縱行帶蒂島狀包皮瓣尿道成形術(shù)矯治近端型尿道下裂(“大家泌尿網(wǎng)”觀看手術(shù)視頻)

唐耘熳，陳紹基

(電子科技大學(xué)附屬四川省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心小兒外科，四川成都 610072)

DUCKETT[1]于20世紀(jì)80年代報(bào)告橫行帶蒂島狀包皮瓣一期矯治尿道下裂的方法，成為尿道下裂一期修復(fù)的里程碑，因而此術(shù)式被稱為Duckett手術(shù)，之后的20年間成為近端型尿道下裂修復(fù)的主流術(shù)式。陳紹基[1]在Duckett手術(shù)基礎(chǔ)上于1993年報(bào)道改良的縱行帶蒂島狀包皮瓣尿道成形術(shù)(以下簡(jiǎn)稱縱瓣)矯治尿道下裂，經(jīng)過近30年的實(shí)踐，被證實(shí)是一種行之有效的術(shù)式。以下將介紹縱瓣手術(shù)技術(shù)的單中心經(jīng)驗(yàn)。

1 手術(shù)適應(yīng)證

縱瓣手術(shù)適用于多數(shù)初治型需要切斷尿道板的尿道下裂患者，主要包含陰莖近段型、陰莖陰囊交界型和部分陰囊型尿道下裂，當(dāng)與尿道板或局部重建的尿道板聯(lián)合，在部分中心可用以一期修復(fù)絕大多數(shù)近端型病例。對(duì)于尿道下裂的分型，多數(shù)作者認(rèn)同以尿道重建起點(diǎn)位置為分型基礎(chǔ)。既往根據(jù)尿道重建起點(diǎn)將尿道下裂分為輕、中、重型，實(shí)際上輕、中型或遠(yuǎn)、中段型的手術(shù)修復(fù)在很多中心仍存在較高并發(fā)癥發(fā)生率，因而近年更多作者趨于將尿道下裂劃分為遠(yuǎn)段型(尿道開口在冠狀溝或陰莖頭者)、中段型(尿道重建起點(diǎn)在陰莖體段)以及近段型(尿道重建起點(diǎn)在陰莖陰囊交界區(qū)或近側(cè))，也有簡(jiǎn)單二分法，將遠(yuǎn)、中段型歸為遠(yuǎn)端型，以保留尿道板手術(shù)為主流;將尿道重建起點(diǎn)在陰莖陰囊交界部及近側(cè)者歸為近端型，以切斷尿道板完全重建遠(yuǎn)段尿道為主流[2]。

該手術(shù)適應(yīng)證主要包括：①Donnahoo Ⅳ型陰莖下曲(尿道板或尿道與陰莖海綿體形成弓弦關(guān)系)，需切斷尿道板或尿道以伸直陰莖者[3]；②背側(cè)包皮帽未經(jīng)手術(shù)切除；③包皮帽縱向可適當(dāng)展開，足夠重建尿道缺損長(zhǎng)度所需；④尿道重建起點(diǎn)在陰莖陰囊交界區(qū)附近。如尿道缺損過長(zhǎng)或包皮帽呈顯著扁平型難以縱向展開者，應(yīng)采用其他手術(shù)方式如Duckett手術(shù)、Koyanagi手術(shù)、聯(lián)合尿道板瓣卷管(Duplay手術(shù))或分期矯治。做縱瓣手術(shù)需重建大部分尿道而保留吻合口腹側(cè)部開放成為尿瘺，待后期手術(shù)修補(bǔ)也是一種可行的選擇[4]。

2 手術(shù)步驟(參見手術(shù)視頻)

患者取仰臥位，臀部墊高。陰莖頭背側(cè)中線縫牽引線。切口設(shè)計(jì)：自尿道口腹側(cè)起(如有膜狀尿道，以膜狀尿道近側(cè)為起點(diǎn))，向陰囊作中線切口，如存在陰囊分裂，在陰囊與會(huì)陰交界部作菱形切口。

自尿道口向前，沿尿道海綿體邊緣作切口達(dá)陰莖頭下方；冠狀溝下0.2～0.5 cm作環(huán)狀切口。切口皮下注射1×10-5g/mL腎上腺素液。沿切線切開皮膚，沿Buck筋膜淺層脫套分離，充分松解致密纖維。

