200μL置于FACSCanto II 流式細(xì)胞儀（美國BD Biosciences公司），分析CD3+T、CD4+T、CD4+T/CD8+T、CD8+T 和CD4+CD25+Treg 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以mean±SD 表示 t 檢驗(yàn)分析比較組間差異；計(jì)數(shù)資料均以率（%）表示，χ2檢驗(yàn)比較組間分類資料差異，Log-rank χ2檢驗(yàn)比較組間生存資料差異，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、FAB 分型、危險(xiǎn)分層、達(dá)到CR1 所需療程、初診白細(xì)胞計(jì)數(shù)、初診血小板和初診血紅蛋白水平均無明顯差異（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者的生存率比較 allo-HSCT 組患者的1年、2 年和3 年總生存率和無病生存率明顯高于鞏固化療組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者的生存率比較

2.3 兩組患者的復(fù)發(fā)率比較 allo-HSCT 組患者的1年、2 年和3 年復(fù)發(fā)率明顯低于鞏固化療組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的生存和復(fù)發(fā)情況比較

2.4 兩組患者的死亡情況分析 allo-HSCT 組患者3年死亡9 例，鞏固化療組患者3 年死亡17 例。且allo-HSCT 組復(fù)發(fā)死亡率明顯低于鞏固化療組，GVHD 死亡率明顯高于鞏固化療組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的死亡情況分析

2.5 兩組患者的免疫功能比較 兩組患者CR1 的CD3+T、CD4+T、CD4+T/CD8+T、CD8+T 和CD4+CD25+Treg水平無明顯差異（P＞0.05）；CR1 后1 年，allo-HSCT 組的CD4+T 和CD4+T/CD8+T 水平明顯高于鞏固化療組（P＜0.05），CD4+CD25+Treg 水平明顯低于鞏固化療組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后的免疫功能比較

3 討論

AML 是一種惡性血液系統(tǒng)疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，預(yù)后較差，以骨髓與外周血中原始/幼稚髓性細(xì)胞異常增生為主要特征，臨床治療主要包括誘導(dǎo)緩解治療和鞏固治療兩個(gè)階段［11］。目前，臨床醫(yī)師主要根據(jù)患者病情進(jìn)展、經(jīng)濟(jì)情況、是否具備合適的供體源等，在誘導(dǎo)緩解治療后選擇相應(yīng)的鞏固化療和allo-HSCT 治療［12］。既往研究顯示，AMI 患者在獲得誘導(dǎo)化療CR1后，身體耐受性較強(qiáng)，可以耐受allo-HSCT 治療引起的GVHD 等并發(fā)癥，降低治療后的復(fù)發(fā)率，延長生存期［13］。本研究探討了allo-HSCT 和鞏固化療治療CR1后AML 患者的療效，發(fā)現(xiàn)相較于鞏固化療，allo-HSCT治療后患者的總生存率和無病生存率明顯提高，提示allo-HSCT 治療可以提高CR1 患者的臨床療效。王炳晨等［14］研究顯示，allo-HSCT 治療可以結(jié)合放化療和免疫治療的特點(diǎn)，發(fā)揮移植物抗白血病細(xì)胞效應(yīng)，抑制腫瘤細(xì)胞的免疫逃避，改善AMI 患者預(yù)后，本研究結(jié)果與其類似。本研究中，allo-HSCT 組患者的1 年、2 年和3 年復(fù)發(fā)率明顯低于鞏固化療組，且allo-HSCT 組復(fù)發(fā)死亡率明顯低于鞏固化療組，GVHD 死亡率明顯高于鞏固化療組，提示allo-HSCT 治療可以降低AML 患者的復(fù)發(fā)率，提高生存率，但其GVHD 的發(fā)生率較高。既往研究顯示，GVHD 是allo-HSCT 治療的常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致AML 患者allo-HSCT 治療后死亡的主要因素之一，選擇合適的供體是減輕GVHD 反應(yīng)的關(guān)鍵［15］。研究結(jié)果表明，allo-HSCT 治療可以提高AMI 患者的生存率，降低復(fù)發(fā)率，在臨床條件允許時(shí)可優(yōu)先選擇allo-HSCT 治療。

本研究中，兩組患者在達(dá)到CR1 時(shí)的CD3+T、CD4+T、CD4+T/CD8+T、CD8+T 和Foxp3+Treg 水平無明顯差異；而在CR1 后1 年，allo-HSCT 組的CD4+T 和CD4+T/CD8+T 水平明顯高于鞏固化療組，CD4+CD25+Treg 水平明顯低于鞏固化療組。CD4 主要表達(dá)于輔助性T 細(xì)胞（Th），在抗原刺激下可以分化為Th1、Th2 等細(xì)胞，調(diào)節(jié)機(jī)體白介素、干擾素γ、腫瘤壞死因子α等多種細(xì)胞因子的合成和釋放，調(diào)控細(xì)胞內(nèi)免疫應(yīng)答反應(yīng)［16］。黃方等［17］研究顯示，CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞可以敏感的反映機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，其比例下降與AML 患者的惡性進(jìn)展有關(guān)，提示allo-HSCT治療可以改善AML 患者免疫功能，發(fā)揮抗腫瘤作用。Treg 是CD4+T 細(xì)胞中的一類重要亞群，主要來源于胸腺，可以通過多種機(jī)制抑制效應(yīng)T 細(xì)胞的功能，介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的免疫逃避，還可以抑制自身免疫反應(yīng)的發(fā)生［18-19］，提示allo-HSCT 治療可以改善AML 患者免疫功能，抑制腫瘤細(xì)胞的免疫逃避。向金峰等［20］研究顯示，allo-HSCT 治療后降低的CD4+CD25+Treg 水平可以通過調(diào)節(jié)自身免疫反應(yīng)，促進(jìn)GVHD 的發(fā)生，提示allo-HSCT 治療后AML 患者體內(nèi)降低的CD4+CD25+Treg 水平與GVHD 發(fā)生有關(guān)，臨床可采用相應(yīng)的預(yù)防治療措施，降低GVHD 的發(fā)生。

allo-HSCT 治療CR1 后AML 患者的總生存率和無病生存率明顯高于鞏固化療，復(fù)發(fā)率明顯降低，可能通過調(diào)節(jié)機(jī)體T 淋巴細(xì)胞亞群水平，改善免疫功能，改善患者預(yù)后。本研究不足之處在于總樣本量較少，可能會(huì)對結(jié)果差生一定影響，本研究仍為AML 的治療提供了一定的參考依據(jù)。