雙歧桿菌活菌膠囊對(duì)老年GERD 長(zhǎng)期質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用患者的療效及腸道菌群的影響研究

劉小靖，徐向向

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院干部綜合科暨老年醫(yī)學(xué)科，北京 100038；2.中國(guó)人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科，北京 100032）

胃食管反流?。℅ERD）是臨床上較為常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，主要是由于胃食管腔和胃液過(guò)度接觸所致的一種食管黏膜損傷疾病，其發(fā)病率不僅呈現(xiàn)著逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，且隨著年齡的增加患病率也隨之上升［1］。質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）是治療GERD 的首選藥物，但多數(shù)患者需長(zhǎng)期大量使用PPIs 方可穩(wěn)定病情，國(guó)內(nèi)外均有研究指出，長(zhǎng)期服用PPIs 可能會(huì)對(duì)胃酸分泌產(chǎn)生抑制作用，致使胃酸粘膜功能損傷，可引發(fā)胃內(nèi)細(xì)菌定植、腸道菌群紊亂等現(xiàn)象，影響預(yù)后［2-3］。而積極改善腸道菌群紊亂狀況在減少相關(guān)并發(fā)癥、提高預(yù)后中則顯得極為重要，雙歧桿菌活菌膠囊在臨床上多用于腸道菌群失調(diào)所致的腸道功能紊亂疾病中，有助于修復(fù)腸道黏膜功能，但目前關(guān)于其用于GERD 患者中的報(bào)道仍較少［4］。因此，本研究旨在探討雙歧桿菌活菌膠囊對(duì)長(zhǎng)期服用PPIs 的80 例老年GERD 患者腸道菌群的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年3 月～2018 年3 月我科收治的長(zhǎng)期服用PPIs 的80 例老年GERD 患者進(jìn)行研究。通過(guò)隨機(jī)數(shù)表法分為A 組40 例和B 組40 例，并選擇同期進(jìn)行健康體檢的50 例無(wú)胃食管反流未服用PPIs的對(duì)象為C 組，研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《2014 年中國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)意見(jiàn)》［5］有不明原因的反復(fù)嘔吐、咽下困難，反復(fù)出現(xiàn)的慢性呼吸道感染、難治性哮喘，或有反復(fù)窒息、呼吸暫停等癥狀，并經(jīng)胃鏡檢查提示有胃反流癥狀。

1.3 入選和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合胃食管反流診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60 歲；③PPIs 服用時(shí)間≥6 個(gè)月；③近期服用過(guò)對(duì)食管下段括約肌功能有影響的藥物；④BMI 指數(shù)＜24kg/m2；⑤簽署本研究知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3 個(gè)月內(nèi)服用過(guò)益生菌、益生元、抗生素等；②合并胃食管返流病之外的急慢性胃腸道疾病，例如炎癥性腸病、消化性潰瘍、十二指腸潰瘍、食管腫瘤等；③合并感染；④合并內(nèi)分泌疾??；⑤由于糖尿病、胃泌素瘤等所致繼發(fā)性反流；⑥合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎心功能障礙、惡性腫瘤等；⑦對(duì)研究藥物具有使用禁忌癥。