自冠狀溝中點(diǎn)斜向兩側(cè)近側(cè)作長(zhǎng)約1 cm的切口，形成倒“V”形切線，切斷尿道板，沿陰莖海綿體白膜淺面松解尿道板至白膜光潔、膨出，充分解除尿道板與陰莖海綿體的弓弦關(guān)系。作人工勃起試驗(yàn)，如仍存在Ⅲ型下曲(陰莖海綿體背腹側(cè)不對(duì)稱)[3]，于彎曲頂點(diǎn)背側(cè)中線切開Buck筋膜，4-0不吸收滑線縫合白膜中線折疊以矯正下曲。尿道腹側(cè)中線切開至正常尿道海綿體包裹部。修剪尿道殘端呈縱橢圓形(長(zhǎng)度約1 cm)。陰莖輕度牽引狀態(tài)下，以6-0可吸收線將尿道殘端遠(yuǎn)端縫合固定于陰莖海綿體白膜。

測(cè)量尿道殘端近側(cè)與陰莖頭遠(yuǎn)端的距離即尿道缺損長(zhǎng)度。背側(cè)包皮帽一側(cè)或中部縫線標(biāo)記縱行島狀皮瓣，寬度為擬成形尿道周徑加2～3 mm(小兒多取1.4～1.6 cm，圖1A)，長(zhǎng)度為尿道缺損長(zhǎng)度，切開皮瓣皮膚，由遠(yuǎn)及近分離皮瓣蒂部，近側(cè)與皮膚游離得到1 cm左右分離即可(圖1B)。在蒂部近側(cè)無血管區(qū)作一紐扣孔，陰莖穿經(jīng)此孔，將皮瓣轉(zhuǎn)至陰莖腹側(cè)(圖1C～E)。尿道內(nèi)置入硅膠雙腔尿管(小兒多用F8)，球囊注水固定于膀胱內(nèi)。皮瓣近側(cè)端皮膚修剪為長(zhǎng)約1 cm的“V”形切口與尿道殘端匹配，間斷縫合皮瓣近側(cè)邊與尿道殘端，成形尿道吻合口(圖1F)。皮瓣包裹尿管，連續(xù)內(nèi)翻縫合成形尿道(圖1G)。

A：縱瓣切線；B：分離島狀皮瓣；C：皮瓣蒂部無血管區(qū)作紐扣孔；D：陰莖穿過紐扣孔；E：皮瓣轉(zhuǎn)至陰莖腹側(cè)；F：皮瓣近側(cè)部與尿道殘端吻合；G：皮瓣卷管成形尿道；H：陰莖頭翼狀解剖；I：新尿道遠(yuǎn)端與陰莖頭縫合成形尿道外口；J：縫合成形陰莖。

陰莖頭中線切開并向兩側(cè)沿陰莖海綿體白膜淺面作翼狀解剖，達(dá)3點(diǎn)和9點(diǎn)位置。陰莖頭切線邊緣及深層海綿體予以修剪去除不規(guī)則組織，使得翼狀解剖后的陰莖頭內(nèi)壁平整(圖1H)。

將新成形尿道遠(yuǎn)端修剪去除多余皮膚并松解牽拉皮膚及變形的筋膜蒂組織，如有需要，可將位于陰莖頭段的遠(yuǎn)端尿道剝除蒂組織，以薄層游離皮管形式包裹于陰莖頭內(nèi)。將尿道皮管遠(yuǎn)端間斷縫合于陰莖頭遠(yuǎn)端，成形尿道外口(圖1I)?？p合陰莖頭海綿體和陰莖頭皮膚，成形陰莖頭和系帶。

將新尿道的蒂組織向外側(cè)輕柔展開，縫合固定于白膜，覆蓋新尿道。剩余包皮轉(zhuǎn)至陰莖腹側(cè)，沿陰莖陰囊溝或其下方(保留足夠陰莖體皮膚長(zhǎng)度)向兩側(cè)切開，至陰莖基底皮膚恰可達(dá)腹側(cè)中線。縫合陰囊皮下層，消滅死腔，縫合陰莖體部中線皮下層使得兩側(cè)皮膚可無張力、均勻分布。并于中線將陰莖陰囊交界區(qū)皮下層以6-0可吸收線縫合。修剪陰莖、陰囊多余皮膚，縫合成形陰莖和陰囊(圖1J)。

