結(jié)核性胸膜炎胸膜增厚需手術(shù)患者的胸水生化及臨床特點(diǎn)

梁小朋 胡錦興 林兆源 蔡智群 吳碧彤 馮永忠 韓建芳 何司琪

【摘要】 目的：對(duì)結(jié)核性胸膜炎胸膜增厚需手術(shù)患者胸水生化指標(biāo)及臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，并探討其臨床特點(diǎn)。方法：回顧性分析61例結(jié)核性胸膜炎胸膜增厚行手術(shù)的患者（手術(shù)組）資料，同時(shí)選擇同期62例結(jié)核性胸膜炎不需要行手術(shù)的患者作為對(duì)照（對(duì)照組），對(duì)兩組患者的一般資料、肺部影像學(xué)資料、痰和胸水涂片找抗酸桿菌及培養(yǎng)、胸膜病理活檢、外周血及胸水相關(guān)檢查[腺苷脫氨酶（ADA）、乳酸脫氫酶（LDH）、蛋白含量]、胸水吸收時(shí)間、胸膜增厚時(shí)間、肺功能等指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果：手術(shù)組患者CT下胸膜厚度、胸水吸收時(shí)間均較對(duì)照組明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)前肺功能相關(guān)指標(biāo)比較、手術(shù)組手術(shù)前后肺功能相關(guān)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)組胸水白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較對(duì)照組均明顯升高（P<0.05）。手術(shù)組的胸水ADA、LDH均較對(duì)照組明顯升高（P<0.05），但兩組在胸水蛋白含量、外周血ADA、LDH、蛋白含量等理化方面上的比較中，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：結(jié)核性胸膜炎胸膜增厚需手術(shù)改善肺功能患者的臨床特點(diǎn)為男性患者多見，胸水LDH和ADA明顯升高、胸水吸收時(shí)間延長、胸膜增厚明顯，會(huì)顯著影響肺功能，最終需要手術(shù)治療。胸水ADA、LDH可作為結(jié)核性胸膜炎胸膜增厚的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)，但胸水蛋白與胸膜增厚無直接關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)核性胸膜炎 胸膜增厚 胸水

Biochemical and Clinical Features of Pleural Fluid in Patients with Tuberculous Pleurisy and Pleural Thickening Requiring Surgery/LIANG Xiaopeng， HU Jinxing， LIN Zhaoyuan， CAI Zhiqun， WU Bitong， FENG Yongzhong， HAN Jianfang， HE Siqi. //Medical Innovation of China， 2021， 18（05）： 146-150

[Abstract] Objective： To analyze the biochemical indicators and clinical characteristics of pleural fluid in patients with tuberculous pleurisy and pleural thickening requiring surgery， and to discuss its clinical characteristics. Method： A retrospective analysis of 61 patients with tuberculous pleurisy and pleural thickening underwent surgery （surgical group）. At the same time， 62 patients with tuberculous pleurisy who did not need surgery during the same period were selected as controls （control group）. The general data， pulmonary imaging data， sputum smear and chest water looking for acid fast bacilli and cultivation， pleural pathologic biopsy， peripheral blood and pleural effusion associated check [adenosine deaminase （ADA）， lactate dehydrogenase （LDH）， protein content]， chest water absorption time， pleural thickening time， such as lung function index of the two groups were analyzed. Result： The CT pleural thickness and pleural fluid absorption time in the operation group were significantly increased compared with the control group， with statistical significance （P<0.05）. There were statistically significant differences in the preoperative pulmonary function related indexes between the two groups and the surgical group before and after surgery （P<0.05）. The leukocyte counts， neutrophil counts and lymphocyte counts in the pleural fluid of the operation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. ADA and LDH in pleural effusion in the operation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）， but there were no statistical significance in the content of protein in pleural effusion， ADA， LDH and protein in peripheral blood between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The clinical characteristics of patients with tuberculous pleurisy with pleural thickening requiring surgery to improve lung function are more common in male patients， with significantly increased LDH and ADA of pleural effusion， prolonged time of pleural absorption and obvious pleural thickening， which will significantly affect lung function and ultimately require surgical treatment. Hydrothorax ADA and LDH can be used for tuberculous pleurisy early predictors of pleural thickening， but in pleural effusion protein and pleural thickening has no direct relation.

