頸深部筋膜間隙感染的臨床診治分析

王冉紅，曾黎

頸深部筋膜間隙感染是指在頸深部筋膜平面和空間中的筋膜組織間隙感染，從顱底到縱隔包括扁桃體周圍隙、咽后隙、咽旁隙、頜下隙、頸動(dòng)脈鞘、氣管前間隙、嚼肌間隙及顳間間隙等部位的感染屬頸深部筋膜間隙感染[1]。感染可以沿頸深部筋膜平面和空間傳播，并造成嚴(yán)重威脅生命的危險(xiǎn)并發(fā)癥，尤其是免疫功能低下或合并癥患者，其病情危重，發(fā)展迅速[2-3]。近年研究表明，頸深部筋膜間隙感染的發(fā)生較過(guò)去減少[4]，但由于其發(fā)病率高，仍存在持續(xù)不斷的挑戰(zhàn)和死亡率[5-6]。本研究回顧筆者在頸深部感染方面的經(jīng)驗(yàn)，探討頸深部筋膜間隙感染的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)和診斷治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 收集 2012 年 1 月至2019 年12 月杭州市第三人民醫(yī)院收治的頸深部筋膜間隙感染患者109 例，臨床資料包括患者的性別、年齡、發(fā)病原因、煙、酒、糖尿病、發(fā)熱、實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)結(jié)果、白細(xì)胞百分比、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白（CRP）、影像學(xué)資料、合并基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、治療方式、并發(fā)癥和治療結(jié)局。通過(guò)影像提示涉及兩個(gè)或更多空間的患者被歸為多間隙感染。所有患者均接受靜脈注射抗生素。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的連續(xù)變量采用 Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)；影響因素分析采用Logistic 回歸分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 109 例患者中男72 例，女37 例。其中周圍蜂窩織炎51 例，扁桃體周圍膿腫41 例，根尖膿腫1 例，頜下間隙感染1 例，咽旁間隙感染2 例，咽旁間隙膿腫5 例，會(huì)厭膿腫7 例，氣管前間隙膿腫1 例。

2.2 病因 常見(jiàn)的病因是上呼吸道感染6 例（5.56%），異物2 例（1.83%），拔牙后出現(xiàn)的術(shù)后感染1 例（0.91%），原因不明的 100 例（91.74%）。

2.3 細(xì)菌感染情況 培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果15 例。1 例陰溝腸桿菌，1 例結(jié)核桿菌，1 例星球鏈球菌，3 例金黃色葡萄球菌，5 例肺炎克雷伯菌，1 例革蘭氏陽(yáng)性、陰性菌，1 例光滑假絲酵母菌，1 例化膿鏈球菌，1 例停乳鏈球菌似馬亞種。

2.4 并發(fā)癥 109 例患者中，21 例出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，包括一度以上的呼吸困難、縱膈感染、肺部感染及頸內(nèi)靜脈血栓等。以有無(wú)并發(fā)癥將患者分為兩組，在兩組患者中預(yù)測(cè)并發(fā)癥的指標(biāo)，單因素分析顯示性別、年齡、飲酒、糖尿病、感染的間隙數(shù)量及全身基礎(chǔ)疾病與并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)（均P ＜0.05）。見(jiàn)表1。多因素分析證實(shí)了性別、糖尿病及涉及感染的間隙數(shù)量是并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P ＜0.05），涉及感染的間隙數(shù)量和糖尿病在模型中的重要預(yù)測(cè)因素最高。見(jiàn)表2。

2.5 診斷與治療 CT或MRI檢查均可明確頸深部間隙感染的部位、大小及范圍（封四彩圖7）。在治療上選用大劑量抗生素并聯(lián)合足量全程用藥及必要的手術(shù)切開(kāi)引流。多為青霉素和 -內(nèi)酰胺酶的組合抑制劑（阿莫西林/克拉維酸鹽，哌拉西林/他唑巴坦），頭孢西丁，頭孢曲松鈉，同時(shí)聯(lián)合使用甲硝唑。對(duì)青霉素過(guò)敏的患者，使用大環(huán)內(nèi)酯類加甲硝唑。有中毒癥狀及頸部膿腫嚴(yán)重給予糖皮質(zhì)激素對(duì)癥處理同時(shí)行手術(shù)切開(kāi)引流。109例患者均接受了靜脈抗生素治療，4 例（3.67%）患者膿腫自行破潰，而67 例（61.47%）單純行靜脈抗生素治療，38例（34.86%）需要手術(shù)干預(yù)。

