St Mary’s集束化護(hù)理方案對(duì)重癥顱腦損傷術(shù)后氣管切開(kāi)患者的應(yīng)用效果

李華菊，郭燕

(新里程安鋼總醫(yī)院 ICU，河南 安陽(yáng) 455000)

重癥顱腦損傷患者呼吸道分泌物自主排出受影響，氣道受阻時(shí)可加重腦低氧癥狀，需給予氣管切開(kāi)維持患者呼吸通暢[1]。為降低患者氣管切開(kāi)期間并發(fā)癥發(fā)生率，采取有效護(hù)理十分必要。St Mary’s集束化護(hù)理方案是對(duì)常規(guī)集束化護(hù)理方案的進(jìn)一步優(yōu)化，將3個(gè)及以上護(hù)理措施組成一組護(hù)理方案，該護(hù)理措施均經(jīng)臨床實(shí)踐效果良好，集中應(yīng)用后能改善患者預(yù)后[2]。本研究選取2015年7月至2020年7月新里程安鋼總醫(yī)院收治的115例重癥顱腦損傷術(shù)后氣管切開(kāi)患者作為研究對(duì)象，將St Mary’s集束化護(hù)理方案應(yīng)用于患者，觀察應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年7月至2020年7月新里程安鋼總醫(yī)院收治的115例重癥顱腦損傷術(shù)后氣管切開(kāi)患者作為研究對(duì)象，根據(jù)護(hù)理方案分為常規(guī)組(57例)與觀察組(58例)。常規(guī)組接受常規(guī)護(hù)理方案，觀察組于常規(guī)護(hù)理方案基礎(chǔ)上接受St Mary’s集束化護(hù)理方案。常規(guī)組男30例，女27例，年齡25～68歲，平均(46.52±10.43)歲，受傷類型：腦干損傷10例、顱內(nèi)血腫合并腦挫裂傷27例、廣泛性腦挫裂傷20例；觀察組男32例，女26例，年齡25～65歲，平均(45.23±9.76)歲，受傷類型：腦干損傷9例、顱內(nèi)血腫合并腦挫裂傷30例、廣泛性腦挫裂傷19例。兩組性別、年齡、受傷類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)新里程安鋼總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①家屬簽署知情同意書(shū)；②經(jīng)顱腦CT檢查確診為重癥顱腦損傷；③行氣管切開(kāi)術(shù)治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知障礙；②合并其他慢性感染性疾?。虎厶幱谌焉锲诩安溉槠?；④?chē)?yán)重器官衰竭。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1常規(guī)組 接受常規(guī)護(hù)理方案，密切觀察患者病情，每日定時(shí)為患者有效吸痰、氣道濕化，護(hù)理操作執(zhí)行時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日注意病房環(huán)境衛(wèi)生清潔、消毒、殺菌。

1.3.2觀察組 在常規(guī)護(hù)理方案基礎(chǔ)上接受St Mary’s集束化護(hù)理方案。(1)組建集束化護(hù)理小組，包括護(hù)士長(zhǎng)(組長(zhǎng))、主治醫(yī)生、專科護(hù)士，以“氣管切開(kāi)” “St Mary’s集束化護(hù)理”“氣管切開(kāi)護(hù)理”等關(guān)鍵詞通過(guò)“知網(wǎng)” “萬(wàn)方”“維普”等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索相關(guān)中文文獻(xiàn)，結(jié)合文獻(xiàn)中有效護(hù)理措施、科室實(shí)際情況及患者病情，篩選出適用性強(qiáng)、科學(xué)合理的護(hù)理措施組成集束化護(hù)理方案。由新里程安鋼總醫(yī)院質(zhì)控小組全程給予質(zhì)量監(jiān)督及指導(dǎo)，實(shí)施過(guò)程中依據(jù)干預(yù)效果及各方意見(jiàn)適當(dāng)改進(jìn)護(hù)理方案。(2)St Mary’s集束化護(hù)理方案實(shí)施，共包含7個(gè)方面內(nèi)容，具體如下。①安全設(shè)備檢查。每次護(hù)士交接班時(shí)進(jìn)行氣管切開(kāi)安全設(shè)備檢查，包括吸痰裝置、吸痰管、氣管套管、復(fù)蘇裝置、氣管擴(kuò)張器、注射器、無(wú)菌敷料包等，交接班護(hù)士雙方核對(duì)確認(rèn)無(wú)誤后在交接單上簽字核準(zhǔn)。②氣道濕化管理。選擇4.5 g·L-1氯化鈉溶液、糜蛋白酶、慶大霉素及氟美松作為濕化劑，將濕化液溫度控制于20～40 ℃，以持續(xù)氧霧化方式進(jìn)行濕化操作，每日2次，每2 h檢查并記錄氣道濕化狀況1次。③內(nèi)套管及敷料護(hù)理。每日3次以20 g·L-1戊二醛進(jìn)行內(nèi)套管清潔消毒，去除套管內(nèi)痰痂，必要時(shí)給予更換。每日3次檢查患者固定帶及敷料，若出現(xiàn)浸濕、破損、滑脫等及時(shí)給予更換或糾正。④口腔清潔。每日2次以氯己定口腔護(hù)理液沖洗口腔，在患者意識(shí)清醒情況下協(xié)助患者每日刷牙2次，與口腔沖洗時(shí)間分開(kāi)。⑤氣囊護(hù)理。每6 h檢測(cè)氣囊壓力1次，使氣囊壓力始終保持20～25 cmH2O(1 cmH2O=98.06 Pa)。⑥有效吸痰。選擇表面光滑、軟硬適中、彈性良好吸痰管，依據(jù)患痰液黏稠度設(shè)置適宜的吸痰負(fù)壓，盡量選擇淺部吸痰，持續(xù)時(shí)間盡量低于15 s，必要時(shí)3 min后重復(fù)吸引。每日增加巡房次數(shù)，觀察患者呼吸道痰液滯留程度、聽(tīng)痰鳴音等，準(zhǔn)確把握吸痰時(shí)機(jī)。⑦護(hù)理過(guò)程記錄，將所執(zhí)行每項(xiàng)措施詳細(xì)記錄于核查表，內(nèi)容包括執(zhí)行時(shí)間、次數(shù)、執(zhí)行人簽字等。兩組均護(hù)理至患者恢復(fù)自主呼吸。