[Key words] Tuberculous pleurisy Pleural thickening Pleural fluid

First-authors address： Guangzhou Chest Hospital， Guangzhou 510095， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.05.037

據(jù)WHO估算，2018年全球結(jié)核潛伏感染人群約17億，新發(fā)結(jié)核病患者約1 000萬，中國占9%，是第二大高負(fù)擔(dān)國家。在結(jié)核病中，結(jié)核性胸膜炎發(fā)病率較高，其致殘率比一般肺結(jié)核的患者高[1]。全國第三次流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明結(jié)核性胸膜炎占結(jié)核病總數(shù)的21.5%，數(shù)量龐大，需要醫(yī)療資源龐大[2]。一直以來，結(jié)核性胸膜炎胸膜增厚的患者應(yīng)用結(jié)核藥物的效果不佳，低熱、咳嗽、胸痛、氣促的癥狀反復(fù)出現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)間較晚，嚴(yán)重影響肺功能，最終需要外科手術(shù)治療，給患者及家庭帶來手術(shù)的創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，關(guān)于結(jié)核性胸膜炎胸膜增厚需手術(shù)的患者的臨床研究較少，國內(nèi)外均無早期預(yù)測(cè)參考指標(biāo)，常導(dǎo)致這部分胸膜炎患者早期對(duì)胸水的治療延遲實(shí)施。本研究通過回顧性分析此類患者的胸水理化性質(zhì)特點(diǎn)，探索這類患者早期胸水理化性質(zhì)及臨床特點(diǎn)，期盼早期行有效干預(yù)治療，擬減少手術(shù)率及創(chuàng)傷，提高療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009-2017年因胸膜炎在廣州市胸科醫(yī)院住院的3 315例患者中，筆者篩選出123例胸水培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性并有明確菌性鑒定結(jié)果的結(jié)核性胸膜炎患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18～60歲，且為經(jīng)過胸水病原學(xué)、臨床癥狀、胸部CT、胸部B超確診為結(jié)核性胸膜炎的初治患者;（2）所有患者在住院期間行胸腔穿刺引流胸水或手術(shù)取胸水培養(yǎng)分枝桿菌為陽性并經(jīng)過鑒定為結(jié)核分枝桿菌;（3）均行胸水引流，在藥物治療3～4周后行肺功能檢查，進(jìn)行手術(shù)者均有手術(shù)指征并在手術(shù)后復(fù)查肺功能檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有手術(shù)禁忌證者;（2）其他原因引起的胸腔積液，如心源性、肝源性、癌性等;（3）懷孕女性及合并糖尿病、心功能不全、慢性肝病、癌性病變、自身免疫性疾病等并發(fā)癥者。根據(jù)是否因胸膜增厚影響肺功能最終導(dǎo)致需要外科手術(shù)，分為手術(shù)組61例和非手術(shù)組（對(duì)照組）62例。研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 根據(jù)研究目的設(shè)計(jì)結(jié)核性胸膜炎回顧信息采集表。采集信息主要包括：（1）基本信息，包括姓名、年齡、性別、既往史等;（2）相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)資料，血生化、痰涂片及培養(yǎng)找抗酸桿菌、胸水培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌、胸部B超、胸部X線片及胸部CT影像學(xué)檢查;胸水理化及常規(guī)、外周血及胸水相關(guān)檢查[腺苷脫氫酶（ADA）、乳酸脫氫酶（LDH）、蛋白含量]、胸水白細(xì)胞及分類細(xì)胞計(jì)數(shù)、胸水吸收時(shí)間、胸膜增厚、肺功能;（3）通過腹部B超、盆腔B超、心臟彩超、全身淺表淋巴結(jié)B超、大便涂片及培養(yǎng)等檢測(cè)方法及結(jié)合臨床癥狀及體征等，明確是否合并肺結(jié)核和/或其他肺外結(jié)核。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料、肺功能及影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果比較 手術(shù)組患者CT下胸膜厚度、胸水吸收時(shí)間均較對(duì)照組明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的年齡、單發(fā)胸膜炎或合并肺結(jié)核、合并肺結(jié)核及其他肺外結(jié)核、單側(cè)或雙側(cè)胸水比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組肺功能相關(guān)指標(biāo)比較 對(duì)照組FEV1為（2.59±0.41）L，手術(shù)組術(shù)后FEV1為（2.32±0.71）L，均高于手術(shù)組術(shù)前的（1.21±0.29）L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.446、10.451，P<0.05）。對(duì)照組FVC為（2.92±0.59）L，手術(shù)組術(shù)后FVC為（2.97±0.42）L，均高于手術(shù)組術(shù)前的（1.51±0.39）L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.768、11.238，P<0.05）。對(duì)照組FEV1/FVC為（0.87±0.17），手術(shù)組術(shù)后FEV1/FVC為（0.94±0.16），均高于手術(shù)組術(shù)前的（0.81±0.14），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.135、9.575，P<0.05）。

