急性缺血性卒中靜脈溶栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化因素分析

何 珊，龔細(xì)禮，張承花

（湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，醴陵 412200）

一項(xiàng)關(guān)于我國1990～2017 年人口健康的全面研究報(bào)告［1］顯示，卒中已成為我國居民的首要死因。急性缺血性卒中是卒中的主要類型，約占70～80%［2］。急性缺血性卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率四高特點(diǎn)，其高致殘率和高致死率是人們頗為關(guān)注的問題，給社會(huì)和家庭造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，關(guān)于對(duì)急性缺血性卒中治療一直是研究中的熱點(diǎn)［3］。迄今為止，急性缺血性卒中最有效的治療方法是靜脈溶栓，溶栓最有效的藥物是阿替普酶［4］，但是，溶栓具有風(fēng)險(xiǎn)性［5］，溶栓后顱內(nèi)出血是靜脈溶栓后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，在一定程度會(huì)加重患者病情，常常也會(huì)成為臨床糾紛的主要原因［6］［7］。因此，本文對(duì)我院157 例選擇阿替普酶靜脈溶栓患者臨床資料進(jìn)行回顧分析，探討阿替普酶靜脈溶栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧收集湖南師范大學(xué)湘東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2017 年9 月～2020 年7 月所有使用阿替普酶靜脈溶栓患者157 例。根據(jù)2018 年美國急性缺血性卒中早期管理指南［4］，納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)如下：所有患者均符合發(fā)病時(shí)間＜4.5h，有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀，且都符合靜脈溶栓的適應(yīng)癥，無相應(yīng)的溶栓禁忌癥。

1.2 研究方法 所有患者均使用阿替普酶靜脈溶栓，根據(jù)患者體重計(jì)算其用量（0.9mg/kg，最大劑量不超過90mg），10%劑量在1min 內(nèi)靜脈注射，剩余90%加入生理鹽水100mL，1h 持續(xù)靜脈滴注。收集所有患者相關(guān)性別、年齡、有無高血壓史、發(fā)病到溶栓時(shí)間、入院NIHSS 評(píng)分、有無房顫、入院收縮壓、有無糖尿病史和入院基線血糖水平相關(guān)臨床資料。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 在溶栓期間和溶栓后密切關(guān)注患者生命體征及神經(jīng)功能變化，若病情惡化及時(shí)復(fù)查頭顱CT 或常規(guī)溶栓24h 后復(fù)查排除顱內(nèi)出血，如有顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化則記為出血組，無顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化則為未出血組。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析檢驗(yàn)，兩組間計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以P＜0.05 的相關(guān)因素作為自變量，以是否有顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化作為應(yīng)變量，采用Logistic 回歸分析靜脈溶栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化相關(guān)因素。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)單因素分析 兩組性別、年齡＜80 歲和≥80 歲、高血壓史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），發(fā)病到溶栓時(shí)間＜3 小時(shí)和3～4.5h、入院NIHSS 評(píng)分＜15分和≥15 分、有無房顫、入院收縮壓＜180mmHg 和≥180mmHg、有無糖尿病史或入院基線血糖水平是否≥11.1mmol/L 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表1。

2.2 多因素Logistic 回歸分析 以溶栓后是否顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化作為應(yīng)變量，入院到溶栓時(shí)間3～4.5h、入院NIHSS 評(píng)分≥15 分、房顫、入院收縮壓≥180mmHg、糖尿病史或入院基線血糖水平≥11.1mmol/L 作為自變量，回歸分析發(fā)現(xiàn)入院到溶栓時(shí)間3～4.5h、入院NIHSS 評(píng)分≥15 分、房顫、入院收縮壓≥180mmHg、糖尿病史或入院基線血糖水平≥11.1mmol/L 是溶栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表1 溶栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化單因素分析

表2 溶栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化多因素分析

3 討論

阿替普酶是一類重組組織性纖溶酶原激活藥物，可通過激活纖溶酶原促進(jìn)纖維蛋白的降解，有效溶解血栓，進(jìn)而開通阻塞血管，挽救缺血半暗帶，恢復(fù)腦組織供血［8］。 靜脈溶栓最危險(xiǎn)并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，有研究報(bào)道［9］表明，溶栓后顱內(nèi)出血發(fā)生率約為4.7～11.4%，本研究溶栓后顱內(nèi)出血17 例，總顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率11%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。其中關(guān)于對(duì)溶栓后顱內(nèi)具體出血機(jī)制尚有爭議［10］，因此，我們可以在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上分析影響溶栓后顱內(nèi)出血的因素，預(yù)估患者選擇靜脈溶栓后顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。

