COVID-19患者行無痛纖維支氣管鏡診療術(shù)的臨床效果

王加芳，楊 碩，陳 菁，陳治軍

武漢市第一醫(yī)院1麻醉科，2呼吸內(nèi)科，湖北 武漢430022

2019 年12 月，SARS-CoV-2 感染的疫情爆發(fā)，并快速傳播，引起中國和國際社會的廣泛關(guān)注［1-2］。研究顯示COVID-19 患者的臨床表現(xiàn)仍以呼吸系統(tǒng)癥狀為主［3］。而纖維支氣管鏡（纖支鏡）是呼吸系統(tǒng)疾病常用的診療手段，對呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療具有重要價值［4］。COVID-19 作為一個全新的疾病，對于其確切致病機制，靶器官的病理生理改變等還有很多未知的地方，而纖支鏡下的檢查、活檢、治療等，可以為疾病的診斷和治療提供很多的有價值的信息和幫助。

無痛纖支鏡是指在患者實施纖支鏡診療過程中給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，使患者處于一個無痛苦、無知曉的麻醉狀態(tài)，增加診療的舒適度，目前已廣泛用于臨床［5］。但是由于COVID-19是一種全新的傳染性疾病，此類患者實施無痛纖支鏡的必要性、安全性、可行性如何，都是值得臨床探討和研究的問題，目前國內(nèi)外尚無相關(guān)的研究報道。本研究分析和總結(jié)了我院33例COVID-19患者實施無痛纖支鏡診療術(shù)的臨床過程，旨在為臨床醫(yī)師需要實施此類操作時提供一定的參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2020年3月7日～16日在武漢市第一醫(yī)院住院期間行無痛纖支鏡診療術(shù)的COVID-19患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》提出的COVID-19診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18±80歲；（3）經(jīng)臨床規(guī)范治療后，臨床癥狀明顯緩解，但肺部影像學(xué)顯示滲出性病變改善不明顯者，或經(jīng)臨床規(guī)范治療后，臨床癥狀緩解不明顯，肺部影像學(xué)顯示仍有進展者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未經(jīng)控制的嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)疾病，如未控制的嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心律失常、心功能不全、不穩(wěn)定心絞痛等；（2）術(shù)前SpO2<90%；（3）有麻醉相關(guān)藥物過敏者；（4）有明顯出血傾向者。本研究經(jīng)武漢市第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，批準(zhǔn)文號為W202004?3，所有患者均簽署知情同意書。相關(guān)數(shù)據(jù)的收集和使用充分保障患者隱私，符合倫理規(guī)范。

1.2 麻醉經(jīng)過

由于本院的纖支鏡室在非隔離區(qū)，不適合行COVID-19患者的纖支鏡診療，因此在隔離區(qū)內(nèi)臨時組建了一個新的纖支鏡室。臨時纖支鏡的設(shè)備配置按照標(biāo)準(zhǔn)纖支鏡室的要求配置。根據(jù)本院的實際情況，我科聯(lián)合呼吸內(nèi)科制定了COVID-19患者實施無痛纖支鏡的流程［6］，現(xiàn)簡單介紹如下：

1.2.1 麻醉前評估與準(zhǔn)備 術(shù)前1 d訪視患者，做好麻醉前評估,重點評估患者的心肺功能，是否存在困難氣道。術(shù)前準(zhǔn)備好呼吸機，監(jiān)護儀，備喉罩、可視喉鏡、氣管導(dǎo)管等氣道工具。術(shù)前準(zhǔn)備好所需的麻醉藥品及搶救藥品（舒芬太尼50μg用生理鹽水稀釋至100 mL，右美托咪定100μg 用生理鹽水稀釋至100 mL，丙泊酚200 mg，阿托品0.5mg，腎上腺素1 mg 稀釋至100 mL備用）。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo) 患者入室后，接心電監(jiān)護儀，開放靜脈通路。鼻導(dǎo)管或內(nèi)鏡面罩吸氧，氧流量10 L/min，預(yù)充氧3～5 min。先靜脈推注稀釋的舒芬太尼0.1μg/kg，右美托咪定0.5μg/kg，5 min后緩慢推注丙泊酚1～2 mg/kg，隨時關(guān)注患者的意識情況，患者入睡后即停止給藥。患者入睡后，用一次性醫(yī)用無菌防護套，包裹患者的頭面部（圖1）。

圖1 醫(yī)務(wù)人員在三級防護下行纖支鏡診療術(shù)并使用一次性醫(yī)用無菌防護套Fig.1 All personnel used third-level personal protection equipment while performing bronchoscopy(A),and sterile medical plastic drapes was used to cover the patients'face during the procedure operation(B).

