頦神經(jīng)解剖暴露在經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術(shù)中的應(yīng)用效果觀察

王迎春，戴磊，張偉東，吳賢江

以往開(kāi)放性甲狀腺手術(shù)會(huì)在頸部遺留6 ～8 cm的手術(shù)瘢痕，影響頸部外觀，達(dá)不到有美容要求患者的期望值。隨著經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用，甲狀腺手術(shù)正式進(jìn)入“無(wú)疤”時(shí)代。2009 年起，Wilhelm 等[1]首次行經(jīng)口底腔鏡甲狀腺切除術(shù)，2011 年王存川等[2]則在我國(guó)率先開(kāi)展了經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺切除術(shù)。頦神經(jīng)損傷是經(jīng)口腔前庭入路所特有的并發(fā)癥[3]。為了降低術(shù)后頦神經(jīng)損傷的概率，需要對(duì)頦神經(jīng)進(jìn)行準(zhǔn)確的解剖定位。本研究旨在探討頦神經(jīng)解剖暴露在經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術(shù)中的應(yīng)用效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2019 年 3 月至2020 年3 月中國(guó)科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院收治的經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)患者，均符合手術(shù)適應(yīng)證，排除手術(shù)禁忌證患者。術(shù)前均查甲狀腺功能及甲狀腺自身抗體，行甲狀腺B 超及頸部平掃CT 檢查。若術(shù)前B 超檢查考慮惡性結(jié)節(jié)，則進(jìn)一步加做頸部增強(qiáng)CT。術(shù)前30 min 予預(yù)防性的抗菌藥物。

1.2 手術(shù)方法 使用神經(jīng)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管或普通氣管導(dǎo)管經(jīng)口插管全身麻醉，取患者頸過(guò)伸仰臥位，氣管導(dǎo)管固定于右側(cè)口角，常規(guī)消毒鋪巾，鼻不外露，稀碘伏消毒口腔，放置頭架并套上無(wú)菌保護(hù)套固定，作為術(shù)中懸吊。