3 技術(shù)關(guān)鍵解析

3.1 手術(shù)指征選擇通?？v瓣應(yīng)用于與尿道發(fā)育不良、短縮有關(guān)的陰莖彎曲，需要切斷尿道板才能矯正彎曲的尿道下裂病例。切斷尿道板后重建尿道的方式選擇多樣，一期矯治較多采用背側(cè)包皮瓣作為尿道重建材料，選擇橫行皮瓣(Duckett手術(shù))、縱行皮瓣或以尿道口為基底的連續(xù)側(cè)方/環(huán)形皮瓣術(shù)(Koyanagi手術(shù))主要基于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與偏好，除術(shù)者經(jīng)驗(yàn)外，以下情況較為適合選擇縱瓣：①背側(cè)包皮帽一側(cè)或中部有足夠面積，可在保留血供的情況下基本展開，以卷管修復(fù)尿道缺損者，此條為施行縱瓣手術(shù)的基本要求；②尿道缺損近側(cè)點(diǎn)在陰莖陰囊交界附近；③背側(cè)包皮帽呈窄長(zhǎng)型分布者；④如取縱瓣遠(yuǎn)側(cè)端局限區(qū)域展開困難，可以剔除遠(yuǎn)端短段尿道的蒂組織，以局部游離皮膚移植模式保留足夠的管狀上皮重建尿道，游離區(qū)域?yàn)殛幥o頭所包裹而獲得豐富的血供；⑤原計(jì)劃采用橫瓣方式重建尿道，但分離皮瓣時(shí)遠(yuǎn)側(cè)部循環(huán)損傷，可以轉(zhuǎn)為另取縱瓣方式重建尿道；⑥再手術(shù)背側(cè)留有較多包皮帽，但有手術(shù)痕跡，采用橫瓣方式循環(huán)不可靠者，可以考慮采用縱瓣方式利用背側(cè)殘留的包皮帽材料，以得到更可靠的皮瓣血供。

指征選擇的建議程序和變通：在保板和斷板之間猶豫時(shí)先經(jīng)尿道口后方繞尿道板作“U”形切口脫套，確定需要斷板，再根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和包皮情況在橫瓣與縱瓣之間選擇；確定需要斷板，但在島狀瓣和Koyanagi類手術(shù)之間猶豫時(shí)，先在尿道口前方切斷尿道板，充分矯正彎曲后評(píng)估尿道重建起點(diǎn)，重建長(zhǎng)度超過安全的橫瓣或縱瓣可用長(zhǎng)度時(shí)，考慮Koyanagi類手術(shù)，或以Duplay方式重建尿道接近陰莖陰囊交界區(qū)，再聯(lián)合適當(dāng)長(zhǎng)度安全的島狀瓣完成尿道重建，或者吻合口腹側(cè)與皮膚縫合造瘺，待二期修補(bǔ)瘺口完成修復(fù)。當(dāng)擬行橫瓣，分離蒂組織在遠(yuǎn)側(cè)誤傷血供，可改為縱瓣，保留近側(cè)可供縱瓣血供的蒂，剩余皮膚完成陰莖覆蓋；如在近側(cè)誤傷血供，可考慮島狀皮瓣剔除蒂，游離皮卷管后取睪丸鞘膜覆蓋。

3.2 陰莖下曲的認(rèn)識(shí)和處理對(duì)于初治尿道下裂，陰莖下曲的認(rèn)識(shí)與處理非常重要，作為斷板重建尿道的縱瓣，這一點(diǎn)是手術(shù)中首要的問題，技術(shù)處理方法與作者之前介紹Duckett手術(shù)原則相同，尤其需要重視術(shù)中人工勃起試驗(yàn)的施行[5]。

3.3 重建寬敞的流出道重建尿道的通暢性非常重要，尿道下裂重建得到良好尿流率不僅需要尿道上皮口徑充足且均勻，還要保證重建尿道的全程無內(nèi)外因素造成梗阻，因而作為瓶頸區(qū)域的陰莖頭區(qū)域的處理是保證充足尿流率的一個(gè)關(guān)鍵因素[6]。無論是在陰莖頭作隧道，還是劈開陰莖頭作翼狀解剖，都不要單純?yōu)榱吮Ａ糌S滿的陰莖頭外形而留下不均勻的海綿體組織，造成新尿道遠(yuǎn)端的局部壓迫。重建寬敞流出道的技術(shù)要點(diǎn)為：①陰莖頭腹側(cè)中線沿陰莖海綿體白膜平面向遠(yuǎn)側(cè)切開，往往會(huì)超過舟狀溝頂點(diǎn)；②在陰莖海綿體白膜淺面向兩側(cè)充分翼狀解剖達(dá)3、9點(diǎn)鐘位置；③翼狀解剖后，在陰莖頭海綿體深層修剪去除不平整的組織，尤其重視在遠(yuǎn)端部位的修剪，以擴(kuò)增陰莖頭內(nèi)部容積，不致對(duì)新尿道產(chǎn)生壓迫；④陰莖頭縫合成形過程中，最遠(yuǎn)端第1針縫合時(shí)兩側(cè)與背側(cè)中線應(yīng)在皮瓣寬度一半基礎(chǔ)上至少加1 mm(通常幼兒皮瓣寬度取14 mm左右，則縫合陰莖頭時(shí)第1針兩側(cè)距離背側(cè)中線至少8 mm)。

