不同麻醉方式對(duì)腹腔鏡全子宮切除2型糖尿病患者細(xì)胞免疫及血清炎癥因子水平的影響*

馬漫漫，陳永學(xué)，王向輝，劉亞男，王新波

（邯鄲市中心醫(yī)院 麻醉科，河北 邯鄲056001）

糖尿病全球患病率約為9.09%，是導(dǎo)致人類(lèi)死亡的第9 大原因。其中，90%患者為2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus, T2DM），我國(guó)是T2DM 患病率最高的國(guó)家之一[1]。T2DM 患者接受麻醉和手術(shù)均可引起血糖波動(dòng)，易繼發(fā)酮癥酸中毒和高滲性昏迷甚至死亡等嚴(yán)重事件[2]。雖然腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，但是麻醉、手術(shù)切口、機(jī)械牽拉及氣腹等刺激仍可影響患者機(jī)體免疫和炎癥反應(yīng)狀態(tài)。合并T2DM 患者在接受腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)較無(wú)T2DM 患者具有更大的手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。手術(shù)刺激是不可控制的應(yīng)激源，而麻醉藥物、方法和技巧屬于可調(diào)控因素，因此探尋適合T2DM 患者的麻醉方案具有重要臨床意義。本研究設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，探討不同麻醉方法對(duì)全子宮切除術(shù)T2DM 患者細(xì)胞免疫和血清炎癥因子水平的影響，為該類(lèi)患者選擇臨床麻醉方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2019年1月在邯鄲市中心醫(yī)院行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的T2DM 患者120 例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B 組，每組60 例。A 組采用靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼全身麻醉，年齡46～61 歲，平均（53.21±5.49）歲；體重指 數(shù)（BMI） 21.7～26.5 kg/m2，平均（23.15±2.36）kg/m2；T2DM 病程8～15年，平均（11.25±2.57）年；降糖治療方案：口服降糖藥物[格列本脲片（三才石岐制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44021808）或鹽酸二甲雙胍片（中美上海施貴寶制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023371）]36 例，胰島素皮下注射19 例，口服降糖藥物+胰島素皮下注射聯(lián)用5 例；手術(shù)相關(guān)疾病：子宮肌瘤22 例，子宮內(nèi)膜不典型增生11 例，異常子宮出血10 例，子宮腺肌病9 例，宮頸癌8 例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)37 例，Ⅱ級(jí)23 例。B 組在A 組基礎(chǔ)上復(fù)合吸入七氟醚全身麻醉，年齡44～60 歲，平均（53.03±5.25） 歲；BMI 21.1～25.7 kg/m2，平 均（23.34±2.21） kg/m2；T2DM 病程6～16年，平均（11.31±4.66）年；降糖治療方案：口服降糖藥物33 例，胰島素皮下注射18 例，口服降糖藥物+胰島素皮下注射聯(lián)用9 例；手術(shù)相關(guān)疾?。鹤訉m肌瘤21 例，子宮內(nèi)膜不典型增生12 例，異常子宮出血9 例，子宮腺肌病8 例，宮頸癌10 例；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)35 例，Ⅱ級(jí)25 例。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。兩組患者年齡構(gòu)成、手術(shù)相關(guān)疾病及ASA 分級(jí)等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)臨床確診的子宮病變；②符合2013年版《中國(guó)2 型糖尿病防治指南》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；③擬行腹腔鏡全子宮切除術(shù)，具備手術(shù)指征；④術(shù)前隨機(jī)指尖血糖＜10 mmol/L。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①既往有腹腔鏡手術(shù)史；②對(duì)本研究所用麻醉藥物過(guò)敏；③臨床資料不完整。

1.3 主要儀器及藥物

SNP9000L 多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（深圳市新諾精密電子儀器有限公司），TCI-I 型靶控輸注泵（北京思路高醫(yī)療科技有限公司），F(xiàn)ACS Calibur 型流式細(xì)胞儀（美國(guó)BD 公司），2000 全自動(dòng)酶聯(lián)免疫分析儀（意大利BIOBASE 公司）。阿托品（蕪湖康奇制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34021900），苯巴比妥納注射液（遂成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41025613），瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197），丙泊酚（英國(guó)阿斯利康公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20130535），咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040），順式阿曲庫(kù)銨（英國(guó)Wellcome Foundation 公司，批準(zhǔn)文號(hào)X20000153），七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172）。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備兩組術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，手術(shù)當(dāng)日停止服用或注射降糖藥物。入室前30 min 肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品和100.0 mg苯巴比妥納。入室后建立中心靜脈通道，采用SNP9000L 多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)收縮壓（systolic blood pressure,SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure,DBP）、心率（heart rate,HR）、呼吸頻率（respiratory rate, RR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure,MAP）、血氧飽和度（pulse oxygen saturation,SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index,BIS）及聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)（A-line ARX-index,AAI）。

