常規(guī)器械經(jīng)臍單孔三通道法腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡下 全子宮切除術(shù)的對比研究

陳義波，郭海春，朱輝玲，林蓓蓓，張 靜，龍 玲

（長沙市婦幼保健院婦科，長沙 410007）

隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡在臨床婦科中已被廣泛應(yīng)用，憑其創(chuàng)傷小、術(shù)中疼痛輕、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢，受到廣泛認可。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（Transumbilical Laparoendoscopic Single Site Surgery，Tu-LESS）是通過人體臍部這一天然瘢痕進行手術(shù)操作，能夠達到隱藏腹部瘢痕的效果，因此經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)是目前被認為是最有發(fā)展前景的LESS 技術(shù)之一［1-3］。Tu-LESS 通常要使用PORT 平臺或切口撐開器自制入路平臺，增加手術(shù)耗材［4，5］。基于此，我們實施常規(guī)器械經(jīng)臍單孔三通道法腹腔鏡手術(shù)，不增加耗材使用，更加符合衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)成本，本文分析探討其在臨床應(yīng)用中的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性病例對照研究?；仡櫡治鲇谖以?018 年3 月～2019 年11 月連續(xù)收治的行常規(guī)器械經(jīng)臍單孔三通道腹腔鏡或傳統(tǒng)腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同進行分組，其中實施常規(guī)器械經(jīng)臍單孔三通道法腹腔鏡手術(shù)的病例為觀察組，將施行傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)治療的病例分為對照組。

病例納入標準：腹腔鏡下子宮切除者；隨訪時間最少6 月以上。病例排除標準：①非腹腔鏡下行子宮全切除術(shù)者；②臍部感染、疤痕；③存在其他疾病腹部手術(shù)史，原切口距離臍部小于1.5cm，不能排除腸管與臍部切口腹壁粘連；④術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)合并嚴重腸粘連；⑤特殊部位子宮肌瘤如：宮頸肌瘤、子宮闊韌帶肌瘤；⑥同時切除附件時，單個卵巢體積小于100mL；⑦隨訪時間不足6 月，或不能接受隨訪，對問卷問題理解困難或填寫困難者。

1.2 手術(shù)方法 對照組給予傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)治療，選擇臍部縱行作1cm 切口，雙下腹分別做3 個0.5cm 切口，然后行常規(guī)手術(shù)，腹腔鏡下縫合陰道殘端。

觀察組實施的常規(guī)器械經(jīng)臍三通道腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，手術(shù)步驟如下：在臍部縱行作1cm 切口置入10 mm Trocar，腹腔鏡探查盆腹腔無嚴重粘連，無合并其他腹腔鏡手術(shù)禁忌，再決定按原計劃手術(shù)。縱行向下擴大皮膚切口至2cm，僅切開皮膚，不切開皮下筋膜，在皮下筋膜層左右側(cè)分別穿刺置入5 mm Trocar，保護三個穿刺孔之間的筋膜橋，避免存在間隙而漏氣，使用常規(guī)腹腔鏡下器械，按步驟進行手術(shù)，手術(shù)標本經(jīng)陰道取出，經(jīng)陰道縫合陰道殘端，分層縫合臍部切口，4/0可吸收線皮內(nèi)縫合。

1.3 觀察指標和療效評價標準 記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、氣腹介質(zhì)使用總量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后疼痛評分、切口美容滿意度、術(shù)后住院時間、手術(shù)耗材費用等主要觀察指標。記錄術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥（如圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后陰道殘端愈合情況、術(shù)后大小便情況及術(shù)后腹壁切口疝等）發(fā)生情況。兩組病例術(shù)后隨訪至少6 個月。術(shù)后疼痛評分采用VAS 量表對患者術(shù)后疼痛進行評分，0 分表示無疼痛；3 分以下為輕微疼痛，患者可承受；4～6 分為疼痛，患者疼痛加重同時影響睡眠；7～10 分為劇烈疼痛，超過患者承受范圍。美容滿意度自制滿意度調(diào)查量表（給予非常滿意10 分，滿意5 分，不滿意0 分，總分0～10分，評分越高表示患者越滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)方法選擇SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組之間主要觀察指標比較采用獨立樣本t 檢驗；術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的情況采用卡方檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 共有60 例患者納入本研究，其中觀察組共30 例，年齡為36～61 歲，平均年齡為（46.68±5.17）歲，合并附件良性腫瘤3 例；對照組共30 例，年齡為35～60 歲，平均年齡為（45.73±5.21）歲，合并附件良性腫瘤2 例。兩組病例在年齡、體重指數(shù)、腹部手術(shù)史、孕產(chǎn)史、子宮體積及是否合并附件良性腫瘤等一般資料方面的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組患者主要臨床指標比較 表2 結(jié)果可見，兩組患者平均手術(shù)時間、出血量、氣腹介質(zhì)二氧化碳使用總量及平均手術(shù)耗材費用，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后肛門排氣時間明顯短于對照組（34.97±3.54）h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后疼痛評分平均為（2.73±1.70）分低于對照組（4.47±1.72）分（P＜0.05）；觀察組術(shù)后切口美容滿意度平均得分為（8.33±2.40）分明顯高于對照組（3.67±3.20）分（P＜0.05）；觀察組的術(shù)后住院時間為（4.17±0.70）d 短于對照組（5.00±0.74）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組主要觀察指標比較

