針刀配合骶管注射治療腰椎間盤突出癥80例臨床觀察

尹相鋒

（上海計(jì)生所醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200030）

0 引言

腰椎間盤突出癥是骨傷科常見(jiàn)病、多發(fā)病，是引起腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一，好發(fā)于20～40歲青壯年，男性多于女性，多數(shù)患者因腰扭傷或勞累而發(fā)病，少數(shù)可無(wú)明顯外傷史。其臨床主要表現(xiàn)為腰痛、坐骨神經(jīng)痛、下肢麻木、行走無(wú)力等癥狀，患者發(fā)病后，如果治療不及時(shí)，容易導(dǎo)致病情發(fā)展，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。筆者采用針刀配合骶管注射治療80例腰椎間盤突出癥，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年3月我科診治的腰椎間盤突出癥患者160例作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各80例。觀察組中男性42例，女性38例，年齡25～91歲，平均 (45.3±11.2)歲，病程半個(gè)月至 30年，平均(7.9±2.8)年;對(duì)照組中男性45例，女性35例，年齡23～88歲，平均(45.8±10.9)歲，病程7d至28年，平均(7.8±3.6)年。兩組患者性別、年齡及病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

診斷依據(jù)[1]：（1）有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史；（2）常發(fā)生于青壯年；（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時(shí)疼痛加重；（4）脊柱側(cè)彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動(dòng)受限；（5）下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱；（6）X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性、巨大腰椎間盤突出壓迫馬尾神經(jīng)，產(chǎn)生鞍區(qū)麻痹、大小便功能障礙者；（2）腰椎間盤突出而髓核游離者；（3）妊娠或哺乳期婦女，過(guò)敏體質(zhì)者，不配合治療者；（4）合并有心、腦血管、糖尿病、肝腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；（5）排除骨折、結(jié)核、腫瘤等其他疾病引起的腰腿痛。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)治療，即針灸加口服布洛芬片，常規(guī)選穴：阿是穴、環(huán)跳、秩邊、委中、承筋、承山、腰陽(yáng)關(guān)等，瀉法，一周兩次；布洛芬片，一次一片，一日兩次，飯后口服（患者無(wú)明顯禁忌癥）。針灸10次為一個(gè)療程，連續(xù)治療兩個(gè)療程。觀察組為針刀配合骶管注射，具體操作如下：1、針刀松解治療：視不同情況，可設(shè)計(jì)如下定點(diǎn)[2]：棘間點(diǎn)，病變節(jié)段棘間的中點(diǎn)，松解棘間韌帶，可定1-3點(diǎn)；橫突點(diǎn)，平腰椎棘突頂點(diǎn)的兩側(cè)25-30mm處定點(diǎn)，可兩側(cè)同時(shí)定點(diǎn)；椎間管外口松解點(diǎn)，定點(diǎn)位置與橫突點(diǎn)相同，只是把兩點(diǎn)的針刀操作連接在一起進(jìn)行即可，一般只做病側(cè)；關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點(diǎn)，在病變節(jié)段的棘間點(diǎn)水平線上，距脊柱中線外8-15mm處定1點(diǎn)，用以松解關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊；梨狀肌下孔點(diǎn)，在梨狀肌下緣線的中、內(nèi)1/3交界處的壓痛點(diǎn)上定1點(diǎn)；股后和小腿后外側(cè)點(diǎn)，依病情不同可定1-4點(diǎn)；脊神經(jīng)后支卡壓點(diǎn)；腰臀部肌損傷點(diǎn)。

操作步驟：患者取俯臥位，腹部墊棉墊，體表按上述定位標(biāo)記，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌洞巾，使治療點(diǎn)正對(duì)洞巾中間。術(shù)者戴無(wú)菌手套，用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，每個(gè)治療點(diǎn)注藥1mL。用漢章I型3號(hào)針刀進(jìn)行治療。刀口線與脊柱縱軸平行，刀體與皮面垂直，快速刺入皮膚，勻速推進(jìn)直達(dá)上述治療部位，縱行疏通、橫行剝離。當(dāng)針刀刀口與骨面相接觸時(shí)，運(yùn)用橫行剝離法，感覺(jué)骨端和肌肉之間有明顯的松動(dòng)感時(shí)，拔出針刀，并使用棉球?qū)︶樋走M(jìn)行 1～2min的壓迫。臀中肌治療點(diǎn)，該部位由于具有較厚的脂肪層和肌肉層，所以針刀的長(zhǎng)度應(yīng)該較長(zhǎng)，從筋膜層穿過(guò)即可，針刺時(shí)，患者的腿部容易產(chǎn)生麻脹的酸重感，提針至皮下，對(duì)局部疼痛部位進(jìn)行按壓，待疼痛感消失后，即可拔出針刀，并使用紗布或者無(wú)菌棉球進(jìn)行2～3min的局部按壓。一般一周一次，5次為一個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