1.4 觀察指標(biāo)(1)并發(fā)癥，包括皮下氣腫、氣道黏膜潰瘍、局部感染、氣管脫出。(2)恢復(fù)效果，包括氣管套管滯留時(shí)間、ICU住院時(shí)間。(3)護(hù)理效果，包括每日吸痰次數(shù)、堵管時(shí)間、吸痰間隔時(shí)間。(4)護(hù)理滿意度。以紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表(newcastle satisfaction with nursing scales，NSNS)評(píng)價(jià)兩組護(hù)理滿意度，分為5個(gè)等級(jí)，19～37分為非常不滿意，38～56分為不滿意，57～75分為一般，76～94分為滿意，95分為非常滿意[3]。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥觀察組皮下氣腫、氣道黏膜潰瘍、局部感染及氣管脫出發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較[n(%)]

2.2 恢復(fù)效果觀察組氣管套管滯留時(shí)間、ICU住院時(shí)間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組恢復(fù)效果比較

2.3 護(hù)理效果觀察組吸痰次數(shù)少于常規(guī)組，堵管時(shí)間短于常規(guī)組，吸痰間隔時(shí)間長(zhǎng)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理效果比較

2.4 護(hù)理滿意度觀察組護(hù)理滿意度為96.55%，高于常規(guī)組的77.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較(n，%)

3 討論

重癥顱腦損傷患者行氣管切開(kāi)術(shù)可保持患者呼吸道通暢，促進(jìn)其恢復(fù)自主呼吸，有效提高其生存率，但由于氣管切開(kāi)后局部長(zhǎng)時(shí)間暴露，易導(dǎo)致病原菌定植、誤吸等情況發(fā)生，增加并發(fā)癥感染風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)氣管切開(kāi)患者加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)具有重要意義[4]。

St Mary’s集束化護(hù)理方案是2004年St George’s醫(yī)院針對(duì)氣管切開(kāi)住院患者提出的一種護(hù)理方案，包含7個(gè)方面內(nèi)容，方案內(nèi)容在國(guó)外實(shí)踐時(shí)效果良好，但在我國(guó)實(shí)際應(yīng)用中需進(jìn)一步探究其有效性[5-6]。本研究將St Mary’s集束化護(hù)理方案應(yīng)用于重癥顱腦損傷氣管切開(kāi)患者，結(jié)果顯示，觀察組氣管切開(kāi)相關(guān)并發(fā)癥、吸痰次數(shù)減少，堵管時(shí)間、氣管套管滯留時(shí)間、ICU住院時(shí)間縮短，吸痰間隔時(shí)間延長(zhǎng)，可見(jiàn)護(hù)理效果良好，可加快患者恢復(fù)速度，降低其并發(fā)癥發(fā)生率。集束化護(hù)理模式不僅僅為一個(gè)方案或清單，通過(guò)循證整合護(hù)理措施，促使集束化方案成為有效、可持續(xù)性較強(qiáng)的護(hù)理過(guò)程[7-8]。集束化護(hù)理模式要求護(hù)理方案中所包含的干預(yù)措施為高等級(jí)循證證據(jù)，因此，本研究在干預(yù)前成立集束化護(hù)理小組，對(duì)氣管切開(kāi)相關(guān)護(hù)理措施進(jìn)行循證，且經(jīng)過(guò)多方討論并結(jié)合實(shí)際情況后，制定出科學(xué)有效的護(hù)理方案，可確保護(hù)理方案的可行性。另外，本研究基于St Mary’s集束化護(hù)理方案的指導(dǎo)，對(duì)可能引起患者并發(fā)癥的相關(guān)因素，如吸痰、濕化、氣囊、內(nèi)套管等給予重點(diǎn)干預(yù)，能有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使患者盡早恢復(fù)自主呼吸。此外，本研究除病情護(hù)理外，還制定出嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)督管理方法，將質(zhì)管小組納入研究工作中，實(shí)時(shí)進(jìn)行監(jiān)督及指導(dǎo)，對(duì)護(hù)士的護(hù)理行為也給予詳細(xì)記錄和監(jiān)管，目的為確保本次研究的嚴(yán)謹(jǐn)性、可信性及權(quán)威性。

另外，本研究對(duì)患者家屬進(jìn)行了護(hù)理滿意度調(diào)查，結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)St Mary’s集束化護(hù)理方案干預(yù)后，家屬對(duì)護(hù)理工作給予了較高的滿意度評(píng)價(jià)，可能在于家屬真實(shí)體驗(yàn)到了護(hù)理人員的專業(yè)護(hù)理技術(shù)和認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆?wù)態(tài)度，而且護(hù)理效果及質(zhì)量也進(jìn)一步改善，進(jìn)而使家屬對(duì)護(hù)理工作給予更高的滿意度評(píng)價(jià)。

綜上，St Mary’s集束化護(hù)理方案對(duì)重癥顱腦損傷術(shù)后氣管切開(kāi)患者進(jìn)行干預(yù)，并發(fā)癥減少，恢復(fù)時(shí)間加快，且護(hù)理效果得到極大改善，護(hù)理滿意度也顯著提高。