靜脈吻合技術(shù)在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用（附二例報告）

高翔，林靜輝，劉玉春，周圣軍

作者單位： 315000 寧波，寧波市第一醫(yī)院

顱內(nèi)動脈重建，如端對端吻合、端對側(cè)吻合、側(cè)對側(cè)吻合技術(shù)是解決神經(jīng)外科動脈缺血的一種常見的方法[1-4]。然而，目前很少有關(guān)于顱內(nèi)靜脈重建的報道[5-7]。靜脈吻合是腦血管神經(jīng)外科中相對困難的技術(shù)之一，因為相比腦動脈壁的三層（內(nèi)皮、中層和外膜層）[8]，腦靜脈壁僅由內(nèi)皮細胞層組成，外表面由外周細胞松散的覆蓋[9-10]，對術(shù)者的顯微操作技術(shù)要求非常高。此外，由于靜脈壓比動脈壓低、血流速度相對較慢，成功的靜脈重建后經(jīng)常會有急性的血栓形成。本文報道兩例靜脈吻合技術(shù)在神經(jīng)外科術(shù)中的應(yīng)用。

1 病例

病例1，女，60 歲。因“頭痛頭暈1年余”入院，既往有高血壓病、糖尿病病史，入院查體神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常。入院后頭顱增強磁共振成像（MRI）提示：考慮頂部大腦鐮旁占位侵及矢狀竇，腦膜瘤首先考慮（封四彩圖8）。排除手術(shù)禁忌證后，行開顱腫瘤切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤質(zhì)地韌、與多根大腦表面引流靜脈關(guān)系密切。術(shù)中腫瘤完整切除后，探查發(fā)現(xiàn)一根穿入腫瘤內(nèi)部的皮質(zhì)引流靜脈離斷，于是充分游離損傷的靜脈兩端（封四彩圖9A），用10-0 Prolene 縫線對損傷靜脈做了一個端端吻合（封四彩圖9B）。術(shù)中吲哚菁綠（ICG）熒光造影確認重新吻合的靜脈血流通暢后（封四彩圖9C ～D），減張縫合硬腦膜，骨瓣棄置減壓。術(shù)后患者右下肢肌力II 級，余肢體肌力肌張力V 級，出院后繼續(xù)康復(fù)治療。

病例 2，女，58 歲。因“頭痛 2 周”入院。既往體健，入院查體，神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常。入院后頭顱增強MRI 提示：右側(cè)頂部占位，腦膜瘤首先考慮（封四彩圖10）。排除手術(shù)禁忌證后，行開顱腫瘤切除術(shù)，腫瘤完整切除后發(fā)現(xiàn)一根與腫瘤關(guān)系密切的皮質(zhì)引流靜脈變細（封四彩圖10A），術(shù)中ICG熒光造影提示靜脈血流不通暢（封四彩圖10B）。于是離斷損傷靜脈，并用10-0 Prolene縫線對損傷靜脈做了一個端端吻合（封四彩圖11C），術(shù)中ICG 熒光造影確認重新吻合的靜脈血流通暢（封四彩圖11D）。減張縫合硬腦膜，骨瓣棄置減壓?；颊咝g(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。

2 討論

顱內(nèi)手術(shù)中的皮層靜脈損傷可能造成術(shù)后嚴重的并發(fā)癥。因為淺靜脈的損傷可直接引起對應(yīng)區(qū)域腦組織血流回流障礙，出現(xiàn)靜脈瘀血性腦梗死，甚至瘀血性出血，造成腦組織壞死和水腫進導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙[11-12]。此外大面積腦梗死會進一步引起顱內(nèi)壓升高，進而其他區(qū)域大腦內(nèi)、外靜脈回流受阻，而且靜脈瘀血性腦水腫引起惡性顱內(nèi)高壓而導(dǎo)致死殘率升高[13]。Samii 等[14]描述了術(shù)中可能導(dǎo)致靜脈并發(fā)癥的4 種機制：腦回縮干擾靜脈血流、靜脈和靜脈竇閉塞、靜脈竇撕裂及靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)改變。在Sindou 等[15]硬腦膜靜脈竇修復(fù)的經(jīng)驗中，有8.7%的患者因靜脈損傷繼發(fā)梗死而出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，約3.6%的患者術(shù)后死于腦腫脹。

