快速康復(fù)護(hù)理在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果系統(tǒng)評(píng)價(jià)

林萍 葉春慧

【摘要】 目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)快速康復(fù)護(hù)理在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：檢索PubMed、EMbase、維普、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)2016-2019年關(guān)于快速康復(fù)護(hù)理在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用的臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT），并采用Review Manager 5.0軟件對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。比較全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期經(jīng)快速康復(fù)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理后患者美國(guó)特種醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS）、疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS）、視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理滿意度。結(jié)果：共納入11篇文獻(xiàn)。納入病例數(shù)共924例，其中快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)（觀察組）464例，普通護(hù)理（對(duì)照組）460例。觀察組HSS評(píng)分高于對(duì)照組[MD=7.31，95%CI（5.56，9.07），P<0.05];觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組[MD=-1.36，95%CI（-1.65，-1.06），P<0.05];觀察組NRS評(píng)分低于對(duì)照組[MD=-1.18，95%CI（-1.59，-0.78），P<0.05];觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組[OR=0.19，95%CI（0.10，0.37），P<0.05];觀察組護(hù)理滿意率高于對(duì)照組[OR=4.45，95%CI（2.67，7.41），P<0.05]。結(jié)論：現(xiàn)有的研究證據(jù)提示快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)能有效改善全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，降低患者疼痛感，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及提高護(hù)理滿意度。

【關(guān)鍵詞】 快速康復(fù)護(hù)理 全膝關(guān)節(jié)置換 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

Systematic Evaluation of the Effect of Rapid Rehabilitation Nursing in Total Knee Arthroplasty/LIN Ping， YE Chunhui. //Medical Innovation of China， 2021， 18（05）： 0-102

[Abstract] Objective： To systematically evaluate the effect of rapid rehabilitation nursing in total knee arthroplasty. Method： PubMed， EMbase， VIP， CNKI， WanFang and other databases were searched for randomized controlled trials （RCT） on the application of rapid rehabilitation nursing in total knee arthroplasty from 2016 to 2019， and the Review Manager 5.0 software was used to evaluate the included literatures. The knee joint score （HSS）， pain digital score （NRS）， visual analogue score （VAS）， postoperative complications and nursing satisfaction of patients after rapid rehabilitation nursing and routine nursing were compared during perioperative period of total knee arthroplasty. Result： A total of 11 literatures were included. A total of 924 cases were included， including 464 cases of rapid rehabilitation nursing intervention （observation group） and 460 cases of general nursing （control group）. The HSS score of observation group was higher than that of control group [MD=7.31， 95%CI（5.56， 9.07）， P<0.05]. VAS score in the observation group was lower than that in the control group [MD=-1.36， 95%CI（-1.65， -1.06）， P<0.05]. NRS score of observation group was lower than control group [MD=-1.18， 95%CI（-1.59， -0.78）， P<0.05]. The incidence of complications in observation group was lower than that in control group [OR=0.19， 95%CI（0.10， 0.37）， P<0.05]. The nursing satisfaction rate of the observation group was higher than that of the control group [OR=4.45， 95%CI（2.67， 7.41）， P<0.05]. Conclusion： The existing research evidence indicates that rapid rehabilitation nursing can effectively improve the knee joint function after total knee arthroplasty， reduce the pain of patients， reduce the incidence of postoperative complications and improve nursing satisfaction.

[Key words] Rapid rehabilitation nursing Total knee arthroplasty Systematic review

First-authors address： Min Dong Affiliated Hospital， Fujian Medical University， Fuan 352000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.05.025

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是采用手術(shù)的方式將人工制造的膝關(guān)節(jié)代替失去正常功能的膝關(guān)節(jié)，廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等疾病，已經(jīng)成為全世界使用率增長(zhǎng)較快的手術(shù)之一[1-2]。雖然TKA能減輕疼痛，改善膝關(guān)節(jié)病患者生活質(zhì)量，但術(shù)后

