神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的療效及血清IL-10、IL-17、BDNF、S100β蛋白水平變化研究

江 楠，黃敏東，蔡丹輝，黃嘉斌

（揭陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外二科，揭陽 522000）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemor- rhage，HICH）作為高血壓最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有高致死、致殘率的特點(diǎn)，受到臨床的廣泛關(guān)注［1］。該病常起病急驟，在數(shù)小時(shí)甚至數(shù)分鐘內(nèi)病情就可發(fā)展到高峰，且受季節(jié)影響，部分患者經(jīng)治療獲救后仍可殘留神經(jīng)功能缺損等情況，不僅使患者的生活質(zhì)量大打折扣，還給患者及其家屬帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2-3］。因此，尋找一種療效優(yōu)異且有助于改善患者預(yù)后情況的治療方案成為臨床亟需解決的難題。近年來，微創(chuàng)技術(shù)漸漸步入大眾的視野，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小，患者康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為一種主流的手術(shù)方式。有研究指出［4］，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于HICH 的治療中療效較優(yōu)。然而，目前關(guān)于該治療方案對(duì)于患者血清炎癥因子及神經(jīng)功能指標(biāo)的報(bào)道較少。白細(xì)胞介素-10（Interleukin- 10，IL-10）是一種炎癥與免疫抑制因子，能夠參與炎性及免疫反應(yīng)；白細(xì)胞介素-17（Interleukin- 10，IL-17）則是一種具有促進(jìn)炎癥作用的細(xì)胞因子，二者均能反應(yīng)機(jī)體的炎癥水平［5-6］。腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brainderived neurotrophic factor，BDNF）一種具有神經(jīng)營養(yǎng)作用的蛋白質(zhì)，S100β蛋白則是一種腦組織特異性蛋白，二者均可作為反映患者神經(jīng)功能損傷程度的指標(biāo)，并可用于評(píng)價(jià)腦出血的治療效果［7-8］。本研究選取60 例HICH 患者，探討神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的療效對(duì)其血清IL-10、IL-17、BDNF、S100β蛋白水平及預(yù)后的影響，旨在了解神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者術(shù)后炎癥水平、神經(jīng)功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月～2019 年12 月本院收治的60 例HICH 患者，采用隨機(jī)數(shù)值表法分為開顱組、內(nèi)鏡組各30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查，高血壓病程＞3 年，符合2017 年《中國腦血管病防治指南》［9］中HICH 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，首次發(fā)病；②年齡40～75 周歲；③腦出血量30～50mL；④發(fā)病時(shí)間＜24 h；⑤手術(shù)指征明確；⑥格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）［10］≥6 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因外傷、腫瘤、動(dòng)靜脈畸形等其他非高血壓因素導(dǎo)致的腦出血；②心、肝、腎等重要臟器功能不全；③合并嚴(yán)重凝血功能障礙；④近期有嚴(yán)重感染或手術(shù)史；⑤發(fā)病前已存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病；⑥妊娠期或哺乳期婦女；⑦對(duì)本研究中的術(shù)式存在禁忌者；⑧中途轉(zhuǎn)院或放棄治療等未完成完整治療者。

開顱組：男19 例，女11 例；年齡46～75 歲，平均（60.48±7.12）歲；高血壓病程4～15 年；平均（9.56±2.73）年；出血部位：基底調(diào)節(jié)區(qū)18 例，腦葉8 例，小腦4 例；GCS 評(píng)分（8.03±1.45）分。內(nèi)鏡組：男18 例，女12 例；年齡45～75 歲，平均年齡（60.06±7.41）歲；高血壓病程4～16 年；平均（9.97±3.01）年；出血部位：基底調(diào)節(jié)區(qū)19 例，腦葉8 例，小腦3 例；GCS 評(píng)分（8.12±1.47）分。兩組各方面比較無顯著差異（P＞0.05），均衡可比。醫(yī)院倫理委員會(huì)通過此項(xiàng)目，患者了解并同意參與。

1.2 方法 兩組入院后均予控制血壓和血糖、降低顱內(nèi)壓、脫水等常規(guī)治療。術(shù)前均行氣管插管、心電監(jiān)護(hù)等，采用全身麻醉。