2.3 兩組患者外周血理化檢查結(jié)果比較 ?兩組外周血ADA、LDH、蛋白含量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組患者胸水理化檢查結(jié)果比較 手術(shù)組胸水白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均較對(duì)照組胸水明顯升高（P<0.05）。手術(shù)組的胸水ADA、LDH均較對(duì)照組明顯升高（P<0.05），但兩組的胸水蛋白含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

結(jié)核性胸膜炎可以發(fā)生于任何年齡，是我國兒童和青年最常見的胸膜炎，也是發(fā)展中國家最常見的肺外結(jié)核的一種，亦是我國胸腔積液的常見病因之一[3-4]。結(jié)核病是慢性疾病的原因，結(jié)核性胸膜炎如果不及時(shí)處理胸腔積液，可導(dǎo)致膿胸、胸膜粘連、網(wǎng)狀分隔、胸水包裹、胸膜增厚、胸膜塌陷，嚴(yán)重的患者形成胸腔變形，以致肺功能受損[5-6]。目前，結(jié)核性胸膜炎的診斷主要依靠胸膜活檢病理組織學(xué)檢測(cè)和/或胸腔積液的胸水涂片、培養(yǎng)，還包括胸水理化檢測(cè)[7-8]。但是，就算是經(jīng)過規(guī)律的抗結(jié)核治療及胸水引流，仍有患者演變成胸膜增厚，且往往發(fā)現(xiàn)較晚，已形成增厚的胸膜，嚴(yán)重的可引起胸廓變形、塌陷，影響肺功能，最終需要手術(shù)治療，屆時(shí)患者不僅生理上遭受手術(shù)的創(chuàng)傷，還要承擔(dān)昂貴的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前國內(nèi)外無早期預(yù)測(cè)胸膜增厚的生理指標(biāo)，未能在早期預(yù)測(cè)和早期胸水處理的延遲導(dǎo)致最終發(fā)展到需要手術(shù)治療[9-10]。本研究通過回顧分析61例結(jié)核性胸膜炎胸膜增厚需要手術(shù)患者的一般情況，外周血、胸水理化指標(biāo)，肺功能以及影像學(xué)檢測(cè)等，并與同期的62例無須手術(shù)的結(jié)核性胸膜炎的患者作為對(duì)照，擬探索結(jié)核性胸膜炎胸膜增厚需要手術(shù)患者的早期胸水理化預(yù)測(cè)指標(biāo)，讓基層醫(yī)院在早期可預(yù)測(cè)患者出現(xiàn)胸膜增厚、手術(shù)治療的可能性，且期盼早期治療胸水的新手段，減少胸膜增厚的可能，從而有效減少手術(shù)的概率，提高臨床療效，減輕患者負(fù)擔(dān)。

