癥狀性顱內(nèi)前循環(huán)大動(dòng)脈非急性閉塞血管內(nèi)治療的可行性分析

李廣文，劉鵬，宮文韜，劉彤暉，孫玉杰，張賢軍，張勇

癥狀性顱內(nèi)大動(dòng)脈非急性閉塞與卒中和預(yù)后不良密切相關(guān)，是缺血性卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因素[1]。目前國內(nèi)外對顱內(nèi)大動(dòng)脈非急性閉塞的治療缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為藥物治療是該病的基礎(chǔ)治療方式，其中抗血小板藥物及他汀類藥物對預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和改善預(yù)后具有重要作用，但是對伴有血流動(dòng)力學(xué)異常的患者，藥物治療的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)6%～22.7%[2-3]。近年來介入醫(yī)師開始嘗試血管內(nèi)治療顱內(nèi)非急性大動(dòng)脈閉塞，臨床實(shí)踐顯示其有一定可行性[1]。中國顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞最好發(fā)的部位為大腦中動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈終末段[4]。本研究回顧性分析22例癥狀性大腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段非急性閉塞行血管內(nèi)治療患者的臨床資料，探討血管內(nèi)治療的可行性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性連續(xù)收集2016年1月-2019年10月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院采用血管內(nèi)治療的癥狀性顱內(nèi)前循環(huán)大動(dòng)脈非急性閉塞患者為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱血管成像（CTA或MRA）初步診斷且經(jīng)DSA確診為顱內(nèi)大動(dòng)脈（包括頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段或大腦中動(dòng)脈M1段）閉塞，前向血流mTICI為0或1級，且為責(zé)任血管；②經(jīng)規(guī)范內(nèi)科藥物治療癥狀仍反復(fù)發(fā)作或癥狀進(jìn)展，癥狀進(jìn)展定義為NIHSS較入院時(shí)增加4分或mRS增加1分以上；③MRI表現(xiàn)為分水嶺梗死，或頭顱CTP或PWI序列存在低灌注區(qū)域，或美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology，ASITN）/介入放射學(xué)學(xué)會（Society of Interventional Radiology，SIR）側(cè)支循環(huán)分級≤3級；④閉塞遠(yuǎn)端血管顯影尚可，且閉塞血管直徑＞2.0 mm；⑤術(shù)前mRS＜3分；⑥至少存在1項(xiàng)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、長期吸煙、大量飲酒）；⑦患者從發(fā)病到接受血管內(nèi)治療的時(shí)間＞24 h；⑧患者治療前簽署血管造影和血管內(nèi)治療同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非動(dòng)脈粥樣硬化病變導(dǎo)致的顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞；②影像學(xué)檢查提示梗死后出血轉(zhuǎn)化；③閉塞段血管壁鈣化嚴(yán)重或閉塞段極度成角；④預(yù)期生存時(shí)間＜2年；⑤合并顱內(nèi)其他大血管閉塞或重度狹窄，或開通血管近端存在重度狹窄；⑥不能耐受肝素、阿司匹林、氯吡格雷等藥物或全身麻醉者；⑦存在出血風(fēng)險(xiǎn)，如凝血機(jī)制異常，閉塞血管遠(yuǎn)端或近端伴發(fā)動(dòng)脈瘤或血管畸形等。

