患側腺葉、峽部切除及中央區(qū)淋巴結清掃術治療單側甲狀腺腫塊的效果

辛廣衛(wèi)

(舞陽縣中心醫(yī)院 普外科，河南 漯河 462400)

甲狀腺腫塊發(fā)病率較高，有數據顯示，過去40 a總發(fā)生率提高3%，至2010年我國新發(fā)甲狀腺腫塊患者達5萬余例[1]。手術是根治甲狀腺腫塊的主要方案，但術后甲狀旁腺功能損傷是影響患者術后恢復的重要因素。臨床甲狀腺腫塊治療一般為全甲狀腺切除術，術后甲狀旁腺功能減退發(fā)生率可達50%[2]。如何預防或減輕甲狀旁腺功能減退是臨床治療研究的重點。有研究認為，通過縮小甲狀腺切除術切除范圍有助于降低對甲狀旁腺功能的損傷[3]。但甲狀旁腺周圍解剖結構復雜，該結果臨床尚存在爭議。本研究選取舞陽縣中心醫(yī)院收治的單側甲狀腺腫塊患者，以分析患側腺葉、峽部切除及中央區(qū)淋巴結清掃術的價值。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年10月至2019年10月舞陽縣中心醫(yī)院收治的117例單側甲狀腺腫塊患者，根據手術方案分為試驗組(61例)和對照組(56例)。對照組男19例，女37例，年齡32～57歲，平均(44.58±5.93)歲，腫瘤直徑7～19 mm，平均(12.97±2.66)mm，TNM分期Ⅰ期38例，Ⅱ期18例，病程10～28個月，平均(18.88±4.13)個月。試驗組男23例，女38例，年齡30～58歲，平均(43.72±6.05)歲，腫瘤直徑6～21 mm，平均(13.20±2.72)mm，TNM分期Ⅰ期40例，Ⅱ期21例，病程10～29個月，平均(19.35±4.21)個月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 選取標準

1.2.1納入標準 (1)經CT、超聲及病理學檢查確診為甲狀腺腫塊；(2)單側發(fā)?。?3)年齡>20歲；(4)無其他嚴重系統(tǒng)性疾??；(5)患者對本研究知情，簽署同意書。

1.2.2排除標準 (1)術前喉鏡檢查顯示聲帶存在異常；(2)頸部手術史或放化療史；(3)術前存在甲狀腺功能異常；(4)嚴重器官功能障礙。

1.3 治療方法兩組術前均完善甲狀腺超聲、凝血功能及超聲造影等相關檢查，明確病灶個數、大小、位置、形態(tài)、回聲情況、鈣化情況、血流信號及與周圍組織解剖關系；氣管插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾，做頸前低領切口，頸闊肌下游離皮瓣至胸鎖關節(jié)、甲狀軟骨中上部，分離甲狀腺被膜及帶狀肌，甲狀腺解剖后銳性分離；不解剖甲狀旁腺，明確甲狀旁腺周圍解剖區(qū)、淋巴組織及組織，避免損傷甲狀旁腺。對照組行全甲狀腺切除術：翻起甲狀腺體，探查喉返神經并剝離結扎、切斷甲狀腺動靜脈，常規(guī)切除甲狀腺。試驗組僅行切除患側腺葉及峽部切除術：步驟如對照組，甲狀腺動靜脈切除后以氣管壁前筋膜為起點，切除甲狀腺患側腺葉及峽部至對側甲狀腺腺體，真假被膜之間結扎。兩組切除甲狀腺后均行中央區(qū)淋巴結清掃術，清掃中央區(qū)淋巴結，包括喉返神經轉移灶。切除組織進行冰凍病理學檢查，術后常規(guī)預防感染。

1.4 觀察指標(1)兩組切口大小、術中失血量、手術時間及住院時間；(2)兩組術前及術后7 d甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)水平；(3)兩組術前及術后7 d血清鈣水平；(4)統(tǒng)計兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況；(5)兩組術后1 a復發(fā)率。復發(fā)標準為超聲檢查顯示再次出現病灶組織。

2 結果

2.1 手術相關指標試驗組切口較對照組小，術中失血量較對照組少，手術時間、住院時間較對照組短，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 PTH水平術后7 d兩組PTH、血清鈣水平均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后7 d試驗組PTH、血清鈣水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后PTH水平比較