本文研究了61例在本院需行手術(shù)的胸膜增厚的結(jié)核性胸膜炎患者，這些患者均經(jīng)過胸腔穿刺抽液或手術(shù)中抽取胸水，且胸水經(jīng)過培養(yǎng)及菌鑒定為結(jié)核分枝桿菌陽性。有研究顯示結(jié)核性胸膜炎手術(shù)男性例數(shù)多于女性[11]。本研究亦顯示手術(shù)組男性病例51例，多于女性病例，占比83.61%。手術(shù)組患病年齡在16～48歲，占比80.33%。其中合并肺結(jié)核38例，占比62.30%，同時(shí)合并肺結(jié)核和其他肺外結(jié)核的患者15例，占比24.59%。手術(shù)組以中-大量胸水為主，兩組胸水吸收時(shí)間、胸膜厚度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而在有無合并肺結(jié)核，有無合并其他肺外結(jié)核、單側(cè)或雙側(cè)積液及是否合并肺空洞、病灶范圍等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?？梢娊Y(jié)核性胸膜炎胸膜增厚以中青年男性為主，胸水吸收時(shí)間延長，胸膜明顯增厚，嚴(yán)重影響肺功能，需行外科手術(shù)。手術(shù)組術(shù)前FEV1為（1.21±0.29）L，F(xiàn)VC為（1.51±0.39）L，F(xiàn)EV1/FVC（0.81±0.14），術(shù)后FEV1（2.32±0.71）L，F(xiàn)VC（2.97±0.42）L，F(xiàn)EV1/FVC（0.94±0.16），術(shù)后肺功能明顯改善，與文獻(xiàn)[12]研究結(jié)果相似。因此，臨床診治過程中對(duì)于這部分患者（雖然早期均有胸腔引流，仍有可能發(fā)展成胸膜增厚的患者）必須予以高度重視。對(duì)懷疑胸膜增厚可能性比較大的患者，筆者希望在早期就能有相關(guān)指標(biāo)來預(yù)警，然后采用更有效的治療方法，擬減少胸膜增厚的概率，從而降低手術(shù)率。

同時(shí)，本研究分析了兩組患者的胸水理化指標(biāo)的特點(diǎn)。眾所周知，結(jié)核性胸腔積液的白細(xì)胞數(shù)通常超過500×106/L，以淋巴細(xì)胞為主。但臨床遇到的情況往往更為復(fù)雜，細(xì)胞分類與積液收集的時(shí)間不同會(huì)產(chǎn)生變化。一般情況下，起病初期收集的胸腔積液以淋巴細(xì)胞為主，但隨著病程的延遲和發(fā)展或合并感染，胸水發(fā)展成膿胸，中性粒細(xì)胞比例升高，淋巴細(xì)胞比例降低。本研究對(duì)象都為初治，大多是中-大量積液的病例，結(jié)果提示手術(shù)組胸水白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較對(duì)照組胸水均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