1.2.3 實施鏡檢 進鏡后，內(nèi)鏡醫(yī)生通過纖支鏡的活檢通道進行兩次氣道表面麻醉。第1次在聲門上，纖支鏡到達聲門口，朝向聲門注射2%利多卡因2 mg/kg。2～3 min后，纖支鏡過聲門到隆突上位置，再注射2%利多卡因2 mg/kg，退纖支鏡到聲門外。2～3 min后等表麻起效后，繼續(xù)實施操作。檢查過程中可依據(jù)檢查時間和患者的反應(yīng)追加丙泊酚30～50 mg/次。術(shù)中SpO2低于90%時給予托下頜處理，低于80%時囑內(nèi)鏡醫(yī)生停止退出纖支鏡，給予面罩呼吸機輔助通氣，待SpO2高于90%再繼續(xù)進鏡檢查。

1.2.4 麻醉復(fù)蘇 檢查結(jié)束后，小心移除患者頭部的無菌保護套，將患者送至復(fù)蘇區(qū)域給予監(jiān)護和吸氧，待患者完全清醒后送返病房。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者的年齡、性別、ASA分級、入院時主訴臨床癥狀、臨床分型、既往史、術(shù)前給氧方式、新冠病毒核酸檢測結(jié)果、胸部CT結(jié)果等基本信息。診療過程中連續(xù)監(jiān)測患者的心電圖、血壓和脈搏血氧飽和度。記錄患者麻醉誘導(dǎo)前、患者完全清醒后及檢查過程中最低和最高的平均動脈壓、心率和脈搏血氧飽和度。評估并記錄患者檢查過程中的咳嗽程度［7］：（1）不咳嗽：操作過程中無咳嗽，順利完成檢查；（2）輕度咳嗽：咳嗽僅有1～2次，每次僅咳2～3聲，不影響操作，順利完成檢查；（3）中度咳嗽：咳嗽較重，有輕度陣咳，小于5次，影響操作，但仍能完成檢查；（4）重度咳嗽：咳嗽劇烈，有明顯陣咳，需中斷檢查，檢查不能完成。記錄患者的檢查時間和檢查結(jié)束后15 min的OAA/S評分。評分標(biāo)準(zhǔn)［8］：5分，對正常語調(diào)的呼名反應(yīng)迅速；4分，對正常語調(diào)的呼名反應(yīng)冷淡；3分，僅對大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng)；2分，僅對輕度的搖推肩膀或頭部有反應(yīng)；1分，對輕度推搖無反應(yīng)；0分，對擠捏耳垂無反應(yīng)?；颊咄耆逍押?，記錄患者的不適度視覺模擬評分（VAS）（0分為無任何不適，5分為中度不適但可以忍受，10分為很不舒服且難以忍受）［9］。記錄患者纖支鏡肺泡灌洗液呼吸道病原菌和新冠病毒核酸檢測結(jié)果。追蹤患者檢查結(jié)束后24 h內(nèi)不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計學(xué)處理，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同時點的測量數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

共有33例入院時被確診為COVID-19的患者納入本研究。在纖支鏡檢查前，31例（93.94%）患者最近一次咽拭法新冠病毒核酸檢測為陰性，有2例（6.06%）為可疑（表1）。

表1 患者術(shù)前的一般情況Tab.1 Preoperative characteristics of the patients with COVID-19

