顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后患者短期內(nèi)血腫擴(kuò)大或新發(fā)出血的危險(xiǎn)因素分析*

裴禹淞，段陽(yáng)，楊本強(qiáng)，鄒明宇，喬鑫鑫，謝占奎，尤紅蕊，楊發(fā)軍

（1.錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽(yáng)110840；2.中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 放射診斷科，遼寧 沈陽(yáng)110840；3.青海省互助縣人民醫(yī)院 心腦血管科，青海 海東810500；4.青海省互助縣人民醫(yī)院 放射科，青海 海東810500）

腦外傷在我國(guó)的發(fā)病率＞1‰[1]。去骨瓣減壓術(shù)是早期腦外傷的有效治療手段，能降低顱內(nèi)高壓，改善腦供血，挽救患者性命。然而在降低死亡率的同時(shí)，也增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。GARG 等[3]指出患者行去骨瓣減壓術(shù)后較大概率會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，包括血腫擴(kuò)大或新發(fā)出血、腦積水、硬膜下積液、顱內(nèi)感染等，其中血腫擴(kuò)大或新發(fā)出血較為嚴(yán)重。約12.6%成年患者行去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)血腫擴(kuò)大或新發(fā)出血[4]。去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防成為臨床亟需解決的關(guān)鍵問(wèn)題[5]。目前關(guān)于去骨瓣減壓術(shù)后血腫擴(kuò)大或新發(fā)出血危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究較少。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前血腫量≥20 cm3可能是術(shù)后血腫擴(kuò)大或新發(fā)出血的危險(xiǎn)因素[6]。本研究通過(guò)CT 檢查圖像討論其相關(guān)危險(xiǎn)因素并預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大或新發(fā)出血發(fā)生的可能性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年12月—2019年6月在中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院行去骨瓣減壓術(shù)治療的197 例腦外傷患者的臨床資料和治療前后的CT檢查圖像。其中，男性115 例，女性82 例；年齡12～80 歲，平均（48.02±7.60）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦外傷患者行去骨瓣減壓術(shù)且術(shù)前術(shù)后頭部CT 檢查圖像清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者、吸毒人員、有手術(shù)禁忌證者、多臟器損傷及入院時(shí)酒精性昏迷者。本研究經(jīng)過(guò)中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者或其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 CT圖像采集及分析

納入研究的所有患者均行常規(guī)頭部CT（美國(guó)GE 公司，Discovery CT750 HD）平掃。參數(shù)為：以聽(tīng)呲線(xiàn)為基線(xiàn)進(jìn)行橫斷面平掃，管電壓120 kV，管電流250 mA，層距5 mm，層厚5 mm。由2 位放射科醫(yī)師通過(guò)患者術(shù)前CT 圖像，共同確定患者是否伴有硬膜外血腫、硬膜下血腫等體征同時(shí)計(jì)算血腫量，并通過(guò)術(shù)后CT 圖像計(jì)算血腫量。對(duì)比術(shù)前術(shù)后確定是否出現(xiàn)血腫擴(kuò)大或新發(fā)出血。血腫量的計(jì)算公式：如果病灶形態(tài)規(guī)則，血腫量=血腫最長(zhǎng)徑（cm）×血腫最寬徑（cm）×CT 圖像中出現(xiàn)血腫的層數(shù)/2，如果形態(tài)不規(guī)則，則逐層計(jì)算相加，得出結(jié)果。術(shù)后血腫量=擴(kuò)大后的血腫量+新發(fā)出血量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic 回歸模型，最后繪制ROC 曲線(xiàn)評(píng)估預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同影響因素患者的術(shù)后新發(fā)出血或出血擴(kuò)大率比較

去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)血腫擴(kuò)大或新發(fā)出血的患者97 例。是否術(shù)前伴硬膜下血腫、不同術(shù)前血腫量患者的新發(fā)出血或出血擴(kuò)大率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同影響因素患者的術(shù)后新發(fā)出血或出血擴(kuò)大率比較 例（%）

2.2 術(shù)后血腫擴(kuò)大或新發(fā)出血的多因素Logistic分析

將術(shù)前伴硬膜下血腫和術(shù)前血腫量≥20 cm3作為自變量，術(shù)后出現(xiàn)血腫擴(kuò)大或新發(fā)出血為因變量（否=0，是=1），進(jìn)行多因素Logistic 分析，結(jié)果顯示：術(shù)前伴硬膜下血腫[=13.563 （95% CI=5.325，34.549）]和術(shù)前血腫量≥20 cm3 [=26.649（95% CI：10.436，68.047）]是術(shù)后血腫擴(kuò)大或新發(fā)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后血腫擴(kuò)大或新發(fā)出血的多因素Logistic分析參數(shù)