1.4.2 麻醉誘導(dǎo)兩組患者靶控輸注瑞芬太尼，血漿靶濃度設(shè)置為3 ng/ml，誘導(dǎo)2 min 后靶控輸注丙泊酚，血漿靶濃度設(shè)置為3 μg/ml。待意識(shí)消失后，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05～0.10 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15～0.20 mg/kg。肌松起效后，可視下經(jīng)口咽氣管插管，連接麻醉呼吸機(jī)控制呼吸，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：潮氣量8～10 ml/kg，RR 10～12次/min，吸呼比1∶2。

1.4.3 麻醉維持A 組：靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，血漿靶濃度基本保持不變，手術(shù)結(jié)束前停止輸注瑞芬太尼，縫合時(shí)停止輸注丙泊酚。B 組：在A 組基礎(chǔ)上吸入0.9 最低肺泡有效濃度七氟烷維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前5 min 停止。

1.4.4 術(shù)中情況兩組術(shù)中均根據(jù)MAP 適時(shí)補(bǔ)充液體，MAP＜60 mmHg 時(shí)給予多巴胺或腎上腺素，控制血壓在基礎(chǔ)血壓的80.0%～120.0%，采用阿托品/艾司洛爾控制患者HR 為50～90 次/min。麻醉機(jī)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal pressure of carbon dioxide,PETCO2），PETCO2維持在30～35 mmHg，BIS 維持在40～50。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 麻醉相關(guān)指標(biāo)及術(shù)中不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)麻醉維持時(shí)間（麻醉開(kāi)始至蘇醒時(shí)間）、蘇醒時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至睜眼時(shí)間）、拔管時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至拔除氣管插管的時(shí)間），以及術(shù)中惡心嘔吐、牽拉反應(yīng)（術(shù)中器械牽拉產(chǎn)生疼痛或不適感）、低血壓（SBP＜90 mmHg，DBP＜60 mmHg）例數(shù)。

1.5.2 細(xì)胞免疫及血清炎癥因子分別于麻醉前（T0）、建立氣腹前（T1）、建立氣腹后90 min（T2）、術(shù)后第1 天（T3）及術(shù)后第3 天（T4）采集患者非輸液側(cè)肢體靜脈血標(biāo)本6 ml 進(jìn)行檢測(cè)。取靜脈血標(biāo)本3 ml，EDTA 抗凝后稀釋?zhuān)?℃、3 000 r/min 離心15 min（離心半徑10 cm），磷酸鹽緩沖液洗滌后收集離心細(xì)胞制成外周血單個(gè)核細(xì)胞（peripheral blood mononuclear cell, PBMC）懸液，調(diào)整PBMC 密度至1×104個(gè)/ml，采用FACS Calibur 型流式細(xì)胞儀檢測(cè)T 淋巴細(xì)胞（CD3+、CD4+及CD8+）、NK 細(xì)胞（CD3-CD16+CD56+）水平。取靜脈血3 ml 常規(guī)抗凝，4℃、3 000 r/min 離心15 min（離心半徑10 cm）分離血清待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6, IL-6）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP）、降鈣素原（Procalcitonin, PCT）及IL-10 水平，所有實(shí)驗(yàn)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)及術(shù)中不良反應(yīng)比較

兩組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B 組短于A 組。兩組麻醉維持時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)中惡心嘔吐、牽拉反應(yīng)及低血壓發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)及術(shù)中不良反應(yīng)比較 （n=60）

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)細(xì)胞免疫功能的變化

兩組T0、 T1、 T2、 T3、 T4時(shí)間點(diǎn)的CD3+、CD4+、CD8+及CD3-CD16+CD56+比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)CD3+、CD4+、CD8+及CD3-CD16+CD56+有差異（F=75.087、32.160、9.739和37.482，均P=0.000）；②兩組CD3+、CD4+、CD8+及CD3-CD16+CD56+有差異（F=151.988、47.965、38.731 和117.165，均P=0.000），B 組CD3+、CD4+及CD3-CD16+CD56+較A 組 高（P＜0.05），而CD8+較A 組 低（P＜0.05）；③兩 組CD3+、CD4+、CD8+及CD3-CD16+CD56+變化趨勢(shì)有差異（F=11.358、5.415、2.918 和10.241，P=0.000、0.001、0.034 和0.000）。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)細(xì)胞免疫功能比較 （n=60，%，±s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)細(xì)胞免疫功能比較 （n=60，%，±s）

注：①與同組T0比較，P ＜0.05；②與同組T1比較，P ＜0.05；③與同組T2比較，P ＜0.05；④與同組T3比較，P ＜0.05；⑤與A 組同時(shí)間比較，P ＜0.05。