2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生情況試驗組術后出現甲狀腺功能減退1例，喉返神經損傷1例；對照組術后出現甲狀腺功能減退5例，喉返神經損傷3例，低鈣血癥1例。兩組比較，試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率[3.28%(2/61)]低于對照組[16.07%(9/56)](χ2=5.610，P=0.018)。

2.4 復發(fā)率術后1 a，試驗組復發(fā)1例，對照組未見復發(fā)病例。試驗組復發(fā)率[1.64%(1/61)]與對照組[0(0/56)]比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.521)。

3 討論

甲狀腺腫塊臨床較常見，發(fā)病率高，且患者群體有年輕化趨勢，隨著病情進展會出現疼痛及吞咽功能障礙等癥狀，威脅患者生命。甲狀腺切除術是治療甲狀腺腫塊的有效方案。目前甲狀腺被膜精細解剖法及新型能量器械已廣泛應用于臨床，可減少術后喉返神經損傷的發(fā)生，對提高手術安全性有重要意義。但甲狀腺切除術后患者不可避免會出現甲狀旁腺功能減退及低鈣血癥等并發(fā)癥，這是目前臨床研究的主要難題。解剖發(fā)現，單根血管血供的甲狀旁腺約占62%，另38%甲狀旁腺為兩根或以上動脈供血，同時存在45%以上的甲狀旁腺為甲狀腺上下動脈吻合支供血[4]。甲狀旁腺分布差異較大，可存在4枚左右甲狀旁腺異常，多位于胸腔內，少部分位于甲狀腺、食管、前縱隔內。由于甲狀旁腺解剖結構復雜，與周圍組織關系密切，甲狀腺切除術尤其是全甲狀腺切除術易造成甲狀旁腺損傷，從而降低甲狀旁腺功能[5]。本研究術后7 d兩組PTH水平均明顯降低，證實甲狀腺切除術對甲狀旁腺功能存在一定影響；但術后7 d試驗組PTH水平降低較小，且高于對照組，說明單側腺葉及峽部切除較全甲狀腺切除術對甲狀旁腺功能影響更小，手術范圍擴大會提高甲狀旁腺損傷風險。因此，結合臨床經驗，在遵循甲狀旁腺保護原則的同時應對切除的甲狀腺標本進行檢查，盡可能保留未受侵犯的正常胸腺組織，降低手術創(chuàng)傷，減輕對甲狀旁腺的影響。研究指出，PTH受體包括PTH1受體及PTH2受體，其中PTH2受體分布于內分泌腺體及大腦，PTH1受體分布于腎及骨骼，甲狀旁腺功能減退可能造成心力衰竭、驚厥、哮喘及喉痙攣等癥狀，同時可引起精神障礙類癥狀，如幻想、抑郁、狂躁及情緒不穩(wěn)定等[6-7]。減輕甲狀腺切除術造成的甲狀旁腺功能減退是預防上述癥狀發(fā)生的重要方案。本研究數據顯示，試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，進一步說明了患側腺葉及峽部切除對甲狀旁腺功能的保護作用。本研究結果顯示，術后7 d兩組血清鈣水平均較術前降低，這可能是由手術應激反應及甲狀腺切除術中擠壓導致鈣吸收減少所致，提示甲狀腺切除術后應給予補鈣以預防低鈣血癥。而試驗組術后血清鈣水平高于對照組，可能與患側腺葉及峽部切除損傷小、應激反應輕及甲狀旁腺功能損傷較小有關。同時，試驗組在切口大小、術中失血量、手術時間及住院時間均具有一定優(yōu)勢，說明患側腺葉及峽部切除效果優(yōu)于全甲狀腺切除術。另外，兩組術后1 a復發(fā)率比較無明顯差異，則表明患側腺葉及峽部切除術具有良好遠期效果。

綜上，患側腺葉、峽部切除及中央區(qū)淋巴結清掃術治療單側甲狀腺腫塊患者效果明顯，可縮短康復進程，降低對甲狀旁腺功能的影響，預防低鈣血癥，減少并發(fā)癥，遠期效果好。