2.2 患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的MAP、HR、SpO2的變化

纖支鏡過聲門后向氣管內(nèi)注射局麻藥時，常會導(dǎo)致血壓和心率的一過性升高，患者術(shù)中的最低血壓、心率和脈搏血氧飽和度較誘導(dǎo)前下降明顯（P<0.05，表2）。

2.3 患者纖支鏡診療過程中及檢查結(jié)束后的情況

33例患者均成功實施纖支鏡診療術(shù)。5例患者術(shù)后咳嗽癥狀加重，2例出現(xiàn)咽痛，2例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，經(jīng)對癥處理后恢復(fù)正常，有1例出現(xiàn)術(shù)后鼻腔少量出血，給予麻黃素滴鼻液滴鼻、無菌棉球填塞處理后未再出血。術(shù)后患者均無明顯麻醉相關(guān)并發(fā)癥（表3）。

共有10名醫(yī)務(wù)人員參與了整個無痛纖支鏡的操作、麻醉和護理過程，包括4名呼吸內(nèi)鏡醫(yī)生，2名麻醉醫(yī)生和4名護理人員，操作時所有醫(yī)務(wù)人員均采取三級防護，最終未發(fā)生醫(yī)務(wù)人員感染的情況。

表3 患者纖支鏡診療過程中和術(shù)后的一般情況Tab.3 Intra-and postoperative data of the patients undergoing bronchoscopic procedures

3 討論

COVID-19作為一個全新的疾病，對于其確切的致病機制，靶器官的病理生理改變等目前還不是特別清楚，還有待科研人員和臨床工作者進一步的探索［10］。劉良教授團隊對COVID-19死亡尸體解剖發(fā)現(xiàn)患者氣管腔內(nèi)有白色泡沫狀黏液，支氣管腔內(nèi)見膠凍狀黏液附著，肺內(nèi)有大量灰白色漿液和纖維蛋白滲出［11］。本研究中患者是經(jīng)臨床規(guī)范治療后，臨床癥狀已明顯緩解，病毒核酸檢測也已呈陰性，但肺部影像學(xué)顯示滲出性病變改善不明顯者，或經(jīng)臨床規(guī)范治療后，臨床癥狀緩解不明顯，肺部影像學(xué)顯示仍有進展者。是否是因為小氣道的黏液栓形成，阻礙了肺部炎癥的吸收，還是可能繼發(fā)細(xì)菌感染，還是因為局部病毒感染依然存在，要想找到問題的答案，實施纖支鏡檢查是很有必要的。本研究中，通過纖支鏡獲取到了下呼吸道的標(biāo)本，從而可以測定下呼吸道病毒含量，進行細(xì)菌檢測明確有無繼發(fā)感染；通過纖支鏡的灌洗和吸引，研究者發(fā)現(xiàn)患者的小氣道內(nèi)確實有痰栓存在，而且經(jīng)纖支鏡治療后部分患者術(shù)后的臨床癥狀得到了改善。Mei等［12］曾報道對ICU內(nèi)重癥COVID-19患者實施床旁纖支鏡檢查，與本研究不同，該報道中的研究對象為已實施氣管插管機械通氣的重癥患者，纖支鏡的目的主要為明確診斷和實施吸痰治療。該研究同樣肯定了床旁纖支鏡對COVID-19患者的診療價值，經(jīng)過纖支鏡治療后患者的呼吸功能得到了改善，加速了患者的康復(fù)。

纖支鏡是刺激強度較大的臨床操作，診療過程中患者不適感強烈，少部分患者可能因為無法耐受而使檢查中斷［13］。COVID-19患者在纖支鏡診療過程中嗆咳會噴濺分泌物，產(chǎn)生飛沫或氣溶膠，增加病毒傳染的風(fēng)險。為了降低病毒播散的風(fēng)險，本研究在檢查過程中使用了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中使用的一次性醫(yī)用無菌防護套包裹患者的頭面部，而這可能會增加患者的不適。因此，COVID-19患者行纖支鏡診療采取無痛技術(shù)是有臨床價值的，它可以消除患者接受纖支鏡診療過程中的不適和恐懼感，有效抑制患者的嗆咳反射，降低診療過程中發(fā)生損傷和意外的風(fēng)險，同時也為內(nèi)鏡醫(yī)師創(chuàng)造了更良好的診療條件［14］。在本研究中，患者術(shù)中無知曉，術(shù)中嗆咳反應(yīng)輕，術(shù)后蘇醒快，術(shù)后不適度評分低，整個診療過程基本無痛苦，患者對檢查的接受度較高。