2.3 術(shù)前伴硬膜下血腫、術(shù)前血腫量及兩者聯(lián)合的ROC曲線(xiàn)分析

采用ROC 曲線(xiàn)分析術(shù)前伴有硬膜下血腫、術(shù)前血腫量≥20 cm3和兩者聯(lián)合的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果顯示，術(shù)前伴硬膜下血腫曲線(xiàn)下面積為0.788（95% CI：0.722，0.854），敏感性為88.70%（95% CI：0.820，0.954），特異性為69.00%（95%CI：0.623，0.757）。術(shù)前血腫量≥20 cm3曲線(xiàn)下面積為0.839（95% CI：0.779，0.898），敏感性為90.70%（95% CI：0.8482，0.966），特異性位77.00%（95%CI：0.711，0.829）。兩者聯(lián)合曲線(xiàn)下面積為0.914 （95% CI：0.872，0.957），敏感性為90.03%（95%CI：0.857，0.943），特異性為75.33%（95% CI：0.710，0.796）。硬膜下血腫、術(shù)前血腫量≥20 cm3具有預(yù)測(cè)價(jià)值，兩者聯(lián)合具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，見(jiàn)圖1。

圖1 硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫量和兩者聯(lián)合的ROC曲線(xiàn)

2.4 典型病例

男性患者，45 歲，顱腦外傷術(shù)前頭部CT 檢查提示：腦內(nèi)多發(fā)挫裂傷，左側(cè)額葉出血，經(jīng)計(jì)算血腫量≥20 cm3（預(yù)示血腫擴(kuò)大或新發(fā)出血）。當(dāng)日行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后頭部CT 檢查，血腫未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，右側(cè)顳葉出現(xiàn)新發(fā)出血。見(jiàn)圖2。

圖2 術(shù)前頭部CT檢查

3 討論

腦外傷可能會(huì)引發(fā)顱內(nèi)壓的增高或腦腫脹，嚴(yán)重威脅患者生命，及時(shí)采取治療措施至關(guān)重要[7]。研究表明去骨瓣減壓術(shù)是減少并發(fā)癥和降低死亡率的最有效治療手段之一[8]。但去骨瓣減壓術(shù)后患者血腫擴(kuò)大或新發(fā)出血的發(fā)生率較高，直接影響療效。通過(guò)術(shù)前頭部CT 檢查可預(yù)測(cè)患者術(shù)后發(fā)生血腫擴(kuò)大或新發(fā)出血，輔助臨床選擇最佳的治療方案。

3.1 年齡、中線(xiàn)移位、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜外血腫與血腫擴(kuò)大或新發(fā)出血的關(guān)系

研究表明年齡、中線(xiàn)移位的程度、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）與預(yù)后并發(fā)癥相關(guān)[9-10]。年齡增大，行去骨瓣減壓術(shù)的患者出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性越高，高齡患者基礎(chǔ)疾病多，耐受力越差，自我修復(fù)能力弱，影響治療結(jié)果[11-12]。本研究與文獻(xiàn)報(bào)道不同，得出年齡與術(shù)后血腫擴(kuò)大或新發(fā)出血無(wú)關(guān)，因?yàn)楸狙芯渴嵌唐趦?nèi)研究，年齡帶來(lái)的危險(xiǎn)因素可能還未顯現(xiàn)。此外，術(shù)前伴中線(xiàn)移位程度越大，說(shuō)明腦損傷程度越嚴(yán)重，更容易導(dǎo)致不良并發(fā)癥；腦外傷伴SAH 者更易發(fā)生腦血管痙攣，導(dǎo)致缺血性腦損傷，與新發(fā)出血等并發(fā)癥相關(guān)[13]。但本研究得出中線(xiàn)移位程度、SAH 與去骨瓣減壓術(shù)后短期血腫擴(kuò)大或新發(fā)出血均無(wú)相關(guān)性。其原因如下：首先，文獻(xiàn)報(bào)道這些指標(biāo)與血腫擴(kuò)大有關(guān)，源于這些研究隨訪(fǎng)周期較長(zhǎng)，腦出血隨著時(shí)間逐漸被吸收。而本研究關(guān)注的是短期內(nèi)血腫擴(kuò)大或新發(fā)出血的研究；其次本研究病例短期內(nèi)直接開(kāi)顱手術(shù)，中線(xiàn)移位程度、SAH和硬膜外血腫都有可能改善，必然會(huì)緩解顱內(nèi)高壓而改變顱內(nèi)環(huán)境，使腦組織得以恢復(fù)。但突然減壓也可能引起再灌注性腦損傷，進(jìn)一步導(dǎo)致血腫擴(kuò)大或新發(fā)出血，這一平衡過(guò)程取決于是否有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦內(nèi)側(cè)枝循環(huán)的代償、血管閉塞、血管狹窄和血管硬化等復(fù)雜情況。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前伴有硬膜外血腫的患者預(yù)后較好，死亡率通常較低[14]。本研究得出術(shù)前伴硬膜外血腫與術(shù)后血腫擴(kuò)大或新發(fā)出血無(wú)關(guān)。