1.2 手術(shù)方法和圍手術(shù)期處理 術(shù)前3～5 d給予雙聯(lián)抗血小板聚集藥物（阿司匹林100 mg；氯吡格雷75 mg）治療，同時(shí)嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥?；颊呓?jīng)全身麻醉下，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈置入6F動(dòng)脈鞘，將6F指引導(dǎo)管置于閉塞近端。在路徑圖引導(dǎo)下，將Excelsior SL-10微導(dǎo)管（Stryker，USA）配合Synchro 2微導(dǎo)絲（Stryker，USA）小心通過閉塞段，微導(dǎo)管超選造影證實(shí)在閉塞遠(yuǎn)端真腔，沿微導(dǎo)絲將球囊送至閉塞段行球囊擴(kuò)張成形術(shù)，再次造影測量殘余狹窄，如有必要再次行球囊擴(kuò)張或支架置入術(shù)治療。術(shù)后根據(jù)mTICI評估再通后的前向血流，定義≥2b級為血管成功再通。如認(rèn)為患者有支架內(nèi)血栓及缺血風(fēng)險(xiǎn)，可給予患者鹽酸替羅非班團(tuán)注0.5 mg，然后根據(jù)體重（0.15 μg·kg-1·min-1）微量泵持續(xù)注射24 h。術(shù)后給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷口服3個(gè)月，之后單用阿司匹林長期口服。

術(shù)后48 h內(nèi)嚴(yán)格控制血壓，如患者術(shù)后出現(xiàn)NIHSS評分變化，則予頭顱CT或MRI檢查明確缺血或出血事件?；颊呗樽砬逍押螅鶕?jù)mRS評分評估功能改善情況，mRS減少1分或以上為改善；無變化為穩(wěn)定；增加1分或以上為加重[5]。

1.3 隨訪 采用住院復(fù)查、門診或電話的方式進(jìn)行統(tǒng)一隨訪。評估患者再通血管供血區(qū)是否有缺血或出血等不良事件，如患者有缺血事件發(fā)生，建議通過DSA檢查明確再通血管是否發(fā)生再狹窄或閉塞，再狹窄定義為隨訪時(shí)再通血管較術(shù)后即刻管徑狹窄≥50%。根據(jù)mRS評估預(yù)后，分為預(yù)后良好（mRS 0～1分）、中等（mRS 2～3分）和預(yù)后不良（mRS＞3分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以表示，不符合正態(tài)分布的以M（P25～P75）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示。對單純球囊擴(kuò)張術(shù)和球囊擴(kuò)張+支架治療患者的殘余狹窄率進(jìn)行比較，采用MannWhitney非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和臨床特點(diǎn) 本研究共納入22例患者。其中男性9例（40.9%），女性13例（59.1%）；中位年齡為60（43～74）歲；16例（72.7%）患者合并高血壓，9例（40.9%）合并糖尿病，8例（36.4%）合并脂代謝紊亂，6例（27.3%）有吸煙史；頭顱MRI檢查證實(shí)存在新發(fā)腦梗死15例（68.2%），TIA 7例（31.8%）?；颊邚陌Y狀出現(xiàn)到介入治療的中位時(shí)間為34（5～365）d。頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞10例（45.5%），大腦中動(dòng)脈M1段閉塞12例（54.5%）?；颊叩膍TICI血流分級為0級18例（81.8%），1級4例（18.2%）。術(shù)前mRS 0分2例（9.1%），1分15例（68.2%），2分2例（9.1%），3分3例（13.6%）。

2.2 手術(shù)結(jié)果 22例患者中有20例（90.9%）患者成功再通，mTICI均提升為3級。2例（9.1%）患者血管開通失敗，這2例閉塞段均位于頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段，發(fā)病時(shí)間為1年以上，1例因?qū)Ыz難以通過閉塞段而放棄，1例因?qū)Ыz穿透血管壁造成蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）而終止手術(shù)。另外，1例（4.5%）患者術(shù)后3 d發(fā)生出血轉(zhuǎn)化（基底節(jié)區(qū)少量出血），1例（4.5%）患者出現(xiàn)癲癇，均考慮與術(shù)后過度灌注有關(guān)，給予控制血壓及藥物治療后病情好轉(zhuǎn)。

