新一代車險“理賠難”

田曉婷

【摘? 要】保險作為現(xiàn)代服務行業(yè)之一，服務質量問題始終貫穿其中。其中，“理賠難”的現(xiàn)象層出不窮。從1929年11月在中國上海成立第一家保險公司太平保險，到目前保險行業(yè)已發(fā)展90余年，中國的車險理賠還難嗎？依然難，只是難點變了，老矛盾得到部分解決，新矛盾層出不窮，唯獨對理賠服務質量的評價參差不齊是永恒的。

【Abstract】Insurance is one of the modern service industries， and service quality problems always appear in it. Among them， the phenomenon of "difficulties of claims" has been emerging. Since the first insurance company， Taiping Insurance， was established in Shanghai， China in November 1929， the insurance industry has been developing for more than 90 years， is it still difficult to settle auto insurance claims in China？ It is still difficult， but the difficulties have changed， old conflicts have been partially solved， new conflicts are constantly appearing， and the only thing that is eternal is the uneven evaluation of the quality of claims service.

【關鍵詞】車險;理賠難點;解決

【Keywords】auto insurance; difficulties of claims; solution

【中圖分類號】F842.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?【文獻標志碼】A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?【文章編號】1673-1069（2021）03-0092-02

1 對“理賠難”的概述

1.1 “理賠難”在變化

過去20年，中國經濟高速發(fā)展，車險市場也逐步壯大、完善。這一系列的變化既有制度的改革創(chuàng)新又受到科技發(fā)展的推動，從車險客戶的直觀感受來看，理賠的難點也從傳統(tǒng)的合同類爭議，逐漸轉移到理賠流程層面。

1.2 傳統(tǒng)的“理賠難”

傳統(tǒng)的合同類爭議，主要體現(xiàn)在“賠不賠”。原因一是銷售保險時未告知或未如實告知導致客戶不理解、不接受;原因二是保險條款不清晰導致責任難界定;原因三是客戶認為買了保險就必須賠償。爭議點主要包含：未購買不計免賠、自燃等附加險;行駛證、駕照等單證審核;保險責任的界定等方面。關于爭議舉例如下。

1.2.1 不計免賠

客戶買保險時僅購買車損險，未買其不計免賠，若發(fā)生車損險責任事故修車花費1000元，保險公司僅賠付1000×（1-15%）=850元，因未買不計免賠扣掉15%的賠款。

1.2.2 車輛行駛證過期

標的行駛證到期未審后發(fā)生全責追尾導致前車致其損壞，前車修車花費1萬元，保險公司在交強險范圍內賠償前車2000元，但因標的行駛證過期，商三險拒賠，保險公司總賠款僅為2000元。

1.2.3 “碰撞”的界定

承保車輛車身在停放中被高速的飛石砸出一個坑，既不屬于機動車使用過程的碰撞，也不屬于其他保險責任，拒賠。

2 新一代“理賠難”

自1995年至今，由保監(jiān)局及保協(xié)牽頭，對車險行業(yè)進行了大小七次改革，改革內容既關乎車險保費定價，也涉及車險條款優(yōu)化。最近一次費改是在2020年9月，在上版條款的基礎之上刪除百余項免責、釋義等內容。費改后，除個別險種外，不計免賠、玻璃單獨損失、自燃等附加險統(tǒng)一合并入主險，并擴大保險責任（例如，不屬免除責任的意外事故均屬保險責任，不再局限于考慮“碰撞”因素），且行駛證、駕照等單證只審核是否有證（例如，不再考慮“證件過期”因素），使保險責任界定更加合理。依據(jù)現(xiàn)行條款，以上各類案例均可正常賠付，毫無爭議。而在現(xiàn)行車險條款解決了大部分理賠爭議后，理賠難點出現(xiàn)新的變化。

2.1 客戶自助理賠的操作困難

近年來，在全社會人功智能及自動化浪潮的帶動下，保險行業(yè)出于優(yōu)質服務及節(jié)約人力多方面考慮，紛紛開始轉推自助理賠，2020年初的“新冠”疫情讓自助理賠的迫切性更甚。自助理賠的優(yōu)點顯而易見，大部分案件由客戶自行拍照上傳錄入，理賠員遠程溝通、定損，客戶端可隨時查看理賠進度及項目，清晰明了又節(jié)約時間、人力成本，客戶、保險公司雙方一舉兩得，何樂不為。但新上線的自助平臺的操作復雜尚待優(yōu)化，一刀切地推廣自助對線上化程度較低的地區(qū)及中老年人群比較不友好，而保險公司無條件對客戶進行統(tǒng)一培訓，自助平臺的操作問題引發(fā)的投訴此起彼伏。

2.2 新車型、新技術及高成本帶來的定損標準爭議

起飛的汽車市場帶動了雨后春筍般的電動汽車品牌及新車型，但理賠人員的技能掌握進度遠不及新車、新技術的快跑速度，老標準不適用，新標準未建立，車輛定損標準引發(fā)的爭議突顯。且費改后商業(yè)車險保費收入下降30%～40%，利潤空間被大幅壓縮，成本壓力巨增。在理賠定損過程中，保險公司更容易關注并試圖降低理賠成本，與客戶、修理廠三方極易因為配件的“是修還是換”問題產生爭議，客戶的修換類投訴也日益增多。