胸腔積液ADA是當(dāng)前結(jié)核性胸膜炎重要檢測(cè)項(xiàng)目之一。ADA來源于肝臟，分布廣泛，是嘌呤核苷酸循環(huán)中的一種重要的酶[13]。ADA的主要作用是促進(jìn)淋巴細(xì)胞尤其是T淋巴細(xì)胞的增殖和分化。在結(jié)核性胸水或腹水中，由于結(jié)核桿菌抗原的刺激，T細(xì)胞增殖和分化能力加強(qiáng)，故ADA活性增加，在癌性胸水或腹水中T細(xì)胞增殖受抑，ADA活性下降[14]，因此，ADA在結(jié)核性胸腔積液中含量比較高。目前普遍以ADA>45 U/L為臨床診斷結(jié)核性胸膜炎的標(biāo)準(zhǔn)。研究顯示，非結(jié)核性淋巴細(xì)胞性胸腔積液的ADA值很少高于結(jié)核性胸腔積液[15]，而惡性腫瘤轉(zhuǎn)移引起的滲出性胸腔積液的ADA值與漏出性胸腔積液比較無差異。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)組胸水ADA值（148.74±66.21）U/L，對(duì)照組（68.12±32.47）U/L，大多符合>45 U/L的臨床標(biāo)準(zhǔn)，而兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組外周血ADA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。還有研究顯示，年齡、體質(zhì)量指數(shù)和吸煙能夠影響結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液中的ADA水平[16]，年齡越大其胸腔積液中的ADA活性越低，兩者呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性?？梢越忉尡狙芯渴中g(shù)組老年人占比例較低，可能與老年人的ADA活性較低有關(guān)。LDH亦廣泛存在于人體各個(gè)組織，為一種糖酵解酶，主要作用是催化乳酸氧化為丙酮酸，將氫轉(zhuǎn)移給NAD成為NADH。相關(guān)分析顯示，LDH與結(jié)核性胸膜炎局部炎癥反應(yīng)有關(guān)系，胸腔局部炎癥免疫反應(yīng)以增強(qiáng)為主[17]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)組胸水LDH（1 274.78±80.54）U/L，對(duì)照組（661.79±38.21）U/L，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組外周血LDH比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。蛋白質(zhì)是組成人體一切細(xì)胞、組織的重要成分，其是與生命及與各種形式的生命活動(dòng)緊密聯(lián)系在一起的物質(zhì)。結(jié)核性胸膜炎為滲出液，有研究顯示結(jié)核性胸腔積液并非簡單的胸膜毛細(xì)血管滲透液的積聚，而是由結(jié)核分枝桿菌侵襲胸膜所致的病理性蛋白質(zhì)/多肽在結(jié)核性胸腔積液的蛋白成分中占有較大的比例[18]。本研究結(jié)果顯示，兩組外周血和胸水蛋白含量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），也提示蛋白含量與胸膜增厚無直接相關(guān)性，與文獻(xiàn)[19]研究相似。因此可見，胸水ADA、LDH活性可能與胸膜增厚有正相關(guān)，可以作為指標(biāo)，表達(dá)異常升高提示結(jié)核性胸膜炎胸膜增厚，符合手術(shù)指征，在基層醫(yī)院也能較容易實(shí)施操作。

綜上所述，結(jié)核性胸膜炎胸膜增厚需手術(shù)的患者的臨床特點(diǎn)為：男性患者青中年多見、胸膜增厚較明顯、胸水吸收時(shí)間延長，雖然本研究結(jié)果顯示手術(shù)組胸水白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均較對(duì)照組明顯升高，但由于受病程、抽液時(shí)間段不同，影響較大，不穩(wěn)定，因此不推薦作為早期的預(yù)測(cè)指標(biāo)。胸水的ADA、LDH可作為早期預(yù)測(cè)胸膜增厚及手術(shù)的指標(biāo)，但其作用機(jī)制仍不完全明確，隨著分子生物學(xué)、基因等精準(zhǔn)科學(xué)的發(fā)展，期待將來更深入的研究。筆者期待更快捷、更準(zhǔn)確、更簡單、更經(jīng)濟(jì)的檢測(cè)方法運(yùn)用到臨床工作，早期預(yù)測(cè)胸膜增厚及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)期待發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)、副作用少的治療方法運(yùn)用到結(jié)核性胸膜炎的早期處理當(dāng)中，做到早檢測(cè)、早預(yù)測(cè)、早治療，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，最大程度減少患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力。

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（收稿日期：2020-06-03） （本文編輯：姬思雨）