本研究表明，發(fā)病到溶栓3～4.5h 顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化率高于＜3h 患者，提示顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化與發(fā)病到溶栓時(shí)間相關(guān)，溶栓時(shí)間越早，溶栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)越低。多項(xiàng)研究結(jié)果表明［11］［12］［13］，發(fā)病到溶栓時(shí)間也是影響阿替普酶靜脈溶栓療效重要因素，溶栓時(shí)間越早，獲益越大。因此，早期靜脈溶栓治療有利于提高溶栓獲益，減少顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。NIHSS 評(píng)分分值常反應(yīng)神經(jīng)功能缺損程度，NIHSS 評(píng)分越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，常常提示梗死面積越大或梗死部位越關(guān)鍵，易出現(xiàn)梗死后再灌注出血，預(yù)后越差［14］。本研究表明，溶栓前NIHSS 評(píng)分＜15 分和≥15 分靜脈溶栓顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，NIHSS 評(píng)分≥15 分時(shí)，溶栓顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)高。因此，當(dāng)NIHSS 評(píng)分≥15 分時(shí)，頭顱CT檢查可能提示大血管病變時(shí)，需謹(jǐn)慎選擇是否溶栓。 本研究表明，糖尿病史或溶栓前血糖≥11.1mmol/L 是溶栓后顱內(nèi)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？赡芘c高血糖會(huì)干擾細(xì)胞代謝，增加無氧酵解，損傷血腦屏障，加重再灌注腦組織損傷有關(guān)［15］［16］。與非糖尿病人群相比，糖尿病人群動(dòng)脈粥樣硬化患病率也較高，也同時(shí)會(huì)增加溶栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在靜脈溶栓前，我們應(yīng)重視溶栓前高血糖干預(yù)。房顫是心源性腦栓塞的常見原因，此類患者常臨床癥狀重，預(yù)后欠佳。本研究表明，房顫是阿替普酶靜脈溶栓顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在李美英等［17］研究中，納入104 例溶栓患者，分為房顫組和非房顫組，研究發(fā)現(xiàn)房顫組顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化率較非房顫組高，與本研究結(jié)果一致。但也有文獻(xiàn)［18］報(bào)道，房顫與非房顫患者靜脈溶栓后相比，并不會(huì)增加癥狀性顱內(nèi)出血或不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。因此，急性缺血性卒中合并房顫患者在靜脈溶栓前，我們應(yīng)權(quán)衡利弊選擇是否溶栓治療。本研究表明，溶栓前收縮期血壓≥180mmHg 是靜脈溶栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在臨床溶栓前我們常常發(fā)現(xiàn)患者入院前頑固性且不可控制的高血壓常提示顱內(nèi)大血管病變可能性大，此類患者常預(yù)后差。也有一項(xiàng)納入213 例急性缺血性卒中患者報(bào)道［19］表明，分為積極降壓組（106 例）和標(biāo)準(zhǔn)降壓組（107 例），結(jié)果表明積極降壓不會(huì)影響急性缺血性卒中溶栓患者預(yù)后，也不會(huì)增高患者的顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。因此，關(guān)于對(duì)溶栓前血壓管理需重視，但同時(shí)需大樣本研究關(guān)于對(duì)溶栓前具體血壓控制范圍作出相應(yīng)研究。

另外，最新指南［20］表明，年齡≥80 歲已不是溶栓絕對(duì)或相對(duì)禁忌癥。 在臨床上，我們常常發(fā)現(xiàn)醫(yī)患雙方對(duì)于高齡患者是否溶栓缺乏積極性。本研究表明，≥80歲患者靜脈溶栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化與＜80 歲患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也與張立紅等［21］研究結(jié)果一致。連麗霞［22］納入178 例年齡≥80 歲急性缺血性卒中患者，其中88 例接受阿替普酶靜脈靜脈溶栓，與未接受溶栓的同齡患者相比，研究證明≥80 歲高齡患者選擇靜脈溶栓安全性和有效性，楊建道等［23］研究也得到了類似的結(jié)論。因此，高齡患者可早期予以溶栓治療，可提高溶栓獲益。

本研究表明，發(fā)病到溶栓時(shí)間3～4.5h、NIHSS 評(píng)分≥15 分、房顫史、入院收縮壓≥180mmHg、糖尿病史或入院基線血糖水平≥11.1mmol/L 是阿替普酶靜脈溶栓后顱內(nèi)出血的影響因素，在臨床溶栓前，我們可綜合評(píng)估，并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，提高溶栓獲益，減低顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。本研究納入溶栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化樣本量較少，具體影響溶栓后顱內(nèi)出血因素還需大樣本研究多中心研究。