家屬參與危重癥患者早期運動的效果研究

韓汝寧，李秀川，彭雅琴

(1.合肥市第二人民醫(yī)院護理部，安徽 合肥 230001；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000;3.合肥市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230001)

“ABCDEF”集束化策略即：評估、預(yù)防及管理疼痛(Assess，prevent and manage pain,A)、每日喚醒與自主呼吸試驗同步(Both spontaneous awakening trail and spontaneous breathing trail,B)、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的選擇(Choice of analgesia and sedation,C)、評估、預(yù)防和管理譫妄(Delirium：assess，prevent and manage,D)、早期運動(Early exercise,E)、家庭參與和賦能(Family engagement and empowerment,F)是目前國際推薦的多學(xué)科間協(xié)調(diào)管理危重癥患者的項目，旨在減少鎮(zhèn)靜劑使用量、縮短機械通氣(Mechanical Ventilation, MV)時間、降低譫妄及ICU-AW發(fā)生率[1]。但目前國內(nèi)對該集束化策略的引入僅停留在理論層面上，無相關(guān)臨床實踐指南，且研究[2]指出其中的E元素和F元素實踐現(xiàn)狀很不理想，如何在臨床實踐中開展亟待解決。隨著2017年《新生兒、兒科、成人ICU以家庭為中心的護理指南》[3]發(fā)布，ICU中“家屬參與”的理念逐漸形成了權(quán)威的共識，但是家屬參與危重癥患者早期運動的研究國內(nèi)報道較少，因此，本研究探究家屬參與的早期運動對ICU-AW的影響，以期為臨床實踐早期運動和家屬參與提供參考，為日后相關(guān)研究提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2018年10月至2019年11月間入住安徽省某三級甲等醫(yī)院綜合ICU的110例患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法隨機分為試驗組(n=55)和對照組(n=55)。研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)(1)年齡≥18周歲；(2)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(Acute Physiology And Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ)≥8分；(3)通過患者的代理人處得知患者入住ICU前兩周的Barthel指數(shù)評分≥75分；(4)患者及家屬自愿簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往合并明確周圍活動神經(jīng)系統(tǒng)異常，如重癥肌無力、格林-巴列綜合征、肌萎縮側(cè)索硬化等；(2)四肢活動障礙，如四肢肢體殘疾或喪失、四肢不穩(wěn)定的骨折；(3)重度腦外傷、急性神經(jīng)系統(tǒng)受損事件(如腦血管意外、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血)；(4)有精神疾病、認知障礙、聽力障礙等因素不能配合者。

1.1.3 病例剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) 病例剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) 在研究中不能按構(gòu)建方案進行干預(yù)或在轉(zhuǎn)出ICU時無法配合肌力測定的病例予以剔除，干預(yù)方案實施過程中要求退出的病例即視為脫落。

1.2 研究方法

1.2.1 早期康復(fù)多學(xué)科團隊成員及其分工 在重癥醫(yī)學(xué)科成立早期，康復(fù)多學(xué)科合作團隊成員共12人。導(dǎo)師和研究者本人與ICU科主任、護士長、康復(fù)科主任進行多次溝通，制定方案實施計劃。ICU科主任任組長全面負責(zé)此研究計劃的實施和統(tǒng)籌安排；護士長任副組長主要負責(zé)過程監(jiān)督，以保證研究計劃順利完成。組員包括ICU醫(yī)生2名、責(zé)任護士6名、康復(fù)治療師1名、呼吸治療師1名。ICU醫(yī)生、康復(fù)治療師、呼吸治療師選擇具有10年及以上臨床工作經(jīng)驗的人員擔(dān)任，ICU醫(yī)生負責(zé)協(xié)助研究者選取研究對象，給予患者心理護理，與康復(fù)治療師、呼吸治療師共同進行早期運動前安全篩查、病情評估、確定早期運動時間及功能鍛煉等級；責(zé)任護士選取具有5年及以上ICU護理工作經(jīng)驗的骨干護士，主要負責(zé)早期運動、心理護理等措施的具體實施，并在家屬探視時指導(dǎo)家屬協(xié)助實施早期運動、參與患者的心理護理。研究者本人和護士長一起負責(zé)制訂培訓(xùn)計劃、開展培訓(xùn)、監(jiān)督干預(yù)實施情況、反饋存在問題、收集資料。根據(jù)干預(yù)內(nèi)容，統(tǒng)一培訓(xùn)團隊成員，并全部經(jīng)考核合格。制定干預(yù)手冊，掛于床頭，以供各成員隨時查看比照，保證干預(yù)順利實施。