嚴(yán)重并發(fā)癥仍給患者帶來(lái)極大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。目前有研究提出，基于快速康復(fù)理念的快速康復(fù)護(hù)理能有效降低TKA術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量，但仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，因此本研究擬采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，評(píng)價(jià)快速康復(fù)護(hù)理在全膝關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用效果，旨在為臨床護(hù)理工作提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索PubMed、EMbase、維普、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方等中文及英文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索方式采用主題詞與自由詞相結(jié)合進(jìn)行檢索，并根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)整檢索方法，檢索年限不限。中文檢索詞：快速康復(fù)護(hù)理、加速康復(fù)理念、全膝關(guān)節(jié)置換、人工關(guān)節(jié)置換、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。英文檢索詞：Fast track surgery、Enhanced recovery after surgery、Rapid rehabilitation nursing、Total knee arthroplasty、Randomized controlled trial。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類(lèi)型為快速康復(fù)護(hù)理在TKA中應(yīng)用的臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）;研究對(duì)象為實(shí)施TKA并在圍手術(shù)期予快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)的患者;觀察組在全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期行快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組在圍手術(shù)期予普通護(hù)理干預(yù);結(jié)局指標(biāo)包括美國(guó)特種醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS）、疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS）、視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理滿意度。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法提取數(shù)據(jù)的研究。

1.3 數(shù)據(jù)篩選和提取 將搜集到的研究匯總后由兩名研究者獨(dú)立閱讀，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選符合的文獻(xiàn)。篩選過(guò)程中遇到分歧由第三名研究者參與決定是否納入。提取納入的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)制成文獻(xiàn)特征表，包括作者、基線資料、樣本量、干預(yù)方法、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane Handbook提供的風(fēng)險(xiǎn)偏移評(píng)估工具對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)判[4]，包括七個(gè)方面：（1）隨機(jī)方法的產(chǎn)生;（2）分配方法隱藏;（3）盲法;（4）研究結(jié)果盲法;（5）數(shù)據(jù)是否完整性;（6）選擇性報(bào)告研究結(jié)果;（7）其他偏倚。根據(jù)每個(gè)項(xiàng)目符合情況分別采用“Low risk”“Unclear risk”“High risk”進(jìn)行判定，根據(jù)判定結(jié)果繪制偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Review Manager 5.0軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，匯總納入文獻(xiàn)，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)I2≥50%，P≤0.1時(shí)，納入研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型;反之研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。二分類(lèi)變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（risk radio，RR）統(tǒng)計(jì)，連續(xù)性變量采用均數(shù)差（mean different，MD）統(tǒng)計(jì)，并給出95%可信區(qū)間。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)檢索詞共檢索出文獻(xiàn)584篇，閱讀題目和摘要后，初篩選出86篇文獻(xiàn)，閱讀全文，最終符合標(biāo)準(zhǔn)共11篇文獻(xiàn)。納入病例數(shù)共924例，快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)共464例，普通護(hù)理共460例。篩選流程見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 總共納入11篇文獻(xiàn)，發(fā)表時(shí)間在2016-2019年，納入研究均為中文文獻(xiàn)?；€數(shù)據(jù)：納入研究基線資料一致性好，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：均為T(mén)KA圍手術(shù)期進(jìn)行快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)的患者。干預(yù)措施：觀察組予快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。結(jié)局指標(biāo)：HSS、VAS、NRS、并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)理滿意度。見(jiàn)表1。

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 在隨機(jī)方法上，文獻(xiàn)[7，9-11，15]采用隨機(jī)數(shù)字表法，評(píng)判為“Low risk”，文獻(xiàn)[5-6，8，13-14]僅提及隨機(jī)，未具體描述隨機(jī)方法，判定為“Unclear risk”，文獻(xiàn)[12]按入院時(shí)間隨機(jī)，判為“High risk”。所有研究未明確是否設(shè)盲，考慮干預(yù)措施為護(hù)理，判定為“Unclear risk”。納入研究數(shù)據(jù)完整，判定為“Low risk”。納入研究均未提及分配隱藏方法;研究計(jì)劃書(shū)未知，選擇性報(bào)告無(wú)法判別，均判定為“Unclear risk”。其他偏移未發(fā)現(xiàn)，判定為“Low risk”。繪制Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖，見(jiàn)圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 兩組HSS評(píng)分比較 共6篇文獻(xiàn)對(duì)兩組的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行了比較，納入病例數(shù)464例，其中采用快速康復(fù)護(hù)理234例，普通護(hù)理230例。對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，異質(zhì)性高（I2=90%，P<0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)。觀察組HSS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=7.31，95%CI（5.56，9.07）;Z=8.16，P<0.000 01]。見(jiàn)圖3。

2.4.2 兩組VAS評(píng)分比較 共5篇文獻(xiàn)對(duì)兩組VAS評(píng)分進(jìn)行了比較，納入病例361例，其中采用快速康復(fù)護(hù)理182例，普通護(hù)理179例。對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，異質(zhì)性較高（I2=80%，P=0.000 6），選擇隨機(jī)效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)。觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.36，95%CI（-1.65，-1.06）;Z=8.95，P<0.000 01]。見(jiàn)圖4。

