基于疾病診斷相關(guān)分組概念的軍隊(duì)醫(yī)院病案首頁(yè)質(zhì)量監(jiān)控

王芬芬，歐崇陽(yáng)，陳肖璐

作者單位： 316000 舟山，中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)海軍醫(yī)院

疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）是一種根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、手術(shù)操作、合并癥、并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，綜合考慮疾病的嚴(yán)重程度和復(fù)雜性，以及醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的消耗程度，將臨床同質(zhì)和資源同質(zhì)的病例進(jìn)行組合的一種支付管理工具[1]。其可通過(guò)效能指標(biāo)管理提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院評(píng)估評(píng)價(jià)?；颊叱鲈翰“甘醉?yè)是DRGs分組信息的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)源，其數(shù)據(jù)的完整準(zhǔn)確及時(shí)與否直接影響 DRGs 分組結(jié)果。因此，必須對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行及時(shí)監(jiān)控并改進(jìn)，以確保DRGs 病例的上傳率和入組率[2]。病案首頁(yè)質(zhì)量監(jiān)控需要醫(yī)院多部門及臨床科室的協(xié)同配合，本文擬基于DRGs概念，來(lái)探討軍隊(duì)醫(yī)院病案首頁(yè)質(zhì)量監(jiān)控，報(bào)道如下。

1 實(shí)施DRGs 付費(fèi)政策的背景

根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)[2017]55 號(hào)）、浙江省醫(yī)療保障局等五部門《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見(jiàn)》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)[2019]12 號(hào)）及舟山市醫(yī)療保障局等五部門《舟山市推進(jìn)醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施意見(jiàn)》的通知等文件精神，按照《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用 DRGs 點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法》相關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須于規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)完成相關(guān)的準(zhǔn)備工作，包括系統(tǒng)接口研發(fā)、編碼庫(kù)對(duì)照、病案首頁(yè)信息完善、政策規(guī)定解讀及臨床醫(yī)生和編碼員的培訓(xùn)等，以確保DRGs 政策的有效落實(shí)。

根據(jù)醫(yī)保中心要求，醫(yī)院系統(tǒng)每月定時(shí)采集上個(gè)月的DRGs付費(fèi)病例數(shù)據(jù)上傳到醫(yī)保數(shù)據(jù)采集平臺(tái)供醫(yī)保中心結(jié)算。因此，醫(yī)院必須將出院病案首頁(yè)質(zhì)控關(guān)口前移，在當(dāng)月底前應(yīng)完成當(dāng)個(gè)月所有出院病案首頁(yè)編碼及首頁(yè)質(zhì)控，避免出現(xiàn)病案首頁(yè)項(xiàng)目漏填、錯(cuò)填等現(xiàn)象，保證病案首頁(yè)信息的完整準(zhǔn)確及時(shí)。

2 病案首頁(yè)質(zhì)量管理存在的問(wèn)題和現(xiàn)狀

病案首頁(yè)信息早期只用于衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表，對(duì)首頁(yè)信息質(zhì)量沒(méi)有專項(xiàng)監(jiān)控和考核，對(duì)首頁(yè)填寫(xiě)是否準(zhǔn)確及時(shí)沒(méi)有檢查把關(guān)，對(duì)出院主要診斷是否全面正確沒(méi)有專人復(fù)核，對(duì)診斷編碼和手術(shù)（操作）編碼是否正確沒(méi)有嚴(yán)格核查，存在病案首頁(yè)質(zhì)量重視不夠、把關(guān)不嚴(yán)的現(xiàn)象。

2.1 住院病案首頁(yè)質(zhì)量缺乏專門的管控手段 醫(yī)院雖有院科兩級(jí)醫(yī)務(wù)人員組成的病歷質(zhì)量監(jiān)控組織，但首頁(yè)信息核查機(jī)制執(zhí)行還不到位，對(duì)病案首頁(yè)信息沒(méi)有專項(xiàng)專人質(zhì)控，且受檢查人員水平的限制，對(duì)一些重點(diǎn)要素填寫(xiě)是否準(zhǔn)確長(zhǎng)期缺乏監(jiān)管，而DRGs 的實(shí)施使得首頁(yè)質(zhì)量亟待提升。