開顱組予開顱血腫清除術(shù)治療，具體如下：在顯微鏡下行小骨窗開顱，注意避開腦功能區(qū)并盡量避免傷及血管，取血腫中心距頭皮最近點(diǎn)做直切形或馬蹄形切口，切開硬膜，并沿腦回切開皮質(zhì)至血腫腔，顯微鏡下清除血腫塊。確認(rèn)血腫塊清除后徹底止血，將引流管置于血腫腔內(nèi)，常規(guī)縫合硬腦膜，于術(shù)后2～3d 時(shí)拔除血腫腔引流管。若部分患者清除血腫塊后仍有腦組織腫脹的情況，可實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)。對(duì)于部分出血破入腦室者，則需先行腦室外引流術(shù)。

內(nèi)鏡組予神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，具體如下：取血腫量最多的CT 面且血腫中心距顱骨最近做一長(zhǎng)3～4 cm 切口，常規(guī)切開頭皮至顱骨，銑刀形成直徑2cm 骨窗。將硬膜十字剪開，應(yīng)用雙極電凝凝血，注意避免損傷腦皮層血管。將腦組織小心切開，并沿CT 提示方向進(jìn)行穿刺，一次性腦穿刺套管穿入血腫腔后，取出管芯，留置外套管作為內(nèi)鏡手術(shù)操作通道。神經(jīng)內(nèi)鏡下清除血腫塊，確認(rèn)血腫塊清除后徹底止血，將止血紗布覆蓋于術(shù)野。術(shù)畢，留置外引流管，骨瓣復(fù)位并固定，縫合皮膚，于術(shù)后2～3d 時(shí)拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組患者的手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率。根據(jù)術(shù)前、術(shù)后1d 時(shí)的顱腦CT 檢查結(jié)果計(jì)算血腫清除率，血腫清除率=（術(shù)前血腫體積-術(shù)后血腫體積）/術(shù)前血腫體積×100%。

②血清學(xué)指標(biāo)：于術(shù)前、術(shù)后2 周時(shí)，采集患者外周靜脈血5～8mL，離心分離血清。采用ELISA 法檢測(cè)患者血清IL-10、IL-17、BDNF、S100β蛋白水平，試劑盒均購自上?？道噬锟萍加邢薰荆胁僮骶邍?yán)格遵循操作說明書進(jìn)行。

1.4 隨訪 于術(shù)后6 個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪，隨訪方式為門診復(fù)查、電話。采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow Outcome Scale，GOS）［10］評(píng)估患者預(yù)后情況，GOS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：5 分為恢復(fù)良好：僅伴有輕度神經(jīng)功能障礙，能正常生活；4 分為輕度殘疾：有殘疾但可獨(dú)立生活；3 分為重度殘疾：意識(shí)清晰但日常生活需要照料；2 分為植物生存狀態(tài)，1 分為死亡。GOS 評(píng)分4～5 分為預(yù)后良好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以mean±SD 表示，先行正態(tài)性檢驗(yàn)，若滿足正態(tài)性且兩組間方差齊，組間及組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)比較分別采用兩樣本獨(dú)立t 檢驗(yàn)、配對(duì)t 檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 內(nèi)鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯少于開顱組（P＜0.05），而血腫清除率明顯高于開顱組（P＜0.05），見表1。

表1 手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2 手術(shù)前后炎癥因子水平對(duì)比 術(shù)前，兩組的IL-10、IL-17 指標(biāo)比較無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后，內(nèi)鏡組患者的IL-10、IL-17 指標(biāo)明顯下降（P＜0.05）；且明顯低于開顱組同期（P＜0.05），見表2。

表2 手術(shù)前后炎癥因子水平對(duì)比

2.3 手術(shù)前后神經(jīng)功能指標(biāo)對(duì)比 術(shù)前，兩組的BDNF、S100β指標(biāo)比較無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后，內(nèi)鏡組患者的BDNF 指標(biāo)明顯高于本組治療前及開顱組同期（P＜0.05），S100β指標(biāo)明顯低于本組治療前及開顱組同期（P＜0.05），見表3。

表3 手術(shù)前后神經(jīng)功能指標(biāo)對(duì)比

2.4 預(yù)后情況對(duì)比 兩組患者均獲隨訪，隨訪率100%。術(shù)后6 個(gè)月，內(nèi)鏡組的預(yù)后結(jié)局明顯優(yōu)于開顱組（P＜0.05），且預(yù)后良好率也明顯高于開顱組（P＜0.05），見表4。