于口腔前庭正中下唇系帶下方做約10 mm 橫切口，電刀沿骨膜表面分離至下頜骨下緣。兩側(cè)電刀于口腔前庭正中距離牙齦邊緣10 ～15 mm 處做縱行切口，血管鉗鈍性分離頦神經(jīng)分支，暴露頦神經(jīng)（封四彩圖3）。于頸前皮下注入膨脹液，使用分離棒進(jìn)行鈍性分離，并置入10 mm Trocar，連接氣腹機(jī)，注入CO2，壓力 6 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），流量8 L/min，于頦神經(jīng)外側(cè)或神經(jīng)分支間置入5 mm Trocar（封四彩圖4）。使用電凝鉤沿頸深筋膜淺層逐步分離，下至胸骨上窩，兩側(cè)至胸鎖乳突肌前緣，期間用絲線懸吊頸前皮膚，以擴(kuò)大手術(shù)視野。用超聲刀或電凝鉤切開(kāi)頸白線，暴露甲狀腺峽部，并稍作分離，經(jīng)皮穿刺置入腔鏡甲狀腺拉鉤，拉開(kāi)帶狀肌，沿氣管前分離甲狀腺峽部。切斷甲狀腺懸韌帶及部分胸骨甲狀肌，充分游離甲狀腺上極外側(cè)及環(huán)甲間隙，顯露甲狀腺上極血管，用超聲刀凝閉血管，緊貼腺體避免損傷喉上神經(jīng)。沿甲狀腺上極背側(cè)繼續(xù)分離甲狀腺，顯露上位旁腺并原位保留，注意保護(hù)甲狀旁腺周圍血供。在入喉處小心解剖，避免出血，用神經(jīng)檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)喉返神經(jīng)位置，全程暴露喉返神經(jīng)，向甲狀腺下極分離，識(shí)別并保護(hù)下位甲狀旁腺。完整切除甲狀腺腫塊，裝入標(biāo)本袋，退出10 mm Trocar，從觀察孔取出，若無(wú)法取出，則可用分離棒或者電刀繼續(xù)擴(kuò)大觀察孔，或?yàn)榱夹阅[塊，則可穿刺抽吸囊液或在標(biāo)本袋內(nèi)切開(kāi)腫塊取出，注意術(shù)中無(wú)瘤原則，送術(shù)中冰凍病理。根據(jù)術(shù)中冰凍切片結(jié)果，決定是否行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的范圍，上界至舌骨水平，下界至無(wú)名動(dòng)脈上緣水平，外側(cè)界至頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣，包括氣管前，內(nèi)側(cè)界至另一側(cè)氣管邊緣。清掃該區(qū)域內(nèi)的所有淋巴脂肪組織。右側(cè)需特別注意保護(hù)喉返神經(jīng)（封四彩圖5）。完成清掃后，用標(biāo)本袋取出。用稀碘伏沖洗手術(shù)創(chuàng)面，將引流管置于甲狀腺床，從頦下穿刺出，連接負(fù)壓引流瓶。退出Trocar，可吸收線縫合創(chuàng)口，頸前用紗布及繃帶加壓包扎，清點(diǎn)器械，手術(shù)結(jié)束。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予抗菌藥物48 ～72 h，每日進(jìn)食后予西吡氯銨含漱液漱口，術(shù)后第2 天復(fù)查甲狀旁腺激素及血鈣，若出現(xiàn)低血鈣、肢端麻木等，予碳酸鈣及骨化三醇等。頸部引流量≤15 ml/d時(shí)拔管，觀察1 d 后出院，囑患者出院后進(jìn)行頭部后仰鍛煉，防止頸部黏連。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后4 周隨訪1 次，此后1 年內(nèi)每3 個(gè)月復(fù)查1 次。隨訪項(xiàng)目包括甲狀腺B超、甲狀腺功能、甲狀腺自身抗體、外觀滿意度及術(shù)后并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 本組入組患者55 例，男 13 例，女 42 例；男性平均年齡（36.3±7.4）歲，女性平均年齡（32.7±6.6）歲。甲狀腺癌45 例，行單側(cè)癌根治術(shù)（單側(cè)腺葉全切+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃）；良性患者10 例，行單側(cè)腺葉切除術(shù)；手術(shù)均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放情況，術(shù)中出血10～50ml，中位數(shù)和四分位間距為20（12.5，25）ml；術(shù)后引流量（143.1±21.0）ml，術(shù)后住院時(shí)間為（4.6±0.6）d。術(shù)后病理顯示乳頭狀癌45例，腫瘤最大徑（0.66±0.31）cm，7 例為單側(cè)多灶性腫瘤，38 例為單灶性腫瘤；手術(shù)時(shí)間（148.1±19.8）min；淋巴清掃數(shù)目2 ～17 枚，中位數(shù)和四分位間距為7（5，9.5）枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目0 ～5枚，中位數(shù)和四分位間距為 1（0，2）枚。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 10 例，腫瘤最大徑直徑（3.63±0.50）cm，手術(shù)時(shí)間（126.1±8.4）min。

2.2 并發(fā)癥情況 入組患者均未出現(xiàn)頦神經(jīng)損傷、術(shù)后出血、永久性喉返神經(jīng)損傷及永久性甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥，發(fā)生暫時(shí)性聲音嘶啞4 例，均于術(shù)后3 個(gè)月恢復(fù)；出現(xiàn)暫時(shí)性的肢端麻木感1例，查血鈣1.5 mmol/L，甲狀旁腺激素＜10 pg/ml，予口服補(bǔ)鈣后，出院時(shí)癥狀消失，術(shù)后4 周，復(fù)查血鈣2.3mmol/L，甲狀旁腺激素為60pg/ml；出現(xiàn)切口感染1例，予常規(guī)切開(kāi)引流，口服抗菌藥物后愈合。

2.3 隨訪情況 入組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3 ～15 個(gè)月，平均（10.4±2.8）個(gè)月。隨訪期間患者均無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，無(wú)下頜感覺(jué)障礙，口腔內(nèi)無(wú)明顯切口痕跡，患者術(shù)后美容效果滿意（封四彩圖6）。

3 討論

隨著甲狀腺癌發(fā)病率的持續(xù)升高，以及患者對(duì)美容需求的提高，腔鏡甲狀腺手術(shù)也由此誕生。傳統(tǒng)的胸前入路（全乳暈及胸乳）及腋乳入路為代表的頸部無(wú)瘢痕腔鏡甲狀腺手術(shù)，只是轉(zhuǎn)移了頸部瘢痕，而經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)則消除了因手術(shù)帶來(lái)的瘢痕困擾，更能滿足患者對(duì)美容的需求[4-5]。