2.2 臨床醫(yī)生首頁(yè)填寫(xiě)不規(guī)范 個(gè)別醫(yī)生對(duì)DRGs 主要診斷和主要手術(shù)（操作）選擇原則不掌握，不能規(guī)范準(zhǔn)確填寫(xiě)首頁(yè)診斷信息，是影響DRGs病例入組的重要因素之一，存在臨床醫(yī)生重視程度不高的現(xiàn)象。

2.3 病案編碼水平還有待提高 由于編碼專業(yè)人員的缺乏，醫(yī)院編碼員大多從非醫(yī)療行業(yè)轉(zhuǎn)行而來(lái)，無(wú)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，且缺乏專業(yè)培訓(xùn)，責(zé)任心不強(qiáng)等現(xiàn)象還一定程度的存在。

2.4 軍地醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼庫(kù)不統(tǒng)一 目前軍隊(duì)醫(yī)院的編碼庫(kù)雖然是“疾病和有關(guān)健康問(wèn)題分類與代碼ICD-lO”及“手術(shù)和操作分類與代碼 ICD-9-CM-3”版本，但是醫(yī)保下發(fā)的編碼庫(kù)和軍隊(duì)下發(fā)的編碼庫(kù)部分內(nèi)容不一致，編碼庫(kù)不能完全匹配，且數(shù)據(jù)量有較大缺失，導(dǎo)致部分編碼不能識(shí)別，系統(tǒng)對(duì)接的標(biāo)準(zhǔn)化程度不高。

2.5 病案首頁(yè)信息不全 軍隊(duì)醫(yī)院病案首頁(yè)填報(bào)系統(tǒng)版本較低，缺少DRGs上報(bào)的某些要素。比如病案首頁(yè)“其他信息”中缺少“呼吸機(jī)使用時(shí)間”、“重癥監(jiān)護(hù)病房類型”及“顱腦損傷者昏迷入院前后時(shí)間”等數(shù)據(jù)項(xiàng)，導(dǎo)致上傳數(shù)據(jù)不完整而影響DRGs 分組。

2.6 出院病案歸檔不及時(shí) 出院病案能否及時(shí)回收，關(guān)系著醫(yī)院各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表的生成、病案數(shù)字化儲(chǔ)存、臨床醫(yī)生借閱、病人復(fù)印資料以及DRGs 付費(fèi)結(jié)算等工作的順利進(jìn)行。由于種種原因，出院病歷歸檔工作還存在歸檔時(shí)間拖延、管理手段落后、重視程度不高等問(wèn)題。

3 提高病案首頁(yè)質(zhì)量的對(duì)策

3.1 建立病案首頁(yè)專項(xiàng)核查機(jī)制 成立以醫(yī)院首頁(yè)信息復(fù)核員、科室兼職管理員及醫(yī)生個(gè)人為主的三級(jí)監(jiān)控體系，層層把關(guān)，切實(shí)提高首頁(yè)信息質(zhì)量。

3.1.1 設(shè)立病案首頁(yè)信息復(fù)核員 首頁(yè)信息專職復(fù)核員要求有一定的臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)及信息技術(shù)管理能力，還要掌握疾病分類、手術(shù)操作分類、統(tǒng)計(jì)學(xué)及病案管理專業(yè)等知識(shí)，每天對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量進(jìn)行全面把關(guān)，著重對(duì)出院主要診斷和手術(shù)操作編碼進(jìn)行復(fù)核，重點(diǎn)對(duì)死亡病例、DRGs 未入組病例進(jìn)行檢查并分析原因，并每月通報(bào)各科首頁(yè)質(zhì)量情況[3]。

3.1.2 設(shè)立科室病案首頁(yè)兼職管理員[4]科室兼職管理員要求有一定臨床經(jīng)驗(yàn)且有較強(qiáng)責(zé)任心的一線醫(yī)生擔(dān)任，病案室對(duì)其負(fù)責(zé)培訓(xùn)，以點(diǎn)帶面帶動(dòng)本科室醫(yī)生積極參與，且熟悉本科室DRGs 病例組合情況，把好首頁(yè)質(zhì)控關(guān)口，對(duì)每天出院病案首頁(yè)進(jìn)行質(zhì)控檢查后方可提交，并對(duì)科室DRGs效能進(jìn)行每月分析，提出意見(jiàn)和建議[5]。