骶管注射液配制：醋酸曲安奈德注射液5mg，1%利多卡因注射液1mL，生理鹽水10-20mL。所有觀察病例均除外因腫瘤、結(jié)核或其他不宜用激素治療的病例。

操作步驟：可以和腰椎針刀松解同時(shí)進(jìn)行，以兩側(cè)骶角為標(biāo)志，找到骶管裂孔，定點(diǎn)標(biāo)記，常規(guī)消毒，鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉后，用10mL注射器與骶骨成45°角刺入約4-5cm，穿破骶尾韌帶時(shí)有落空感，回抽無(wú)腦脊液或血液，無(wú)阻力，即可緩慢注藥，當(dāng)穿刺針碰到骶骨時(shí)，應(yīng)改變針的角度，骶管裂孔與蛛網(wǎng)膜下腔終端的距離最長(zhǎng)約75mm，最短為19mm，平均約47mm，穿刺針不要進(jìn)入骶管內(nèi)過(guò)深，注入藥液一般為10mL-20mL。

1.3 療效評(píng)定

參照有關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[1]擬定。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高75°以上，能恢復(fù)原工作。好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善。未愈：癥狀、體征無(wú)改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0數(shù)據(jù)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組治療總有效率為92.5%，明顯優(yōu)于對(duì)照組76.25%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例]

3 討論

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”、“痹證”等范疇，中醫(yī)病因病機(jī)為腰部勞作不當(dāng)，外傷筋骨，脈絡(luò)破損，血溢壅阻，筋膜錯(cuò)位，氣血瘀滯，經(jīng)氣不通。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與外傷、職業(yè)、妊娠、遺傳易感因素及腰骶先天異常有關(guān)。有關(guān)突出椎間盤壓迫神經(jīng)根引起疼痛的機(jī)制目前主要的理論有：機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)、化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說(shuō)及椎間盤自身免疫學(xué)說(shuō)[3]。朱漢章[4]認(rèn)為動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)是慢性軟組織損傷的根本病理機(jī)制。依據(jù)針刀醫(yī)學(xué)關(guān)于人體弓弦力學(xué)系統(tǒng)及疾病病理構(gòu)架的網(wǎng)眼理論，腰椎間盤突出癥的根本原因是腰部的軟組織損傷后，引起腰椎錯(cuò)位及椎管容積的改變，導(dǎo)致腰段力平衡失調(diào)以及神經(jīng)根與周圍軟組織的粘連瘢痕所致[5]。應(yīng)用針刀整體松解腰段軟組織的粘連瘢痕攣縮，配合骶管注射減輕神經(jīng)根無(wú)菌性炎癥，可以迅速緩解癥狀。不管是從近期止痛效果、遠(yuǎn)期療效及整體療效看都明顯高于常規(guī)組，且操作方法簡(jiǎn)便易行，病人容易接受，安全無(wú)不良反應(yīng)。藥物經(jīng)骶管進(jìn)入硬膜外腔，直接作用于神經(jīng)根及脊髓，阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路及其惡性循環(huán)，促進(jìn)炎癥物質(zhì)的吸收，從而起到消除炎癥、解除疼痛的目的。針刀充分發(fā)揮松解切割的作用，使橫突間韌帶、棘上韌帶及橫突間肌肉撕裂、粘連、瘢痕以及缺氧缺血導(dǎo)致的神經(jīng)受壓癥狀得到解除，增加椎體間的活動(dòng)度，使腰椎的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)狀態(tài)得到改善。本研究主要觀察腰部疼痛及坐骨神經(jīng)痛，下肢麻木等整體指標(biāo)，未對(duì)腰椎活動(dòng)范圍及直腿抬高試驗(yàn)進(jìn)行量化，未對(duì)觀察病例進(jìn)行證候分型，可以作為后續(xù)研究進(jìn)一步完善。臨床工作中，本療法可靈活運(yùn)用，也適用于腰部軟組織損傷、周圍神經(jīng)卡壓綜合征，以及腰椎間盤突出癥手術(shù)失敗的病例，如果有上述典型癥狀，能取得較滿意的療效。周寶才等[6]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是A組或B組，其VAS評(píng)分、M-JOA評(píng)分的改善效果以及總有效率方面，均顯著差于小針刀聯(lián)合改良骶管注射治療的C組患者（P＜0.05），證實(shí)了聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)所在。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為92.5%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的76.25%，表明針刀配合骶管注射治療腰椎間盤突出癥患者臨床療效較好，能有效促進(jìn)患者腰部功能恢復(fù)，且復(fù)發(fā)率很低，值得臨床推廣應(yīng)用。