1.4 治療方法 對(duì)照組：繼續(xù)口服原有PPIs，包括奧美拉唑、蘭索拉唑、冸托拉唑等；觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予雙歧桿菌活菌膠囊（規(guī)格0.21g，廠家：上海信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S10970105）治療，0.42g/次，2 次/d，連續(xù)用藥一個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察三組納入研究時(shí)腸道菌群定量以及A 組和B 組治療一個(gè)月后腸道菌群的變化情況，腸道菌群檢測(cè)方法，采集2g 以上中段大便置于無(wú)菌凍存管，常溫下保存半小時(shí)后置于零下80℃的冷凍箱內(nèi)，使用北京天根生化科技有限公司所生產(chǎn)的細(xì)菌基因組DNA 提取試劑盒對(duì)大便細(xì)菌DNA 進(jìn)行提取并檢測(cè)，檢測(cè)方式如下：將所提取的DNA 進(jìn)行7 種菌群的熒光定量PCR 檢測(cè)，結(jié)果和設(shè)標(biāo)準(zhǔn)品矯正及ddH2O 替代DNA模板的陰性對(duì)照，每個(gè)樣本均做2 個(gè)平行復(fù)孔，反應(yīng)結(jié)束后，根據(jù)曲線結(jié)果對(duì)PCR 產(chǎn)物的特異性進(jìn)行分析，7種菌群特異性引物序列見(jiàn)表1，菌群數(shù)量結(jié)果使用Iog拷貝數(shù)（N）/濕便重（g）表達(dá)；并記錄治療期間A 組和B組相關(guān)腸道并發(fā)癥發(fā)生率。

表1 7種菌群特異性引物序列

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以SPSS 18.0 軟件包處理，正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較使用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 三組性別、年齡、BMI 指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A 組和B 組PPIs 服用時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.270，P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組一般資料比較［n（%）］

2.2 三組腸道菌群比較 A 組和B 組雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量明顯低于C 組（P＜0.05），葡萄球菌、大腸埃希菌數(shù)量明顯高于C 組（P＜0.05）；A 組、B 組大腸桿菌、腸球菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌數(shù)量和C 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

2.3 A 組和B 組治療前后腸道菌群比較 兩組治療前各腸道菌群數(shù)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，A 組雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量明顯增加，葡萄球菌、腸埃希菌數(shù)量明顯降低（P＜0.05），且A 組雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量明顯高于B 組，葡萄球菌、腸埃希菌數(shù)量明顯低于B 組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 三組腸道菌群比較（ogN/g）

表4 A組和B組治療前后腸道菌群比較（IogN/g，n=40）

2.4 A 組和B 組相關(guān)腸道并發(fā)癥比較 A 組腹瀉、腹痛腹脹總發(fā)生率明顯低于B 組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 A組和B組相關(guān)腸道并發(fā)癥比較（n=40）

3 討論

3.1 PPIs 對(duì)腸道菌群的影響機(jī)制 PPIs 是繼H2 受體阻斷藥之后出現(xiàn)的一種重要的抑制胃酸分泌藥物，也是目前對(duì)胃酸分泌抑制效果最強(qiáng)的一類藥物，PPIs 自上世紀(jì)80 年代在臨床開(kāi)展應(yīng)用至今，已被較多研究證實(shí)其可緩解由于胃酸分泌過(guò)多的相關(guān)胃疾病臨床癥狀，療效和安全性均較好［6-7］。但近年來(lái)，隨著PPIs 的過(guò)度使用，例如超劑量、超適應(yīng)癥、超療程等問(wèn)題的頻繁出現(xiàn)，長(zhǎng)期使用PPIs 所出現(xiàn)的不利因素也備受臨床學(xué)者重視。目前已有較多研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期使用PPIs 在一定程度上會(huì)影響到腸道菌群［8-9］。腸道菌群的構(gòu)成主要來(lái)自于腸道微生物，在正常情況下其會(huì)保持著穩(wěn)定的狀態(tài)，有益菌所占比例高達(dá)90%，其中主要包含雙歧桿菌、乳酸桿菌等，具有促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝、調(diào)節(jié)免疫、保護(hù)生物屏障等功效。但細(xì)菌、宿主、環(huán)境三者之間具有著相互影響、制約的聯(lián)系，若該平衡被打破，則極易引發(fā)相關(guān)疾病。有報(bào)道指出，PPIs 在抑制胃酸分泌的同時(shí)，會(huì)降低胃酸會(huì)外源性細(xì)菌的抵抗作用，致使外源性致病菌更易入侵并在人體腸道發(fā)生定值，對(duì)正常腸道菌群的繁殖、生長(zhǎng)過(guò)程產(chǎn)生影響，增加感染機(jī)會(huì)［10］。Naito Y 等［11］試驗(yàn)也顯示，在老年人群中，由于腸道定植抗力降低、腸道逐漸衰老、腸道蠕動(dòng)能力的減弱等因素，發(fā)生腸道菌群紊亂的機(jī)率更高。