1.2.2 干預(yù)方法 對照組按照ICU護理常規(guī)進行基礎(chǔ)護理、心理護理、營養(yǎng)支持，在疾病和癥狀得到控制后給予患者四肢被動運動和功能鍛煉；試驗組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上給予家屬參與的早期運動，具體干預(yù)內(nèi)容見表1。功能鍛煉應(yīng)循序漸進，低一級別的功能鍛煉順利完成后才能進入下一級別，如患者不能完成則應(yīng)重新評估，繼續(xù)低一級別的功能鍛煉，如病情需要，甚至可以倒退至更低一級別的功能鍛煉，這樣既能保證康復(fù)訓(xùn)練有效進行，又能保證患者安全。對于使用鎮(zhèn)靜劑的患者，每日根據(jù)患者的具體情況，適時打斷患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，實施早期康復(fù)方案，本研究所在醫(yī)院，只要患者病情允許，鎮(zhèn)靜患者常規(guī)進行每日喚醒。本研究所在醫(yī)院ICU病房的家屬探視制度是每日探視一次，每次允許每位患者的一位家屬穿隔離衣進入ICU病房內(nèi)探視。因此，家屬可在探視時協(xié)助實施早期運動和參與患者的心理護理。

1.2.3 干預(yù)時限 干預(yù)觀察時限為從患者入住ICU至患者轉(zhuǎn)出ICU?；颊呷胱CU時間如<7 d則予以剔除；如超過7 d，且不到28 d，則保留患者相關(guān)數(shù)據(jù)；如超過28 d，則收集患者入住ICU第28天的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 評價方法肌力評分采用MRC肌力評定法。MRC肌力評定法[4]評估患者雙側(cè)上肢(肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié))和下肢(髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié))12個部位肌群的肌力，每個肌群評分范圍為0～5分，總評分范圍為0～60分，0分為四肢完全癱瘓，60分為四肢肌力完全正常。MRC肌力評分時要求患者處于清醒狀態(tài)，即患者能回應(yīng)簡單命令(睜開和閉上眼睛、看著我、點頭、伸舌、皺眉)中的至少3個。

生活自理能力評定采用Barthel指數(shù)評定表。自理能力是評價康復(fù)效果的一項重要指標(biāo)，Barthel指數(shù)評定表[5]是臨床用來評估患者日常生活自理能力最常用的方法之一，是一個使用10項日常生活獨立性指標(biāo)(大便及小便控制、修飾、用廁、進食、移動、步行、穿衣、上下樓梯、洗澡)評估患者獨立性的綜合性評估工具，每項評分為2～4個等級(0、5；0、5、10；0、5、10、15)，滿分為100分，45分以下為嚴重功能障礙；50～70分=中度功能障礙；70～95分=輕度功能障礙；100分=ADL自理。

表1 試驗組干預(yù)方法

2014年美國胸科協(xié)會給出了ICU-AW診斷指南標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)在ICU住院期間發(fā)生的廣泛性肌無力；(2)肌無力呈散發(fā)性、對稱性，常累及近端及遠端肌肉，很少累及顱神經(jīng)；(3)排除疾病相關(guān)的肌無力；(4)MRC總評分<48分，持續(xù)至少24 h。本研究ICU-AW的診斷采用此標(biāo)準(zhǔn)，由ICU醫(yī)師做出診斷。

1.4 資料收集醫(yī)師采用MRC肌力評定法每日對患者的肌力進行評分，護士采用Barthel指數(shù)評定表每日對患者生活自理能力進行評分，并在患者入住ICU當(dāng)天收集患者入住ICU前兩周的Barthel指數(shù)評分。研究者本人不參與干預(yù)效果測評，負責(zé)收集患者一般資料、ICU住院時間、機械通氣時間、鎮(zhèn)靜劑使用時間、患者轉(zhuǎn)出ICU當(dāng)天的Barthel指數(shù)評分和每天的MRC肌力評分，并統(tǒng)計兩組患者的ICU-AW發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料先進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，行兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)與四分位數(shù)間距表示，采用兩獨立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料采用率、構(gòu)成比表示，行卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象基線資料比較兩組患者干預(yù)方案實施前的基線資料包括：性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、APACHEⅡ評分、入住ICU前兩周Barthel指數(shù)評分、主要診斷方面進行統(tǒng)計分析，均P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組患者具有可比性，見表2。