關(guān)于無痛纖支鏡的麻醉方案，目前尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［15-16］。本研究中采用了保留自主呼吸的靜脈全麻，藥物采用右美托咪定聯(lián)合丙泊酚的PD方案，并輔以小劑量的舒芬太尼［17-18］。PD方案對患者呼吸和循環(huán)功能的影響較小，這對于COVID-19患者至關(guān)重要。但在本研究中，患者的血壓仍有一個明顯的下降過程，分析可能的原因，除與麻醉藥物對循環(huán)的抑制外，還可能還與本研究中患者年齡偏大，術(shù)前合并心血管系統(tǒng)疾病，術(shù)前循環(huán)容量不足等因素有關(guān)。本研究中大多數(shù)患者可以維持較好的氧合狀態(tài)，少部分患者術(shù)中出現(xiàn)一過性呼吸抑制和氧飽和度下降的情況，但經(jīng)簡單的托下頜開放氣道、面罩加壓給氧等處理均可很快恢復(fù)到95%以上。盡管聯(lián)合使用了小劑量稀釋后的舒芬太尼，PD方案對咳嗽反射的抑制作用仍不太理想，因此在鏡檢過程中加用了聲門上和氣管內(nèi)的利多卡因表面麻醉。本研究結(jié)果顯示，這種靜脈全麻聯(lián)合氣道表面麻醉的麻醉方式顯示了良好的鎮(zhèn)咳作用，有85%的患者表現(xiàn)為無咳嗽或輕度咳嗽，COVID-19患者咳嗽的減輕可能有助于降低病毒播散的風(fēng)險。

COVID-19患者行纖支鏡檢查與臨床常規(guī)的纖支鏡檢查最大的區(qū)別在于SARS-CoV-2的強傳染性，有研究顯示其基本再生數(shù)在3.2～3.9 之間，屬于中高度傳染性的傳播疾病［19］。因此COVID-19實施無痛纖支鏡檢查是高危操作，在整個診療過程中，醫(yī)務(wù)人員必須采用隔離飛沫和接觸的防護措施，采取三級防護標(biāo)準(zhǔn)進行防護，需佩戴N95口罩、手套、護目鏡、醫(yī)用防護服、帽子、鞋套、隔離衣和帶動力型空氣凈化器的全面型呼吸防護器［20］。本研究的一個創(chuàng)新之處在于，除了上述的標(biāo)準(zhǔn)三級防護外，檢查過程中還嘗試使用了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中使用的一次性醫(yī)用無菌防護套包裹患者的頭面部，盡量避免患者嗆咳產(chǎn)生的氣溶膠、分泌物等對環(huán)境的污染。盡管目前尚無法證實，這種方法是否正真有效，但理論上它可以降低病毒氣溶膠播散的風(fēng)險，且研究發(fā)現(xiàn)采取這樣的措施，可以大大提高了醫(yī)務(wù)人員對纖支鏡檢查的接受度。因當(dāng)時條件的限制，沒有辦法在負(fù)壓的環(huán)境下實施此操作，但最終整個團隊的醫(yī)務(wù)人員未發(fā)生一例感染的情況，這也說明本研究所采取的這種綜合防護措施可能是有效的。

本研究的不足之處：本研究為單中心小樣本的回顧性研究，納入的樣本量較?。换仡櫺匝芯恐斜热缈人缘戎饔^評估存在一定的主觀性，結(jié)果可能不一定準(zhǔn)確，所以進一步的結(jié)論還有待更多更廣泛的研究證實。

綜上所述，COVID-19患者實施纖支鏡診療過程中采用無痛技術(shù)是有臨床價值的；在嚴(yán)格的三級防護下實施此類操作是安全可行的，可以為COVID-19患者需要實施此類操作時提供一定的借鑒。