3 討論

頸深部筋膜間隙感染的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為吞咽、張嘴困難及聲嘶，部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱、耳痛及呼吸困難等，本文結(jié)果與Marioni 等[7]報(bào)道基本一致。合并糖尿病[8]、粒細(xì)胞減少及免疫功能低下[9]、營(yíng)養(yǎng)不良[10]及多器官系統(tǒng)疾病的頸深部間隙感染患者，其感染難以控制，可出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥；包括縱膈感染、肺炎、頸內(nèi)靜脈血栓、不同程度的呼吸困難及Ludwig’s心絞痛等[11]。Sittitrai 等[12]報(bào)道在艾滋病毒感染患者中，Ludwig’s心絞痛很常見(jiàn)，且會(huì)出現(xiàn)氣道阻塞。Chonticha 等[13]報(bào)道顯示，頸深部間隙感染的并發(fā)癥受宿主免疫力影響，這與本研究一致。本文結(jié)果顯示涉及感染的間隙數(shù)量和糖尿病是并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而受性別的影響相對(duì)較低；以往文獻(xiàn)也報(bào)道了這樣的趨勢(shì)[14]，這可能是因?yàn)榕员饶行愿幼⒅乜谇恍l(wèi)生，同時(shí)男性對(duì)于本病的早期關(guān)注度不夠，因此發(fā)病率男性要明顯高于女性。

頸深部間隙感染的治療多采用靜脈注射藥物和手術(shù)治療。靜脈注射藥物的選擇原則上依據(jù)微生物的培養(yǎng)結(jié)果，Lee等[15]報(bào)道在頸深部間隙感染患者中肺炎克雷伯菌是最常見(jiàn)的分離菌，很少有患者與厭氧菌混合培養(yǎng)。這與本研究一致，本研究109 例患者中，15 例標(biāo)本結(jié)果為陽(yáng)性，但絕大部分患者的標(biāo)本仍沒(méi)有培養(yǎng)出細(xì)菌，筆者認(rèn)為可能與所取膿液的部位和時(shí)間有關(guān)，頸深部多間隙膿腫的致病菌大多為厭氧菌，采集的標(biāo)本暴露于空氣中易導(dǎo)致細(xì)菌的死亡。因此，頸深部間隙感染的患者在應(yīng)用抗生素時(shí)，不能單純以膿液培養(yǎng)結(jié)果為根據(jù)，而應(yīng)僅供參考，故臨床上多為經(jīng)驗(yàn)性用藥。67例患者單純行靜脈滴注抗生素治療后均完全自愈。對(duì)于扁桃體周圍膿腫、咽后膿腫、咽旁膿腫及會(huì)厭膿腫患者，在靜脈注射治療的同時(shí)，除4 例膿腫自行破潰外，38 例需進(jìn)一步行手術(shù)治療。選擇基礎(chǔ)麻醉或全身麻醉后麻醉喉鏡或直視喉鏡下進(jìn)行咽側(cè)切開(kāi)，術(shù)后每天在麻醉喉鏡下擴(kuò)張切口直致無(wú)分泌物排出。合并縱膈感染及氣管前間隙感染出現(xiàn)膿腫的患者，膿腔間隔要充分打開(kāi)，并將膿液引流出，必要時(shí)積極請(qǐng)胸外科醫(yī)師協(xié)助治療，術(shù)中注意保護(hù)重要神經(jīng)、血管。使用過(guò)氧化氫液、淡碘伏溶液和0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗膿腔，徹底清除壞死的組織。切開(kāi)排膿后需留置引流條，膿腔較深者可置帶多孔的負(fù)壓吸引，每天沖洗術(shù)腔及負(fù)壓吸引。勿過(guò)早閉合切口，膿腔清潔、閉合過(guò)程由內(nèi)向外、由深至淺進(jìn)行。有牙源性感染者需同期處理患牙及頜骨炎癥或死骨。明顯阻塞性呼吸困難者需做好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備，以免發(fā)生窒息出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。

表1 有無(wú)并發(fā)癥患者單因素分析

表2 Logistic 回歸分析