成功開通的20例患者中有7例（35.0%）行單純球囊擴(kuò)張術(shù)治療，10例（50.0%）行球囊擴(kuò)張+自膨式支架治療，3例（15.0%）行球囊擴(kuò)張+球囊擴(kuò)張支架治療。行單純球囊擴(kuò)張術(shù)治療的患者血管殘余狹窄率為12.4%（8.6%～20.5%），行球囊擴(kuò)張+支架治療的患者血管殘余狹窄率為10.4%（6.2%～17.8%），兩種治療方式的血管殘余狹窄率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

20例血管再通患者出院時(shí)臨床癥狀改善8例（40.0%），無明顯變化12例（60.0%），無癥狀加重患者；2例血管未再通患者術(shù)后臨床癥狀沒有加重。

2.3 隨訪結(jié)果 20例成功再通的患者均進(jìn)行了臨床隨訪，隨訪的中位時(shí)間為19（12～29）個(gè)月。術(shù)后出現(xiàn)癲癇的患者經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院，未遺留后遺癥；1例患者術(shù)后13個(gè)月發(fā)生同一血管供血區(qū)TIA，入院行DSA檢查發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，狹窄率約90%，予以單純球囊擴(kuò)張術(shù)治療后好轉(zhuǎn)出院，再次隨訪1年無缺血事件發(fā)生。其余患者隨訪期間均無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生。根據(jù)隨訪mRS評分，預(yù)后良好的患者為12例（60.0%）；mRS評分中等患者為8例（40.0%），無預(yù)后不良患者。圖1為1例典型患者的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及1年隨訪的影像學(xué)檢查，反映了患者大腦中動(dòng)脈M1段閉塞后進(jìn)行血管內(nèi)球囊擴(kuò)張+支架治療后血管再通，遠(yuǎn)端灌注改善，恢復(fù)良好的診療過程。

圖1 典型患者的影像學(xué)檢查結(jié)果

3 討論

本研究納入患者均為規(guī)范藥物治療無效的顱內(nèi)前循環(huán)大動(dòng)脈非急性閉塞患者，技術(shù)成功率達(dá)90.9%，術(shù)后并發(fā)癥為13.6%，無嚴(yán)重致殘及死亡病例發(fā)生；術(shù)后13個(gè)月有1例（4.5%）患者再發(fā)同一血管供血區(qū)TIA，造影確認(rèn)支架內(nèi)再狹窄，再次給予球囊擴(kuò)張術(shù)治療后管腔恢復(fù)，隨訪1年無缺血事件發(fā)生。本研究提示血管內(nèi)治療癥狀性顱內(nèi)前循環(huán)大動(dòng)脈非急性閉塞是安全可行的一種治療手段。

顱內(nèi)大動(dòng)脈非急性閉塞導(dǎo)致的低灌注是卒中發(fā)生的主要機(jī)制之一，因此理論上講，血管成型改善顱內(nèi)灌注是有效治療手段[6]。血管內(nèi)治療術(shù)中，微導(dǎo)絲通過血管閉塞段是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟，也是手術(shù)的難點(diǎn)，這與血管閉塞時(shí)程密切相關(guān)。1997年，Mori等[7]首次報(bào)道血管內(nèi)再通治療大腦中動(dòng)脈非急性閉塞的病例，該研究提示大腦中動(dòng)脈閉塞時(shí)間不超過90 d的非急性閉塞患者行血管內(nèi)再通治療是安全可行的。后續(xù)也有臨床研究再次證實(shí)血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈非急性閉塞患者的安全性和有效性，這些研究多數(shù)入組患者的發(fā)病時(shí)間在90 d內(nèi)，研究者發(fā)現(xiàn)隨著發(fā)病時(shí)間的延長，手術(shù)成功率呈下降的趨勢[6-8]。分析原因可能為隨血管閉塞時(shí)間延長，閉塞部位的斑塊或血栓可出現(xiàn)機(jī)化，甚至鈣化的病理改變，導(dǎo)致斑塊過硬，微導(dǎo)絲難以通過[9]。另外，血管能否實(shí)現(xiàn)再通也取決于閉塞段血管的迂曲程度，閉塞血管極度成角，難以判斷血管正常走形，在開通治療的過程中容易出現(xiàn)導(dǎo)絲偏離閉塞血管軸向，導(dǎo)致動(dòng)脈穿孔或夾層[10-11]。本研究有2例患者未能實(shí)現(xiàn)血管再通，閉塞段均位于頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段，發(fā)病時(shí)間為1年以上。血管未成功再通的原因與閉塞時(shí)間過長，斑塊機(jī)化、鈣化嚴(yán)重及頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段走形迂曲有關(guān)。