經(jīng)口腔鏡甲狀腺技術(shù)的操作視角是自上而下，可以有效避免胸骨后及鎖骨后的操作盲區(qū)，能夠充分暴露及清掃低位淋巴結(jié)，在治療分化型甲狀腺癌的過(guò)程中，可以更好的清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)根據(jù)其入路也分為經(jīng)口腔前庭入路和經(jīng)舌下入路，經(jīng)舌下入路由于需經(jīng)口底肌間直接到達(dá)頸闊肌深面，并且受到上頜牙限制手術(shù)視野暴露相對(duì)困難，對(duì)扶鏡者的技術(shù)要求高；而經(jīng)口腔前庭入路由于其易到達(dá)甲狀腺區(qū)，且術(shù)后恢復(fù)快、無(wú)明顯手術(shù)瘢痕，因此較為廣泛地被外科醫(yī)生所接受。

因頜面部有其豐富的血管神經(jīng)，因此在經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)過(guò)程中置入Trocar 和建立隧道顯得尤為重要。尤其是頦神經(jīng)損傷更是其獨(dú)有的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為頦神經(jīng)分布區(qū)域感覺(jué)障礙。頦神經(jīng)從頦孔發(fā)出后，自下向后上走行，支配下唇的表情肌。頦神經(jīng)與下頜骨正中線的距離為（25.8±0.9）mm[6]。經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)的觀察孔位于口腔前庭，于下唇系帶前方遠(yuǎn)離牙齦根部，做長(zhǎng)約10 mm的橫線切口，分離頦舌骨肌、下頜舌骨肌及二腹肌前腹，進(jìn)入頸闊肌深面。其兩側(cè)操作孔則分別于兩側(cè)第一前磨牙根部水平頰黏膜，并分別做5 mm的縱行切口，操作孔切口需遠(yuǎn)離牙齦根部大于5 mm，以避免切口黏膜撕裂，鈍性分離至下頜骨的骨膜表面，緊貼下頜骨骨膜表面進(jìn)入舌骨下的頸闊肌深面，從而避免頦神經(jīng)損傷。

由于經(jīng)口腔前庭入路手術(shù)其路徑較短，Trocar間角度小，器械間會(huì)存在“筷子效應(yīng)”，加大手術(shù)難度。因此選擇合適的Trocar 穿刺的位置更加重要。2014 年黃毅祥[6]等對(duì)經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺的路徑進(jìn)行了解剖學(xué)研究，統(tǒng)計(jì)兩側(cè)頦孔的距離及頦孔與手術(shù)中Trocar 置入的關(guān)系，從而得出將5 mm Trocar 定位在第一前磨牙內(nèi)側(cè)是安全可行的。但是不解剖頦神經(jīng)，只是在頦神經(jīng)內(nèi)側(cè)置入5 mm Trocar，則無(wú)法徹底解決操作距離較近的問(wèn)題，尤其在處理甲狀腺上極時(shí)尤為明顯。有研究表明，在頦神經(jīng)與面動(dòng)脈之間建立操作通道，內(nèi)鏡下的手術(shù)操作空間將更大，且能夠進(jìn)行更大直徑的病變甲狀腺的切除及更大范圍的淋巴結(jié)清掃[7]。臨床上將5mm Trocar 的穿刺點(diǎn)定位于下頜第一前磨牙處，穿刺前將頦神經(jīng)解剖暴露，并將Trocar穿刺于頦神經(jīng)內(nèi)側(cè)，以避免頦神經(jīng)損傷，從而造成患者術(shù)后下頜感覺(jué)障礙。

本組患者均無(wú)頦神經(jīng)損傷病例，手術(shù)中有效避免了因頦神經(jīng)解剖不充分而造成的頦神經(jīng)損傷，且無(wú)術(shù)后出血、永久性喉返神經(jīng)損傷及永久性甲狀旁腺功能減退，4 例發(fā)生暫時(shí)性聲音嘶啞，均于術(shù)后3 個(gè)月恢復(fù)；1 例出現(xiàn)暫時(shí)性的肢端麻木感，予口服補(bǔ)鈣后，出院時(shí)癥狀消失；1例出現(xiàn)切口感染，予常規(guī)切開(kāi)引流，抗炎治療后切口愈合。

綜上所述，頦神經(jīng)解剖暴露在經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)中是安全有效的，有術(shù)中出血少及術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)。