表4 預(yù)后情況對(duì)比（n）

3 討論

HICH 是臨床常見的急性腦血管疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國2012～2015 年間高血壓患病率在27.9%左右，而HICH 的發(fā)病率可達(dá)50.6～80.7/10 萬人，占全部腦卒中患者的21%～48%［11］。HICH 患者發(fā)病后，由于正常腦組織被血腫壓迫，腦組織周圍的正常血液循環(huán)被嚴(yán)重阻礙，可誘發(fā)腦疝、腦水腫，使該病的病死率較高，且患者幸存后多數(shù)仍伴有神經(jīng)功能障礙，生活質(zhì)量不佳。因此，及時(shí)、徹底地清除顱內(nèi)血腫對(duì)于改善HICH患者病情及預(yù)后至關(guān)重要。

外科手術(shù)是清除顱內(nèi)血腫的重要手段之一，其可以迅速、有效地解除血腫占位，改善顱內(nèi)高壓及顱內(nèi)缺血狀態(tài)，從而阻斷或減輕神經(jīng)功能的繼發(fā)性損傷，減少因缺血而引發(fā)的損害，提高患者的生存率及預(yù)后情況［12］。目前，臨床對(duì)于血腫量在30～50 mL HICH 患者的手術(shù)治療方式選擇尚未獲得明確共識(shí)［13］。小骨窗開顱術(shù)是治療HICH 最為常用、經(jīng)典的開顱手術(shù)入路，然而近年來研究發(fā)現(xiàn)，此種術(shù)式因?yàn)楸┞讹B內(nèi)時(shí)間較差，感染風(fēng)險(xiǎn)較大，且因光線需由外引入腦部，對(duì)患者腦組織牽拉較重，更易造成腦組織損傷，影響治療效果［14］。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，已有學(xué)者將神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于HICH 患者的治療中并取得了較好的療效。本研究對(duì)比兩種術(shù)式的手術(shù)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯少于開顱組，而血腫清除率明顯高于開顱組，提示神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)能有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，且血腫清除效果更優(yōu)。與傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)相比采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)治療僅需做一直徑1～2 cm 的骨孔，在內(nèi)鏡技術(shù)的輔助下完成血腫塊的清除，其對(duì)腦組織牽拉較輕，且微創(chuàng)穿刺具有時(shí)間短、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，因此有效縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血量。同時(shí)，術(shù)中可借助0°、30°、45°等多角度內(nèi)鏡來抵近觀察，使得深腦部血腫及其周邊血管、腦組織暴露更充分，避免死角遺漏，更有利于快速、徹底地清除腦內(nèi)血腫，因此血腫清除率也得到了一定程度的改善。

IL-10 是一種抗炎細(xì)胞因子，主要來源于單核巨噬細(xì)胞和T 淋巴細(xì)胞；IL-17 則是由T 細(xì)胞產(chǎn)生的一種前炎癥細(xì)胞因子，二者均能反應(yīng)機(jī)體的炎癥水平［15］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，內(nèi)鏡組患者的IL-10、IL-17 指標(biāo)明顯下降，且明顯低于開顱組同期，提示神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)能有效降低手術(shù)引起的炎癥反應(yīng)，減輕術(shù)后炎癥介質(zhì)病理性瀑布效應(yīng)，這可能與神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)對(duì)HICH 患者的創(chuàng)傷程度更小有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后，內(nèi)鏡組患者的BDNF 指標(biāo)明顯高于本組治療前及開顱組同期，S100β指標(biāo)明顯低于本組治療前及開顱組同期。BDNF 是廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的一種神經(jīng)營養(yǎng)因子，其在神經(jīng)元生長(zhǎng)、分化中發(fā)揮重要效用，且其還可預(yù)防神經(jīng)細(xì)胞死亡，因此被認(rèn)為與神經(jīng)功能關(guān)系密切［16］。S100β是一種酸性鈣結(jié)合蛋白，主要存在于腦組織的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，是一種腦組織特異性蛋白，當(dāng)腦組織受到損傷時(shí)，S100β會(huì)被釋放至腦脊液，隨著血腦屏障被破壞，再次入血，導(dǎo)致血液中的S100β水平急速上升，其可作為反映患者神經(jīng)功能損傷程度的指標(biāo)，也可用于評(píng)價(jià)腦出血的治療效果［17］。上述結(jié)果提示，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)對(duì)于改善HICH 患者神經(jīng)功能指標(biāo)效果更優(yōu)，更有助于改善神經(jīng)功能缺損情況。此外，隨訪結(jié)果進(jìn)一證實(shí)了接受神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的患者，其預(yù)后效果更佳，預(yù)后良好率更高，這可能與患者的血腫清除更快、更徹底有關(guān)。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于HICH 患者的治療中，不僅可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，還能有效提高血腫清除率，降低機(jī)體局部炎癥水平，改善神經(jīng)功能損傷及預(yù)后情況，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。