血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈非急性閉塞的手術(shù)并發(fā)癥主要為術(shù)中栓塞事件、支架內(nèi)血栓形成及穿支血管閉塞等缺血并發(fā)癥，以及血管穿孔、高灌注綜合征等出血并發(fā)癥[8，12]。本研究中未發(fā)生術(shù)中栓塞事件和支架內(nèi)血栓形成，這可能與入組患者發(fā)病時(shí)間偏長有關(guān)（均＞5 d）。既往研究顯示血管內(nèi)治療癥狀性亞急性顱內(nèi)大血管閉塞（發(fā)病時(shí)間平均為45.7 h），發(fā)生末梢栓塞事件高達(dá)27.6%[13]。本研究患者未出現(xiàn)支架內(nèi)血栓和穿支閉塞的并發(fā)癥，可能與圍手術(shù)期規(guī)范應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物相關(guān)。本研究中有3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，1例為術(shù)中導(dǎo)絲穿出血管造成SAH，屬于術(shù)中操作問題，術(shù)后患者未出現(xiàn)癥狀加重；第2例為術(shù)后3 d出現(xiàn)基底節(jié)區(qū)少量出血，第3例為術(shù)后出現(xiàn)癲癇癥狀，這兩例考慮與術(shù)后血壓控制不佳導(dǎo)致的高灌注有關(guān)。既往研究提示，癥狀性出血轉(zhuǎn)化和再灌注綜合征是顱內(nèi)慢性閉塞再通治療的常見并發(fā)癥之一[14]。嚴(yán)格的術(shù)后管理可以避免高灌注和出血轉(zhuǎn)化，如術(shù)后所有患者6～8 h維持麻醉狀態(tài)，防止過早復(fù)蘇后血壓波動(dòng)，隨后嚴(yán)格控制血壓，降壓幅度控制在15%～25%[15]。

殘余狹窄和支架內(nèi)再狹窄是患者術(shù)后卒中再發(fā)的主要原因之一。良好的管腔成型可使閉塞部位恢復(fù)正向血流，改善遠(yuǎn)端灌注[16]。本研究成功再通患者術(shù)后殘余狹窄均低于20%，術(shù)后造影顯示遠(yuǎn)端灌注明顯改善。本研究中1例患者術(shù)后長期隨訪中再發(fā)TIA，造影發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，術(shù)后再次給予球囊擴(kuò)張術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。本研究部分患者采用單純球囊擴(kuò)張的治療方式，其殘余狹窄與支架治療比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果提示給予患者單純球囊擴(kuò)張術(shù)治療后，如閉塞部位無明顯彈性回縮，采用單純球囊擴(kuò)張術(shù)治療，可有效避免支架內(nèi)血栓形成。

本研究存在一定的局限性，如入組患者未進(jìn)行統(tǒng)一的DSA隨訪，無法觀察和總結(jié)血管內(nèi)治療后的再狹窄發(fā)生率；另外，本研究樣本量偏少，仍需大樣本量的臨床研究對血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈非急性閉塞的安全性和有效性進(jìn)一步驗(yàn)證。

【點(diǎn)睛】本研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)治療癥狀性顱內(nèi)前循環(huán)大動(dòng)脈非急性閉塞是安全有效的，該結(jié)果對臨床上卒中的治療具有一定借鑒價(jià)值。