本文報道的兩例靜脈吻合患者均為矢狀竇旁腦膜瘤，腫瘤臨近上矢狀竇生長，由于正常情況下上矢狀竇接受大腦半球的淺靜脈，腦膜靜脈和板障靜脈的血液回流，此處腫瘤周圍引流靜脈錯綜復(fù)雜。術(shù)前需行頭顱增強MRI 及CTA+CTV 檢查，必要時行DSA 全腦血管造影檢查，了解腫瘤的供血動脈、引流靜脈和瘤周回流靜脈的代償情況，矢狀竇的通暢程度，對手術(shù)計劃及術(shù)后并發(fā)癥進行初步評估。

筆者的體會是如果術(shù)中判斷出現(xiàn)靜脈的損傷，切勿輕易電凝斷開或者閉塞靜脈，應(yīng)該即時通過術(shù)中ICG 熒光造影來判斷損傷靜脈是狹窄還是閉塞。如果損傷靜脈已離斷或者完全閉塞，應(yīng)該積極的通過端端吻合來重建靜脈。補片移植是重建靜脈竇和保證靜脈流量的一種方法，常用的補片材料有自體硬腦膜、顳肌筋膜及闊筋膜[6]。Sakaki 等[7]報道 6 名患者使用硅膠管重建在半球或顳下入路中犧牲的大腦皮質(zhì)靜脈，并且在重建后的7 ～15 d 行腦血管造影提示有5 名患者的重建靜脈可見血流通過。Morita等[5]描述了一種通過使用大隱靜脈移植物來重建損傷Labbe 靜脈的技術(shù)。靜脈重建后最大的技術(shù)問就是通暢率不高，Sindou等[16]報告了犬實驗性靜脈自體移植通暢率54%，Al-Mefty 等[17]報告了延遲血栓形成的發(fā)生率高達50%。Sekhar等[18]建議在重建過程靜脈使用肝素，并在術(shù)后使用阿司匹林維持治療。

面對靜脈重建后通暢率不夠高的情況，本文兩例損傷靜脈采取了端端吻合的靜脈重建技術(shù)。有學(xué)者認為靜脈端端吻合可以避免形成盲端的靜脈，靜脈血流保持在同一個方向可能減少血栓形成的發(fā)生率[19]。靜脈吻合技術(shù)是神經(jīng)外科手術(shù)中最困難的技術(shù)之一，相比動脈，大腦靜脈非常薄的血管壁上沒有肌肉組織[20]。靜脈端端吻合對術(shù)者的顯微操作水平有著極高的要求，有學(xué)者提出一種靜脈導(dǎo)管作為一種血管腔內(nèi)支架用于輔助靜脈端端吻合[21]。筆者的經(jīng)驗是靜脈端端吻合時，先充分游離需要吻合的靜脈，然后用2 枚臨時動脈瘤夾固定損傷靜脈的兩端，不斷用肝素水沖洗吻合口，用亞甲藍染色吻合口；剛開始兩針先縫合靜脈的兩端固定，然后采用連續(xù)縫合間斷打結(jié)的方法縫合吻合口的上面；接下來通過翻轉(zhuǎn)動脈瘤夾使吻合口的底部朝上，繼續(xù)采用連續(xù)縫合間斷打結(jié)的方法縫合吻合口的底部；最后使用術(shù)中ICG 熒光造影驗證吻合靜脈的通暢性。所有術(shù)中出現(xiàn)靜脈損傷的患者關(guān)顱時均應(yīng)該行硬腦膜減張縫合并酌情考慮去骨瓣減壓，術(shù)后嚴密監(jiān)測患者生命體征、瞳孔及意識情況，給予加強脫水、擴血管等治療，并動態(tài)CT 復(fù)查。

靜脈保護在現(xiàn)代神經(jīng)外科手術(shù)中是限制并發(fā)癥發(fā)生率和改善預(yù)后的關(guān)鍵。靜脈阻塞或犧牲會帶來靜脈梗死的風(fēng)險，導(dǎo)致術(shù)后腦水腫并延長術(shù)后恢復(fù)時間，在所有神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)以靜脈保存為目標，并熟練掌握不同的靜脈重建技術(shù)。