CD3-CD16+CD56+組別時(shí)間CD3+,CD4+CD8+13.34±3.75 9.21±1.96①7.51±1.32①②8.32±1.95①③9.35±2.19①③④12.97±2.67 11.41±2.59⑤10.74±2.18①⑤11.34±3.67⑤12.85±3.57②③④⑤T0 T1 T2 T3 T4 56.22±7.13 54.13±3.58①⑤50.64±3.76①②⑤51.32±4.25①②⑤53.31±5.95①③④⑤31.14±6.59 29.97±5.54①⑤26.05±4.32①②⑤28.24±4.65①③⑤30.21±5.28③④⑤26.14±5.26 27.23±4.68⑤28.04±2.16①⑤27.35±3.09⑤27.01±3.03⑤A組B組T0 T1 T2 T3 T4 56.32±6.57 50.12±2.78①43.58±1.52①②45.25±2.35①②③49.35±3.02①③④31.69±6.44 25.04±4.76①22.27±3.69①②24.30±4.95①③26.34±5.74①③④26.37±5.73 30.86±6.21①32.61±7.59①②30.24±6.13①29.34±5.73①③

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清炎癥因子的變化

兩組T0、T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)的IL-6、hs-CRP、PCT 及IL-10 水平比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)IL-6、hs-CRP、PCT 及IL-10 水平有差異（F=174.521、112.608、320.559 和235.039，均P=0.000）；②兩組IL-6、hs-CRP、PCT及IL-10 水平有差異（F=100.971、57.934、373.027和103.209，均P=0.000），B 組IL-6、hs-CRP 及PCT水平較A 組低（P＜0.05），而IL-10 水平較A 組高（P＜0.05）；③兩組IL-6、hs-CRP、PCT 及IL-10 水平變化趨勢(shì)有差異（F=7.360、4.561、24.705 和7.203，P=0.000、0.004、0.000和0.000）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清炎癥因子比較 （n=60，±s）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清炎癥因子比較 （n=60，±s）

注：①與同組T0比較，P ＜0.05；②與同組T1比較，P ＜0.05；③與同組T2比較，P＜0.05；④與同組T3比較，P ＜0.05；⑤與A 組同時(shí)間比較，P ＜0.05。

IL-10/（ng/L）組別時(shí)間IL-6/（ng/L）hs-CRP/（mg/L）PCT/（ng/ml）2.24±0.95 9.34±2.58①12.34±4.56①②10.24±3.06①③6.52±2.51①②③④2.29±0.89 12.21±3.27①⑤16.51±5.15①②⑤13.25±4.25①③⑤10.21±2.91①②③④⑤T0 T1 T2 T3 T4 3.34±1.10 14.13±8.68①⑤18.15±7.23①②⑤14.25±6.35①③⑤10.32±3.69①②③④⑤8.15±3.91 14.15±5.32①⑤20.15±8.53①②⑤13.35±5.46①③⑤7.35±3.27①②③④⑤0.30±0.04 3.62±1.59①⑤7.21±2.27①②⑤5.26±1.47①②③⑤2.31±0.35①②③④⑤A組B組T0 T1 T2 T3 T4 3.35±1.02 19.35±5.18①25.15±7.23①②21.25±6.35①②③15.32±5.69①②③④8.15±3.95 18.15±5.52①25.15±9.51①②19.35±7.51①③12.35±4.26①②③④0.26±0.02 7.25±2.57①12.15±4.02①②9.45±3.02①②③6.35±2.09①②③④

3 討論

隨著現(xiàn)代生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變，T2DM患者不斷增加，接受手術(shù)治療的T2DM 患者例數(shù)也在不斷增長(zhǎng)。T2DM 患者糖脂代謝紊亂，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松藥物可能出現(xiàn)起效慢，藥物體內(nèi)蓄積導(dǎo)致術(shù)后殘余麻醉效應(yīng)，因此T2DM 患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)更大[6-7]。T2DM 患者常伴免疫力低下，且存在多種慢性病共病現(xiàn)象。在麻醉藥物、麻醉操作等刺激下體內(nèi)糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺及胰高血糖素等胰島素拮抗激素水平迅速升高，導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖，加劇胰島素抵抗，患者圍手術(shù)期并發(fā)癥增多，死亡率升高[8]，因此T2DM 手術(shù)患者選擇何種麻醉方案尚待探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者圍手術(shù)期惡心嘔吐、牽拉反應(yīng)及低血壓發(fā)生率無(wú)差異，提示兩種麻醉方案對(duì)腹腔鏡全子宮切除術(shù)T2DM 患者均可達(dá)到有效的麻醉效果，都具有較高的安全性。這是因?yàn)楸捶邮浅绦砺樽硭帲哂衅鹦а杆?、無(wú)體內(nèi)蓄積及蘇醒時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)[9]，而瑞芬太尼是選擇性μ 受體激動(dòng)劑，起效快、代謝徹底。較低劑量的瑞芬太尼不影響兒茶酚胺水平，與丙泊酚合用可發(fā)揮協(xié)同作用，能降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[10]。B 組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間短于A 組，說(shuō)明丙泊酚瑞芬太尼復(fù)合七氟醚全身麻醉更有助于患者術(shù)后蘇醒，其原因可能是七氟醚為新型吸入性全麻藥物，性質(zhì)穩(wěn)定可控性強(qiáng)，具有一定的肌松作用[11]，且丙泊酚、瑞芬太尼聯(lián)合七氟醚復(fù)合麻醉可減少丙泊酚、瑞芬太尼用量，有助于維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[11-12]，因此術(shù)后蘇醒快，恢復(fù)質(zhì)量高。

麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛等刺激兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、細(xì)胞因子大量釋放，誘導(dǎo)免疫性調(diào)節(jié)物質(zhì)內(nèi)啡肽合成，抑制細(xì)胞免疫功能[13]。NK 細(xì)胞是一種有直接殺傷作用的特殊免疫細(xì)胞，參與抗腫瘤、抗感染及免疫調(diào)節(jié)等病理生理過(guò)程[14-15]。T2DM 患者自身免疫力低下，多合并心腦血管、腎臟及神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥，在手術(shù)、麻醉藥物及麻醉操作等應(yīng)激下更容易出現(xiàn)免疫功能損傷。本研究中B 組患者圍手術(shù)期CD3+、CD4+及CD3-CD16+CD56+水平較A 組高，而CD8+較A 組低，提示丙泊酚、瑞芬太尼復(fù)合七氟醚全身麻醉有助于保護(hù)腹腔鏡全子宮切除術(shù)T2DM 患者的細(xì)胞免疫功能，分析原因可能為丙泊酚、瑞芬太尼復(fù)合七氟醚全身麻醉可有效降低患者圍手術(shù)期機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減輕免疫功能的抑制程度，七氟醚血/氣分布系數(shù)低，麻醉迅速，抑制交感神經(jīng)興奮，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[16]，從而減少對(duì)免疫功能的影響。

IL-6 是早期促炎細(xì)胞因子之一，在機(jī)械性損傷、手術(shù)及缺血等刺激下可快速升高，IL-10 是抗炎細(xì)胞因子，具有免疫調(diào)節(jié)作用[17]。hs-CRP、PCT是早期炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，監(jiān)測(cè)圍手術(shù)期Hs-CRP、PCT 濃度可反映患者機(jī)體炎癥反應(yīng)程度。本研究觀察兩組在建立氣腹前至建立氣腹后血清IL-6、IL-10、Hs-CRP 及PCT 均呈上升趨勢(shì)，說(shuō)明手術(shù)刺激均可導(dǎo)致血清IL-6、IL-10、Hs-CRP 及PCT 階段性上調(diào)。隨著手術(shù)刺激源消失，術(shù)后兩組血清IL-6、IL-10、Hs-CRP 及PCT 均處于下降趨勢(shì)，恢復(fù)抗炎和促炎細(xì)胞因子動(dòng)態(tài)平衡。B 組T1～T4時(shí)間點(diǎn)血清IL-6、Hs-CRP 及PCT 較A 組低，而血清IL-10 水平較A 組高，提示丙泊酚瑞、芬太尼復(fù)合七氟醚全身麻醉可在一定程度上降低機(jī)體炎癥反應(yīng)水平。七氟醚降低腹腔鏡全子宮切除術(shù)T2DM 患者圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)的機(jī)制尚不清楚，筆者推測(cè)可能與七氟醚降低手術(shù)刺激引起的細(xì)胞損傷，下調(diào)NF-κB，抑制下游促炎因子的產(chǎn)生有關(guān)[18]。有研究顯示，七氟醚可減少I(mǎi)L-6、IL-10 等多種促炎因子釋放，從而減輕炎癥反應(yīng)損傷[19]。國(guó)內(nèi)報(bào)道同樣表明七氟醚通過(guò)降低圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)對(duì)腦組織、心肌細(xì)胞起到有效保護(hù)作用[20]，提示靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼復(fù)合七氟醚吸入全身麻醉可降低圍術(shù)期炎癥反應(yīng)損傷。

綜上所述，丙泊酚、瑞芬太尼復(fù)合七氟醚全身麻醉可改善腹腔鏡全子宮切除術(shù)T2DM 患者細(xì)胞免疫功能，并可降低手術(shù)刺激引起的炎癥反應(yīng)，不增加術(shù)中不良反應(yīng)，是相對(duì)理想的麻醉方案。