表2 兩組患者基線資料比較(n=55)

2.2 干預(yù)方案實施后各結(jié)果比較兩組患者轉(zhuǎn)出ICU當(dāng)天的MRC肌力評分、Barthel指數(shù)評分比較、ICU-AW發(fā)生情況、入住ICU時間、兩組患者中MV時間>24 h及兩組患者中鎮(zhèn)靜劑使用時間>24 h的研究對象納入分析，結(jié)果分別見表3至表5。

表3 兩組MRC肌力評分、Barthel指數(shù)評分、入住ICU時間、ICU-AW發(fā)生情況比較(n=5)

表4 兩組患者MV時間比較

3 討論

3.1 家屬參與早期運動對患者的肌力、ICU-AW發(fā)生率以及自理能力的影響重病少動、臥床靜養(yǎng)的傳統(tǒng)理念使得危重癥患者大多處于臥床、制動和鎮(zhèn)靜狀態(tài)，這導(dǎo)致ICU患者出現(xiàn)骨骼肌蛋白質(zhì)分解異化，肌量減少、肌力降低，進而發(fā)生骨骼肌萎縮。早期運動可以減少氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)、增加骨骼肌負荷，鍛煉增強肌肉力量、促進關(guān)節(jié)的靈活性，減輕肌肉萎縮。早期運動還可以改善患者的心肺功能，提高活動耐受力。陳紅等[7]將神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合被動運動的活動方法應(yīng)用于機械通氣>7 d的患者，取得了較好的康復(fù)效果，此運動方法對于該研究選擇的病情較重的患者較適用，但對于意識清楚、肌力≥3級的患者來說就過于單一，效果會不太理想，因為對于能自主活動的患者主動運動是增強患者肌力最好的活動方式[8]。竇英茹[9]等采用床上踩腳踏車的運動方法為ICU患者進行早期康復(fù)，有效提高了患者肌量和肌力，但是，此運動方法的實施不僅需要專業(yè)的設(shè)備，且活動力度較大，對患者的病情準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)要求較高，尤其是意識不清的患者難以實施，目前在臨床推廣較困難。俞玲娜[10]和黃海燕[11]采用分級早期運動方式從被動到主動，從簡單到復(fù)雜，適用對象較廣泛且易于實踐，提高了ICU患者的自理能力。本研究在他們研究的基礎(chǔ)上，探索用RASS評分和肌力分級相結(jié)合的方法來確定功能鍛煉等級，使分級功能鍛煉的條件更客觀、嚴謹，并且還輔以心理護理，在早期康復(fù)團隊中納入了“患者家屬”這一新成員。本研究結(jié)果顯示，家屬參與的早期運動可以提高患者肌力，降低ICU-AW的發(fā)生率，有效預(yù)防ICU-AW的發(fā)生。兩組患者在轉(zhuǎn)出ICU時，Barthel指數(shù)評分有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001)，由表3中兩組患者Barthel指數(shù)評分的均值可以看出，試驗組患者為中度功能障礙，而對照組為嚴重功能障礙，由此可見，本研究的干預(yù)方法能夠使患者在轉(zhuǎn)出ICU后處于較高的獨立功能狀態(tài)，對危重癥患者遠期預(yù)后有明顯的改善作用。