2.4.3 兩組NRS評(píng)分比較 共5篇文獻(xiàn)對(duì)兩組NRS評(píng)分進(jìn)行了比較，納入病例460例，其中采用快速康復(fù)護(hù)理230例，普通護(hù)理230例。對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，異質(zhì)性較高（I2=88%，P<0.000 01），選擇隨機(jī)效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)。觀察組NRS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.18，95%CI（-1.59，-0.78）;Z=5.74，P<0.000 01]。見(jiàn)圖5。

2.4.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 共6篇文獻(xiàn)對(duì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行了比較，納入病例425例，其中采用快速康復(fù)護(hù)理214例，普通護(hù)理211例。對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，同質(zhì)性好（I2=0%，P=0.98），選擇固定效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.19，95%CI（0.10，0.37）;Z=4.87，P<0.000 01]。見(jiàn)圖6。

2.4.5 兩組護(hù)理滿意度比較 共6篇文獻(xiàn)對(duì)兩組護(hù)理滿意度進(jìn)行了比較，納入病例581例，其中采用快速康復(fù)護(hù)理291例，普通護(hù)理290例。對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，同質(zhì)性好（I2=0%，P=0.82），選擇固定效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)。觀察組護(hù)理滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.45，95%CI（2.67，7.41）;Z=5.72，P<0.000 01]。見(jiàn)圖7。

2.5 敏感性分析及發(fā)表偏倚 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入11篇文獻(xiàn)，逐步剔除任一研究進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果穩(wěn)固，結(jié)局無(wú)明顯變化，提示本系統(tǒng)評(píng)價(jià)穩(wěn)定性好。將膝關(guān)節(jié)置換術(shù)采用快速康復(fù)護(hù)理和普通護(hù)理的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能評(píng)分對(duì)比數(shù)據(jù)進(jìn)行繪制倒漏斗圖，由倒漏斗圖可見(jiàn)納入研究呈散點(diǎn)對(duì)稱(chēng)分布，提示本研究發(fā)表性偏移存在可能性低。見(jiàn)圖8。

3 討論

目前TKA技術(shù)日趨成熟，關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥的文獻(xiàn)報(bào)道和臨床研究也越來(lái)越多見(jiàn)，包括感染、疼痛、假體位置不良、假體下沉等。而感染又是手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，意味著手術(shù)的失敗，其中初次TKA術(shù)后感染占0.5%～2%，髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)的感染率則更高，為5%～20%[16]。因此如何降低術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率顯得尤為重要。而快速康復(fù)理念是采取一系列基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，通過(guò)多學(xué)科合作，對(duì)患者圍手術(shù)期進(jìn)行合理干預(yù)，從而減少手術(shù)時(shí)的創(chuàng)傷應(yīng)激、減少手術(shù)并發(fā)癥[17]?？焖倏祻?fù)理念指導(dǎo)下的快速康復(fù)護(hù)理在TKA圍手術(shù)的應(yīng)用可很大程度減輕患者術(shù)后并發(fā)癥[18]?；谠摾砟畹目焖倏祻?fù)護(hù)理通過(guò)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、超前鎮(zhèn)痛，術(shù)中體位、溫度的調(diào)試，術(shù)后疼痛、腫脹、血栓的預(yù)防等措施最大程度降低并發(fā)癥發(fā)生的可能。

本研究通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提示，快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)能有效改善TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，降低患者疼痛感，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及提高護(hù)理滿意度，但本研究也存在局限，總結(jié)如下：（1）納入高質(zhì)量的研究偏少，不少研究實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)仍存在不足，外文研究量不足。（2）納入的樣本量偏少，且缺乏多中心研究。（3）在納入標(biāo)準(zhǔn)上，對(duì)患者年齡把控不嚴(yán)，中年患者身體素質(zhì)較老年人好，對(duì)于結(jié)局指標(biāo)可能影響。（4）納入的研究干預(yù)時(shí)間有差異，可能影響結(jié)果。（5）由于干預(yù)措施為快速康復(fù)護(hù)理，在盲法設(shè)計(jì)上存在難度，降低文獻(xiàn)質(zhì)量。

綜上，現(xiàn)有的研究證據(jù)提示，快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)能有效改善TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，降低患者疼痛感，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及提高護(hù)理滿意度，但仍需更多研究進(jìn)一步證實(shí)。

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（收稿日期：2020-06-10）（本文編輯：田婧）