3.4 新尿道外層覆蓋縱瓣蒂的解剖方式?jīng)Q定新尿道得到了內(nèi)板和外板雙重血供，蒂組織量也較為豐富。將縱瓣以紐扣孔方式轉(zhuǎn)到陰莖腹側(cè)之后，尿道縫合緣居于背側(cè)，蒂組織可自然覆蓋保護(hù)尿道。為了得到更穩(wěn)妥的筋膜覆蓋，可將蒂組織縫合固定于周圍的陰莖海綿體白膜。①在吻合口區(qū)域，縱瓣蒂血管主干分布于此，不必強(qiáng)行將蒂組織向近側(cè)縫合覆蓋吻合口以免損傷主干血管，可利用陰莖陰囊皮膚重建時(shí)較厚的皮下筋膜覆蓋，或在辨清蒂血管分布情況下輕柔縫合非血管區(qū)疏松的筋膜覆蓋吻合口；②在新尿道主體部位，可將蒂筋膜向兩側(cè)輕柔牽開，縱向縫合無血管區(qū)并固定于白膜，如不確定是否縫及血管，作結(jié)時(shí)宜留松環(huán)，僅需保證蒂展開即可；③縱瓣遠(yuǎn)端為循環(huán)末梢，即血供相對(duì)最差部位，也是內(nèi)板相對(duì)難以伸展開的部位，為了皮瓣的均勻伸展，需要對(duì)蒂進(jìn)行適當(dāng)松解。當(dāng)松解較為困難時(shí)，可以將陰莖頭包裹部位的遠(yuǎn)端尿道與蒂組織分離，成為短段游離皮管，由陰莖頭內(nèi)部豐富的血管床為游離移植物供血[7-8]。這種看來較為極端的方式在實(shí)踐中是可行的，但對(duì)于不熟悉游離皮管尿道成形技術(shù)的手術(shù)者，游離皮管長(zhǎng)度宜短。新尿道遠(yuǎn)端游離的優(yōu)點(diǎn)在于可充分伸展上皮以形成相對(duì)規(guī)整的尿道腔，剔除蒂組織的遠(yuǎn)端尿道在陰莖頭區(qū)域占用體積明顯減少、有利于流出道寬松，分離后的蒂組織還可向遠(yuǎn)側(cè)自由縫合填充陰莖頭與新尿道之間的死腔以加強(qiáng)覆蓋。

3.5 陰莖陰囊外形重建尿道下裂在很大程度上是整形修復(fù)，需要重建接近正常的陰莖陰囊外觀。在尿道下裂的修復(fù)重建中，從手術(shù)開始前就應(yīng)當(dāng)對(duì)最終的皮膚覆蓋、外觀重建有充分的設(shè)計(jì)?；驹瓌t是：重建不融合于陰囊的圓柱狀陰莖體，陰莖陰囊角和陰莖恥骨角分明；陰囊主體居于陰莖下方，雙側(cè)陰囊之間沒有深溝狀分界；陰莖陰囊輪廓基本規(guī)整，沒有明顯的大塊皺縮。陰莖陰囊外形的重建著重于皮下組織的均勻縫合，不產(chǎn)生顯著的張力牽扯性變形。如果到最后的皮膚縫合才考慮外觀問題，很難得到良好的重建外觀。

4 術(shù)后處理

縱瓣手術(shù)的術(shù)后處理與其他下裂修復(fù)手術(shù)差別不大。需注意松緊適度而穩(wěn)定的包扎。尿管留置時(shí)間根據(jù)不同中心習(xí)慣，本中心多數(shù)留置9～12 d。術(shù)后5 d左右拆除包扎暴露創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面情況進(jìn)行用藥清理或?qū)ΠY治療。

5 術(shù)后并發(fā)癥

縱瓣與橫瓣常見并發(fā)癥相似。縱瓣手術(shù)將尿道縫合緣轉(zhuǎn)至背側(cè)，吻合口段為蒂主要血管分布區(qū)域，較之橫瓣，吻合口部位血供更有保障，瘺的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)集中在遠(yuǎn)段(陰莖頭段)。陰莖頭的解剖處理是否能夠達(dá)到對(duì)尿道遠(yuǎn)端寬松、厚實(shí)、循環(huán)可靠的包裹是遠(yuǎn)端梗阻、尿瘺及憩室風(fēng)險(xiǎn)防范的一個(gè)重要關(guān)鍵，與患者局部條件和術(shù)者技術(shù)操作密切相關(guān)。瘺、狹窄、裂開以及憩室多數(shù)直接或間接與局部組織循環(huán)情況有關(guān)，也與包扎、術(shù)后出血、水腫等多方面因素有關(guān)。縱瓣并發(fā)癥的處理與其他術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥的處理原則一致[9]。