3.1.3 臨床醫(yī)生對(duì)病案首頁(yè)做好自查自糾 醫(yī)生要切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，把握主要診斷和主要手術(shù)（操作）的選擇原則。一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的疾病和手術(shù)作為主要診斷和主要手術(shù)，區(qū)分急診和擇期手術(shù)出現(xiàn)的并發(fā)癥的選擇，規(guī)范填寫(xiě)病案首頁(yè)信息并做好自查自糾。

3.2 加強(qiáng)各類人員的培訓(xùn)[6]DRGs 付費(fèi)政策的實(shí)施，不僅需要醫(yī)院全員積極參與，更要針對(duì)性的開(kāi)展對(duì)行政人員、臨床醫(yī)生及編目員的培訓(xùn)。

3.2.1 行政人員的培訓(xùn) 要讓行政管理人員掌握相關(guān)政策，提高認(rèn)識(shí)，使其具備指導(dǎo)和協(xié)調(diào)的能力，促進(jìn)病案首頁(yè)質(zhì)量的提高。

3.2.2 臨床醫(yī)生的培訓(xùn) 加強(qiáng)對(duì)臨床科室DRGs 管理員的培訓(xùn)，并帶動(dòng)科室醫(yī)生積極參與。（1）主要診斷要準(zhǔn)確。DRGs主要疾病診斷選擇的原則是本次醫(yī)療過(guò)程中，選擇對(duì)身體健康危害最嚴(yán)重、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、治療時(shí)間最長(zhǎng)的疾病為病人的主要疾病診斷。（2）主要并發(fā)癥和伴隨疾病要準(zhǔn)確。是指本次醫(yī)療過(guò)程中，以對(duì)主要疾病治療有影響的疾病診斷以及花費(fèi)醫(yī)療精力的疾病診斷為主，除外與本次醫(yī)療過(guò)程中主要疾病無(wú)關(guān)聯(lián)或未進(jìn)行治療的疾病。（3）主要手術(shù)和醫(yī)療操作要準(zhǔn)確。病人在本次醫(yī)療過(guò)程中接受的最重大的手術(shù)或醫(yī)療操作，主要手術(shù)操作通常是與主要疾病診斷相對(duì)應(yīng)的手術(shù)或治療措施。手術(shù)及醫(yī)療操作名稱的書(shū)寫(xiě)公式：部位（范圍）+術(shù)式+手術(shù)入徑+疾病性質(zhì)，由于不同的手術(shù)部位、術(shù)式和入徑都有不同的編碼，在DRGs中可以反映不同的醫(yī)療服務(wù)程度。因此，對(duì)所執(zhí)行的手術(shù)及醫(yī)療操作應(yīng)在病案首頁(yè)中詳細(xì)記錄，杜絕漏填或錯(cuò)填。

3.2.3 編碼員的培訓(xùn) DRGs 的合理性取決于 ICD-10 及 ICD-9-CM-3 的編碼質(zhì)量，編碼準(zhǔn)確與否對(duì)DRGs 分組、付費(fèi)、理賠都至關(guān)重要。編碼員進(jìn)行ICD編碼最關(guān)鍵的是閱讀病案、總結(jié)醫(yī)療信息、確定疾病診斷和手術(shù)操作：（1）閱讀病案記錄，核對(duì)醫(yī)師所填寫(xiě)的疾病診斷、手術(shù)操作名稱是否完整、正確，發(fā)現(xiàn)遺漏要彌補(bǔ)，不正確的要糾正。（2）根據(jù)病案的實(shí)際內(nèi)容確定診斷順序，并正確選擇主要疾病診斷和主要手術(shù)操作。（3）進(jìn)行編碼并核對(duì)。因此，編碼員不但要了解DRGs 政策，還要熟練掌握疾病分類和手術(shù)操作編碼技術(shù)，學(xué)習(xí)相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，不斷提高編碼水平。

3.3 提高編碼庫(kù)的標(biāo)準(zhǔn)化和統(tǒng)一性DRGs 是一種分類方案，分組基礎(chǔ)來(lái)源于病案首頁(yè)的疾病診斷編碼和手術(shù)編碼，如果疾病分類及手術(shù)操作編碼庫(kù)不規(guī)范不統(tǒng)一，將直接影響分組結(jié)果的準(zhǔn)確性和上傳率[7]。因此，使用規(guī)范統(tǒng)一的疾病編碼庫(kù)是開(kāi)展DRGs 評(píng)估評(píng)價(jià)的前提條件，也是保證病例有效上傳和入組的重要因素之一。目前采用編碼庫(kù)對(duì)照的方法兼顧了軍隊(duì)醫(yī)院和地方醫(yī)保的病例上報(bào)和傳輸，但也有個(gè)別編碼對(duì)照不準(zhǔn)確或?qū)Σ簧系默F(xiàn)象，建議上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)擴(kuò)容疾病分類編碼庫(kù)[8]，且要包含國(guó)家和醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)的疾病分類編碼，統(tǒng)一版本統(tǒng)一下發(fā)，以適應(yīng)地方醫(yī)療保健建設(shè)發(fā)展需要。