2.3 兩組患者術(shù)后切口愈合及恢復(fù)情況 兩組手術(shù)均順利完成，術(shù)中無一例中轉(zhuǎn)開腹，無圍手術(shù)期嚴重并發(fā)癥發(fā)生，陰道殘端愈合良好，大小便無明顯異常，隨訪6月無腹壁切口疝發(fā)生。

3 討論

隨著人們生活水平的提高，患者在追求疾病良好治愈過程中，對切口愈合的美觀提出了更高的要求。經(jīng)臍單孔腹腔鏡單通道手術(shù)具有良好的減少腹部瘢痕的優(yōu)勢，被大多婦科患者所認可［3］。現(xiàn)階段經(jīng)臍單孔腹腔鏡單通道手術(shù)操作廣泛實施尚存在一定局限，其主要體現(xiàn)在手術(shù)時間延長，手術(shù)難度增加及手術(shù)費用高等方面。首先，單孔腹腔鏡技術(shù)是近些年發(fā)展起來的新型微創(chuàng)技術(shù)，操作過程中手術(shù)準確度難以把握，鏡下縫合及打結(jié)難度的提高，使得單孔腹腔鏡手術(shù)的時間明顯長于傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)［6，7］。其二，經(jīng)臍單孔法進行手術(shù)操作時，因器械放置部位相對集中于臍部切口，存在光源和器械同軸的問題，未能形成傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中的“操作三角”，加大手術(shù)過程中的操作難度［8］。其三，因術(shù)中離軸視野喪失，鏡頭和器械處在同一“軸線”上，器械較容易被鏡頭所遮擋，且鏡頭位于次要地位故而難以獲得較好的視野位置，往往會影響術(shù)者對距離和深度的判斷［8，9］］。再者，操作空間相對狹小，Trocar 與器械之間的距離較近，器械間存在相互干擾的問題，造成器械容易相互交叉、遮擋［10］。器械手柄因“筷子效應(yīng)”及長度不夠等問題也使手術(shù)難度增加［8，11］。另外，由于操作習(xí)慣與傳統(tǒng)手術(shù)不同，操作不熟練，亦會致手術(shù)難度增加［12，13］。單切口單通道的手術(shù)往往需要專門的PORT 裝置，價格在3000 元以上，增加了手術(shù)成本，即使自制改良PORT 也需要使用切口撐開器，價格在400 元左右，如配置可彎曲變形的手術(shù)器械，使用免打結(jié)縫線縫合陰道殘端，縫線每根400-600元左右，這些都會增加了手術(shù)器械及耗材成本。如何充分發(fā)揮傳統(tǒng)腹腔鏡的優(yōu)勢，節(jié)省醫(yī)療資源，同時又可獲得經(jīng)臍單孔操作的美容及快速康復(fù)的效果，已成為婦科醫(yī)生和患者共同追求的目標。

綜合我們對經(jīng)臍單孔三通道法腹腔鏡全子宮全切術(shù)的臨床操作經(jīng)驗，該術(shù)式同樣具有相關(guān)優(yōu)勢和手術(shù)技巧：①經(jīng)臍部作縱行1cm 切口，置入Trocar，置鏡探查無腹腔鏡手術(shù)禁忌，再決定按計劃手術(shù)，否則改為傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，無需在手術(shù)之初就開放臍部切口，患者術(shù)后疼痛評分低，臍部褶皺覆蓋和遮掩切口，患者對美容效果的滿意度評分高，單孔三通道法腹腔鏡對手術(shù)的可行性、安全性可提前預(yù)估。②無需選用高值耗材如PORT 或者切口保護套制作自制入路平臺，就能達到療效，且臍部縱向切口長度短于其他入路方式，長度僅2cm；③臍部皮膚一個切口，皮下三個穿刺孔，選擇好三個穿刺套管的位置、距離、穿刺方向可有效避免筋膜橋斷裂，避免氣腹形成不良；④術(shù)中利用穿刺套管方向調(diào)整增大操作三角，利用常規(guī)器械無需增加其他操作器械，保證手術(shù)順利、安全。⑤不需要在腹部其他部位作2-3 個切口。⑥經(jīng)陰道縫合陰道殘端耗時短，牢固并且安全性高，與傳統(tǒng)腹腔鏡縫線相同，無需增加耗材成本；⑦節(jié)省人力資源，經(jīng)臍三通道腹腔鏡較傳統(tǒng)腹腔鏡減少一位手術(shù)助手，節(jié)省人力醫(yī)療資源成本。本手術(shù)團隊為高年資腔鏡手術(shù)團隊，經(jīng)過一定時間的手術(shù)學(xué)習(xí)曲線，保證了手術(shù)的療效及安全性。但目前僅是少樣本經(jīng)驗之談，還需要更高級別證據(jù)來證實其療效以及安全性，為臨床子宮切術(shù)的診治提供循證依據(jù)。

綜上所述，相比于傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)，常規(guī)器械經(jīng)臍單孔三通道法腹腔鏡下全子宮切除術(shù)能滿足患者的美容心理需求，縮短術(shù)后肛門排氣時間及術(shù)后住院時間，并不增加患者手術(shù)時間、術(shù)中出血、并發(fā)癥發(fā)生率及住院費用，安全、可行，符合衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)成本，可在婦科手術(shù)領(lǐng)域中推廣。