3.2 家屬參與早期運動對患者ICU住院時間、機械通氣時間、鎮(zhèn)靜劑使用時間的影響危重癥患者行早期運動，就是要將早期運動融入到危重癥患者常規(guī)護理中去，爭取ICU患者盡早地動起來、坐起來、甚至站起來，改變以往臥床靜養(yǎng)的護理治療模式。本研究中家屬參與早期運動可以有效降低患者機械通氣時間和鎮(zhèn)靜劑使用時間。這與俞萍[12]等的研究結(jié)果是一致的。本研究所構(gòu)建的康復(fù)方案中，只有一級功能鍛煉完全采用臥位，從二級功能鍛煉就開始進行坐位練習(xí)，從床上到床邊再到床下。機械通氣患者取坐位，可以有效地降低發(fā)生誤吸、液體返流的風(fēng)險；坐位使膈肌下移，胸腔容積增加，肺泡腔和小氣道更容易擴展開，改善患者肺通氣，促進氣道分泌物排出；危重癥患者長時間的機械通氣常導(dǎo)致膈肌不活動，Levine等[13]的研究結(jié)果顯示，作為主要呼吸肌的膈肌完全不運動18 h即可發(fā)生肌纖維萎縮，患者呼吸肌肌力下降，導(dǎo)致機械通氣時間延長[14]，坐位可減少腹腔器官對胸腔的擠壓，使膈肌、胸部肌群能有效地參與呼吸運動；坐位還能減少心臟負荷，使肺泡間隔水腫進一步得到改善。綜上分析，機械通氣患者行早期運動，尤其是坐起來運動，可以增強呼吸肌肌力，改善患者呼吸狀態(tài)，減少墜積性肺炎、呼吸機相關(guān)性肺炎等肺部感染的發(fā)生，從而降低機械通氣時間。ICU患者病情復(fù)雜多變，再加以治療監(jiān)護措施復(fù)雜、環(huán)境陌生封閉，使其處于較強的應(yīng)激狀態(tài)中，為了緩解這種應(yīng)激狀態(tài)，減輕患者疼痛和焦慮，降低機體代謝及氧耗，保護臟器功能，鎮(zhèn)靜治療成為了ICU的診療常規(guī)。然而，Shehabi等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，深鎮(zhèn)靜對患者有害，導(dǎo)致患者機械通氣時間延長、譫妄發(fā)生率增加、甚至生存率降低。因此，在患者病情允許的情況下，鎮(zhèn)靜劑使用的越少越好。避免患者過度鎮(zhèn)靜，保證患者舒適安全，清醒有反應(yīng)，利于患者病情判斷，且更易于患者進行早期運動。但本研究中兩組患者ICU住院時間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表3，可能是因為本研究所在的醫(yī)院的ICU患者大部分均來自農(nóng)村，家庭經(jīng)濟狀況較差，患者住院時間不僅受病情影響，還受到患者的經(jīng)濟狀況和家屬的治療態(tài)度等諸多社會因素影響導(dǎo)致。

3.3 家屬參與早期運動的意義早期運動是本研究干預(yù)方法的核心內(nèi)容，心理護理是早期運動的重要輔助措施，家屬參與不僅為早期運動的實施提供人力支持，還能促進患者積極配合行早期運動和其他治療。在患者進行早期運動前以及在患者病情允許但不愿配合早期運動時，啟用心理護理方案，爭取患者和家屬的積極配合，提高患者早期運動的依從性。有研究表明，長期臥床使得危重癥患者產(chǎn)生較強的負面情緒，這種消極情緒導(dǎo)致患者治療護理不配合[16]。陳佳麗[17]等研究表明，早期運動能有效改善危重癥患者的焦慮抑郁情緒，Schweickert[18]和Castro E[19]等研究也表明，適當(dāng)打斷危重癥患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，進行早期運動，對患者的心理狀態(tài)有良好的導(dǎo)向功能。因此，盡早讓ICU

患者動起來，可以改善患者的心理狀態(tài)和精神面貌，使患者更有信心戰(zhàn)勝病魔，更加積極地進行早期運動，聯(lián)合家屬參與的心理護理一起實施，可以形成早期運動態(tài)度和行為互相促進的良性循環(huán)。

4 小結(jié)

本研究為國內(nèi)首次探索采用RASS評分與肌力分級結(jié)合來確定患者功能鍛煉等級，本研究的危重癥患者早期康復(fù)團隊中納入了患者家屬這一成員，是對ICU中“家屬參與”這一理念的一次實踐探索，這方面的研究在國內(nèi)也是較少的。本研究實施循序漸進的運動方案，為患者提供系統(tǒng)、科學(xué)的活動干預(yù)，再輔以心理護理，家屬自始至終的參與，不僅有效提高了危重癥患者患病早期的運動量，全面增加了肌肉的耐受力，保護了關(guān)節(jié)的靈活度，還培養(yǎng)了患者參與早期運動的積極性和主動性，同時患者家屬也掌握了一定的康復(fù)技術(shù)及知識，為患者轉(zhuǎn)出ICU后康復(fù)訓(xùn)練打下了良好的基礎(chǔ)。