3.2 PPIs 對(duì)腸道菌群的影響觀察 本研究通過(guò)對(duì)比長(zhǎng)期使用PPIs 的老年GERD 患者和未使用PPIs 的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期使用PPIs 的老年GERD 患者雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量明顯較低，葡萄球菌、腸埃希菌數(shù)量明顯升高，Singh A 等［12］報(bào)道也證實(shí)，長(zhǎng)期使用PPIs 患者可明顯降低有益菌數(shù)量，增加有害菌數(shù)量，出現(xiàn)腸道菌群紊亂現(xiàn)象。筆者通過(guò)分析長(zhǎng)期使用PPIs 的老年GERD 腸道菌群失衡的主要原因可能是由于以下幾點(diǎn)，首先胃內(nèi)的強(qiáng)酸環(huán)境不利于病原微生物和其余微生物的生成，再加上長(zhǎng)時(shí)間的使用PPIs 抑制胃酸分泌容易增加胃內(nèi)pH 值，損傷胃黏膜屏障功能，繼而導(dǎo)致腸道菌群紊亂，其次胃酸的減少容易降低胃蛋白酶原表達(dá)，導(dǎo)致腸道中未被吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)增加，可為腸道有害細(xì)菌提供有利的生長(zhǎng)環(huán)境，因而增加了有害菌的大量表達(dá)。

3.3 雙歧桿菌活菌膠囊對(duì)腸道菌群的影響 雙歧桿菌活菌膠囊屬腸道益生菌制劑，主要作用是增加腸道免疫功能，有研究指出，雙歧桿菌活菌膠囊不僅可為厭氧菌提供生長(zhǎng)的微環(huán)境，還對(duì)大腸埃希菌、鏈球菌、沙門(mén)菌等有害菌均具有抑制作用［13-14］。王建國(guó)［15］的實(shí)驗(yàn)將雙歧桿菌用于潰瘍性結(jié)腸炎患者中后顯示其可明顯增加雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量，調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，有效緩解腹痛、腹瀉癥狀。本研究結(jié)果顯示，A 組患者給予一個(gè)月雙歧桿菌活菌膠囊口服后，雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量明顯增加，葡萄球菌、腸埃希菌數(shù)量明顯降低，且腹瀉、腹痛腹脹、炎癥性腸病、高胃泌素血癥相關(guān)腸道并發(fā)癥發(fā)生率更低，提示雙歧桿菌活菌膠囊有助于調(diào)節(jié)長(zhǎng)期服用PPIs 的老年GERD 患者腸道菌群紊亂現(xiàn)象，通過(guò)分析是由于雙歧桿菌活菌膠囊可促腸道生成乳酸桿菌、大腸桿菌等有益菌的生長(zhǎng)，而此類有益菌有助于提高腸道通透性，腸道通透性的增加可減少腹痛腹瀉腹脹等腸道并發(fā)癥的發(fā)生，且有益菌的生產(chǎn)可抑制葡萄球、大腸桿菌等致病菌的入侵，調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂狀態(tài)；此外，益生菌的應(yīng)用可增加調(diào)節(jié)腸道免疫功能、促進(jìn)腸上皮細(xì)胞分泌益生菌，修復(fù)腸道黏膜屏障，抑制腸道致病菌的侵襲，進(jìn)一步改善腸道菌群紊亂現(xiàn)象。雙歧桿菌活菌膠囊用于長(zhǎng)期服用PPIs 的老年GERD 患者中效果顯著，有助于調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂現(xiàn)象，減少相關(guān)并發(fā)癥；而在今后臨床應(yīng)用PPIs 時(shí)應(yīng)結(jié)合患者情況，給予更有效、更安全的治療方案。