2.3 客戶對保險的不信任導致的溝通不充分使客戶“誤入歧途”、權益受損

傳統(tǒng)的非財產類保險在社會公眾心中留下的一人“賣保險，全家不要臉”的印象久久無法散去，加之確實存在部分銷售人員在前期銷售保險時人為夸大保險責任，已然導致社會對整個保險行業(yè)的負面認知。大眾普遍認為保險是騙人的，其中的車險也是忽悠人的。這種群體性質的對保險的不信任，極易導致客戶在辦理理賠時“跑偏”，即客戶在理賠時因零理賠經驗或對保險公司不信任等原因，更傾向于通過代理人/律師等代為辦理理賠，由所謂的專業(yè)人士幫助自己取得合法賠款，同時，客戶需拿出一部分應得賠款支付代理費，客戶實際權益受損。那么辦理車險理賠究竟需要多強的專業(yè)性呢？在車險事故造成損失既定的條件下，有爭議的損失有多少？保險行業(yè)至今難道沒有一套成熟的理賠標準體系嗎？難道保險公司的理賠標準可以跳出保險法、民法、刑法、保險條款、國家規(guī)定的各類文件要求或者市場價格標準嗎？銀保監(jiān)局能任由保險公司有不合規(guī)的行為嗎？拿到的賠款中，又如何判斷哪部分是通過代理人爭取來的呢？這些問題都需仔細斟酌。在此舉例說明：

張三在交通事故中受傷，4根肋骨骨折，住院第一天有6波代理人輪流探視，最終代理人A成功說服張三為其代理索賠，并簽訂代理協(xié)議，代理費5000元。本次賠款涉及的項目包括：傷殘賠償金、撫養(yǎng)費、醫(yī)療費、誤工+護理+營養(yǎng)費、伙食補助、交通費精神損失。其中，參考北京三期標準（北京司法鑒定行業(yè)協(xié)會制定的行業(yè)標準）、道路交通事故受傷人員臨床診療指南、社保目錄等文件，除護理期限的最低、最高標準相差5天以外，其他項目要么既定，要么有國家統(tǒng)一的賠償標準。若護理費標準為150元/天，爭議金額僅不到800元，若保險公司按最高標準定損，則零爭議，但客戶仍需根據(jù)代理合同支付5000元，客戶應得賠款直接流入代理人A的錢包。

近年來，受車險人傷高額代理費的驅動，車險黃牛（代理人/律師）市場日漸猖獗，手段變化多端，在其連番“轟炸”下，傷者及其家屬極易受到慫恿，讓黃牛分一杯羹。

3 新一代“理賠難”的解決思路

3.1 客戶層面

客戶可重新認識車險行業(yè)。市場上大部分公司都是盈利性質，保險公司也需自負盈虧，保險賠款的流向不僅有客戶還有修理廠、代理人等第三方，各方利益錯綜但市場風控體系尚不健全，合理的保險成本管控是必要的。建議客戶在自行完成至少一次理賠后，客觀評價保險服務質量、專業(yè)性及理賠困難程度。當然，保險行業(yè)不乏存在人員專業(yè)性不強、理賠流程煩瑣或者個別“惜賠”現(xiàn)象，建議客戶在購買保險時盡量選擇口碑好的公司。當前，車險保費市場很透明，各單位報價范圍基本一致，客戶可以既省心又有保障。

3.2 保險公司層面

保險公司要充分站在客戶的立場。銷售前端務必履行充分如實告知義務，杜絕夸大保險責任，杜絕推銷無用險種。理賠階段，索賠流程應充分優(yōu)化，自助工具盡量植入客戶熟悉的平臺并簡化。對于自助化程度偏低的人員，須安排專人協(xié)助理賠。保險公司還需實時搜集新車型、新技術，提前進行內部培訓，將定損的爭議點壓縮到最小。

3.3 監(jiān)管層面

對于行業(yè)性的問題，保險公司、客戶的作用微乎其微，問題的終結者一定為保險監(jiān)管單位。監(jiān)管機構多次大刀闊斧的成果顯而易見，保費便宜了，爭議少了，賠款快了，消費者滿意度高了。保險行業(yè)充滿未來，因為本質是分攤風險，但是有保險就有爭議。在未來，只有監(jiān)管部門一如既往直擊要害地創(chuàng)新、完善，才能保護更多消費者的權益，幫扶保險公司合規(guī)經營，改觀消費者對保險的認知。

4 結語

假如有一天，監(jiān)管層面能夠融合管理，建立起一套發(fā)達、多維的風控網絡體系，讓配件高零整比、各類利益主體的欺詐行為無處遁形，讓保險人專心打造自身特色服務，讓客戶能夠根據(jù)所需的服務選擇投保單位，那么理賠體驗一定會更上一層樓。此時，也許行業(yè)的口碑也會出現(xiàn)逆轉。

【參考文獻】

【1】魏麗，楊斐滟.我國商業(yè)車險改革評析[J].保險研究，2018（05）：16-32.

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