3.4 提高首頁(yè)信息智能審核水平

3.4.1 優(yōu)化首頁(yè)信息流轉(zhuǎn)路徑 依托信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)首頁(yè)信息在各系統(tǒng)間的自動(dòng)流轉(zhuǎn)，信息自動(dòng)填入，減少人工錄入導(dǎo)致的誤差和遺漏，提高工作效率。

3.4.2 完善病案首頁(yè)信息內(nèi)容 針對(duì)DRGs 需要的某些數(shù)據(jù)，如“呼吸機(jī)使用時(shí)間”、“重癥監(jiān)護(hù)病房類型”及“顱腦損傷者昏迷入院前后時(shí)間”等數(shù)據(jù)項(xiàng)，原首頁(yè)信息中沒(méi)有體現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)增加缺失的數(shù)據(jù)項(xiàng)并不斷完善首頁(yè)信息。建議上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合DRGs付費(fèi)政策升級(jí)改造軍隊(duì)醫(yī)院首頁(yè)填報(bào)系統(tǒng)，盡快下發(fā)使用。

3.4.3 開(kāi)發(fā)首頁(yè)信息智能核查軟件 按照校驗(yàn)數(shù)據(jù)的邏輯性、唯一性、非空性以及信息自動(dòng)識(shí)別等方法，研發(fā)首頁(yè)信息全項(xiàng)核查軟件，將核查軟件分為事前、事中及事后進(jìn)行分類核查，在基本信息、診斷信息、其他信息及費(fèi)用信息等模塊做好環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)終未病案首頁(yè)進(jìn)行全項(xiàng)數(shù)據(jù)核查，有效提升核查效率。

3.5 優(yōu)化病案歸檔流程 根據(jù)醫(yī)保數(shù)據(jù)采集平臺(tái)約定的 DRGs 數(shù)據(jù)上傳時(shí)間，制定醫(yī)院24 h 病歷歸檔管理制度，要求每月5 日前將上一個(gè)月的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)復(fù)核并修正完成。

3.5.1 縮短病歷歸檔時(shí)間 制定24 h病歷歸檔管理制度，要求各臨床科室對(duì)實(shí)施 DRGs 付費(fèi)的出院病例在24 h 內(nèi)完成網(wǎng)上提交并將紙質(zhì)病歷送達(dá)病案室，從而加快病歷歸檔速度并及時(shí)完成首頁(yè)信息的核查，有利于提高DRGs 入組率[9]。

3.5.2 編碼員要及時(shí)準(zhǔn)確編碼 編碼員每天必須完成前1d出院病歷的疾病診斷和手術(shù)操作編碼任務(wù)，工作不拖拉不積壓，發(fā)現(xiàn)疑難病例認(rèn)真查閱病史記錄，復(fù)核相關(guān)檢查檢驗(yàn)單及病理報(bào)告，及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，以強(qiáng)烈的責(zé)任心履行好工作職責(zé)。

3.5.3 提高病案管理員履職盡責(zé)能力病案管理員要積極參與到病案首頁(yè)質(zhì)量管理中，督促各科遵守醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，及時(shí)將病歷送達(dá)病案室，并對(duì)歸檔病案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)不按規(guī)定時(shí)間歸檔的病歷進(jìn)行追蹤，對(duì)完成不好的個(gè)人按醫(yī)院績(jī)效獎(jiǎng)懲辦法提交業(yè)務(wù)管理部門進(jìn)行處理。

4 結(jié)語(yǔ)

基于DRGs的病案首頁(yè)信息質(zhì)量監(jiān)控管理需要全院各部門的高度重視，全體醫(yī)務(wù)人員的積極參與，相關(guān)制度的建立，才能有效提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，進(jìn)一步提高DRGs 病例上傳率和入組率，提高醫(yī)院各項(xiàng)效能指標(biāo)，進(jìn)而提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平。