3.2 術(shù)前伴硬膜下血腫和血腫量與血腫擴(kuò)大或新發(fā)出血的關(guān)系

血腫量的多少代表患者腦外傷嚴(yán)重程度，血腫量越多，術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)性越大[15]。血腫擴(kuò)大的機(jī)制是由于“填塞效應(yīng)”的缺失，“填塞效應(yīng)”是指腦外傷后顱內(nèi)壓的增高，可暫時(shí)壓迫破裂血管、腦挫裂傷病灶、滲血等從而保持短時(shí)間內(nèi)不發(fā)生再出血，此時(shí)采用去骨瓣減壓術(shù)，手術(shù)會(huì)使顱內(nèi)高壓降低，填塞效應(yīng)突然缺失，使之前被壓迫的病灶血管等破裂部位發(fā)生出血。另外，顱內(nèi)壓的減小使受壓的腦血管舒張狀態(tài)和充血程度達(dá)到最大化，從而加快腦內(nèi)血流循環(huán)和腦代謝水平，所以去骨瓣的面積越大，血液灌流和代謝的變化就越大，從而引發(fā)一系列的并發(fā)癥[16-17]。

目前關(guān)于硬膜下血腫是如何引起血腫擴(kuò)大或新發(fā)出血的機(jī)制尚不明確[18]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道硬膜下血腫與血腫擴(kuò)大或新發(fā)出血獨(dú)立相關(guān)，硬膜下血腫可能繼發(fā)于潛在大挫傷附近，導(dǎo)致血腫擴(kuò)大或新發(fā)出血的可能性較大[19]。筆者認(rèn)為血腫擴(kuò)大或新發(fā)出血可能與本研究多數(shù)患者行單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)有關(guān)。研究表明腦外傷患者行血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)的并發(fā)癥小于單純行去骨瓣減壓術(shù)的患者，預(yù)后較好[20]。單一內(nèi)鏡血腫清除術(shù)同樣安全有效，有待于進(jìn)一步討論[21]。

導(dǎo)致血腫擴(kuò)大或新發(fā)出血不僅包括前文提到的術(shù)前因素，還包括術(shù)中因素和出血部位。文獻(xiàn)報(bào)道再出血中最嚴(yán)重部位是術(shù)區(qū)和遠(yuǎn)隔部位[22]。術(shù)區(qū)出血的原因有術(shù)中止血不徹底、血性滲出等，但一般通過(guò)嚴(yán)格手術(shù)流程，可以避免。遠(yuǎn)隔出血以對(duì)側(cè)最常見(jiàn)，其原因有去骨瓣減壓術(shù)后短期患者顱內(nèi)壓下降，原發(fā)性對(duì)側(cè)損傷等。另外，二次手術(shù)同樣具有很高的并發(fā)癥[23]。

本研究局限性：樣本量較少，且是單中心研究，結(jié)果不可避免會(huì)產(chǎn)生一定偏移，后續(xù)將進(jìn)一步加大樣本量。

綜上所述，術(shù)前血腫量≥20 cm3和術(shù)前伴硬膜下血腫是去骨瓣減壓術(shù)后短期內(nèi)血腫增大或新發(fā)出血獨(dú)立危險(xiǎn)因素，兩者聯(lián)合危險(xiǎn)性更高。腦外傷患者行去骨瓣減壓術(shù)前應(yīng)全面討論可能會(huì)引起術(shù)后血腫擴(kuò)大或新發(fā)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，做到預(yù)防甚至規(guī)避。