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    部分性肺靜脈異位引流矯治術(shù)后超聲心動圖表現(xiàn)1例

    2021-05-11 02:18:48李苓俐
    臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志 2021年4期
    關(guān)鍵詞:右房右心肺靜脈

    王 芳 李苓俐 劉 梅 唐 紅

    患兒男,2 歲5 個月。出生后1 個月體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音,超聲心動圖提示:室間隔缺損,房間隔缺損,動脈導(dǎo)管未閉。出生后4個月復(fù)查超聲心動圖提示:室間隔缺損(膜周型),房間隔缺損,動脈導(dǎo)管未閉,部分性肺靜脈異位引流。于外院行部分性肺靜脈異位引流矯治+室間隔缺損修補+動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。術(shù)后6個月超聲心動圖隨訪:心室水平及大血管水平分流消失,心房水平左向右為主雙向分流,可見3支肺靜脈入左房,肺動脈高壓。現(xiàn)患兒因活動后心累、氣促于我院就診。體格檢查:心界擴大,心率111 次/min,律齊,胸骨左緣第三四肋間可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。經(jīng)胸超聲心動圖示:先天性心臟病術(shù)后:①右心增大,右上肺靜脈異位引流入右房;②右上肺、右下肺及左下肺靜脈開口變窄;③房間隔缺損(繼發(fā)孔型),缺損大小13 mm;④肺動脈高壓(圖1)。血管成像CT 增強掃描示:心臟增大,以右心增大為著;右上肺靜脈匯入右房,余3 支肺靜脈匯入左房,開口處管腔變窄;房間隔缺損;肺動脈高壓(圖2)。經(jīng)我院心臟外科手術(shù)證實患兒仍存在部分性肺靜脈異位引流,并再次行肺靜脈異位引流矯治+房間隔缺損修補+肺靜脈狹窄解除術(shù)。術(shù)中見:房間隔中份缺損;右上肺靜脈開口于右房;右側(cè)肺靜脈開口處狹窄,可見瘢痕樣組織;左側(cè)肺靜脈開口處狹窄,可見內(nèi)膜增厚。術(shù)中處理:將右上肺靜脈隔入左房,解除肺靜脈狹窄,修補房間隔缺損。術(shù)中測得右室壓力與左室壓力比值30%;術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖示:房間隔修補,心房水平分流消失,右上肺靜脈隔入左房,解除肺靜脈狹窄,4 支肺靜脈血流通暢。術(shù)后3 d 復(fù)查經(jīng)胸超聲心動圖示:房間隔修補,房水平分流消失,右上肺靜脈血流入左房,4支肺靜脈開口處血流均通暢(圖3)。

    圖1 首次先天性心臟病術(shù)后2年超聲心動圖表現(xiàn)

    圖2 首次先天性心臟病術(shù)后血管成像CT增強掃描圖

    圖3 再次矯治術(shù)后3 d經(jīng)胸超聲心動圖表現(xiàn)

    討論:部分性肺靜脈異位引流指部分肺靜脈與左房無連接,一般為單支或多支肺靜脈與體循環(huán)靜脈或右房相連接,包括無名靜脈、上腔靜脈、下腔靜脈、奇靜脈、冠狀靜脈竇和右房等,主要為上腔靜脈和右房[1]。房間隔缺損造成心房水平左向右分流,導(dǎo)致右心容量負(fù)荷增大、肺血流量增多,肺靜脈異位引流亦增加右心容量,兩者同時存在時對患者右心造成較大負(fù)擔(dān),持續(xù)的右心高負(fù)荷和肺血流量增多在早期出現(xiàn)容量性肺動脈高壓,及時診斷并矯治可將肺動脈壓力降至正常。既往研究[2]顯示經(jīng)手術(shù)修補的房間隔缺損及將異位肺靜脈矯治入左房,可減輕右心高負(fù)荷和減少肺血流量,術(shù)后改善者達77%。若未進行臨床干預(yù),長期的右心高負(fù)荷和肺血流量增多將導(dǎo)致肺小動脈內(nèi)膜增厚,阻力增加、血管發(fā)生重塑,從而造成難以逆轉(zhuǎn)的阻力型肺動脈高壓,致發(fā)生右心衰竭甚至死亡[3]。

    本例患兒首次外院手術(shù)未能將右上肺靜脈隔入左房,可能因術(shù)前肺動脈高壓所致,由于未行房間隔缺損修補術(shù),加之術(shù)后4 支肺靜脈出現(xiàn)不同程度變窄,使其右心容量及壓力負(fù)荷過重,故術(shù)后6 個月超聲心動圖隨訪提示患兒出現(xiàn)肺動脈高壓,術(shù)后2 年出現(xiàn)心累、氣促的臨床癥狀。文獻[4-5]報道術(shù)后出現(xiàn)肺靜脈狹窄的原因有:①解剖因素如術(shù)前單心室、內(nèi)臟異位、本身存在肺靜脈狹窄;②手術(shù)方式如傳統(tǒng)手術(shù)方式和縫合方式不同。本例患兒首次術(shù)后出現(xiàn)肺靜脈狹窄,考慮與手術(shù)方式有關(guān),術(shù)后肺靜脈狹窄導(dǎo)致心臟泵血減少及肺淤血,加重肺高壓。

    部分性肺靜脈異位引流的診斷難度較完全性肺靜脈異位引流更大,需超聲醫(yī)師熟練掌握操作手法,并具有清晰的診斷思路。臨床工作中需注意:①當(dāng)右心大小與房間隔缺損大小不匹配時,應(yīng)追蹤探查4 支肺靜脈的回流情況,若高度懷疑合并部分性肺靜脈異位引流,可以借助其他影像學(xué)檢查確診[6]。②關(guān)注左房大小,當(dāng)左房、房間隔缺損均較小,而右心明顯增大時,應(yīng)分別追查4 支肺靜脈回流情況。本例患兒術(shù)后3 支肺靜脈開口變窄,右上肺靜脈異位引流致使左房變小,更增大了肺靜脈掃查的難度。③通過多切面掃查,尋找右房、上腔靜脈、下腔靜脈、冠狀靜脈竇、無名靜脈等有無異常血流匯入,以判斷肺靜脈是否異位引流入右房[7]。

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