經(jīng)陰網(wǎng)片置入治療女性盆腔臟器脫垂手術安全共識

(中國醫(yī)促會泌尿健康促進分會，中國研究型醫(yī)院學會泌尿外科學專業(yè)委員會)

針對盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)的手術治療，已經(jīng)從上世紀初的陰道折疊術經(jīng)過上世紀80年代的各類網(wǎng)片修補，逐漸完善到了目前的盆底重建手術。盡管經(jīng)陰道網(wǎng)片(transvaginal mesh，TVM)的運用已經(jīng)進入到成品化時代，但因網(wǎng)片運用而出現(xiàn)的相關并發(fā)癥限制了其運用，并出現(xiàn)了反對TVM運用的聲音。相對自體筋膜的盆底重建術，TVM最大限度的簡化了手術操作過程，同時能夠糾正盆底中央缺陷和側方缺陷，通過標準化和規(guī)范化的流程，顯著降低了解剖學復發(fā)率[1]。

然而，TVM手術的開展仍舊處在完善期，2008年和2011年美國食品藥品管理局(Food and Drug Administration,FDA)就TVM引起的并發(fā)癥進行了2次安全警示[2]，甚至在2019年美國全面禁止使用TVM。當然，傳統(tǒng)手術與骶前固定術也有相應并發(fā)癥發(fā)生，我們不能將TVM的所有并發(fā)癥完全歸于網(wǎng)片的運用。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科盆底學組因此制定了美國FDA“經(jīng)陰道植入網(wǎng)片安全警示”解讀與專家共識[3]，我們應當將FDA警示看成對我們工作不足的提醒，這也是本安全共識制定的背景，目標是增強風險意識，加強與患者溝通，促使我們以后強化手術培訓，建立規(guī)范的手術流程，進一步減少TVM并發(fā)癥的發(fā)生。

本共識將從醫(yī)院及科室條件保障、患者篩選及管理、具體實施操作、特殊情況處置、不良事件管理等方面對TVM的規(guī)范開展提供參考，以推動該技術的發(fā)展與安全控制，惠及患者與醫(yī)療機構，需特別說明的是其他手術類型不在本共識范圍內(nèi)。

1 醫(yī)院、科室條件保障

1.1 組織架構經(jīng)陰道盆底重建術可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥，對術者和醫(yī)院級別要求較高，建議三級或者?？漆t(yī)院開展，所在醫(yī)院必須每年有一定數(shù)量的同類手術，不推薦基層醫(yī)院開展此項手術，建議制定“盆底重建術醫(yī)療機構準入制度”。

盆底重建術圍手術期安全的保障需多個學科合作，醫(yī)院應該設立相應的科室或者具有與這些科室迅速聯(lián)系的能力，包括：影像科(放射、超聲)、介入科、檢驗科、心電圖、輸血科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、普通外科(能夠處理腸管及血管損傷等并發(fā)癥)、內(nèi)科(具有圍手術期評估治療心血管、呼吸、感染及血栓性疾病的能力)、麻醉科、手術室。藥房有基本的下尿路癥狀治療用藥。

手術開展以泌尿外科和/或婦產(chǎn)科為主體，對較嚴重的并發(fā)癥，如：腸道損傷、大血管損傷、尿道膀胱損傷、網(wǎng)片侵蝕等需多學科合作共同處理。

專家共識推薦:泌尿外科、婦產(chǎn)科、普外科、麻醉科、手術室等基本學科設置是經(jīng)陰道盆底重建術開展的基礎，手術開展單位需逐步完善其他相關配套科室，提高圍手術期安全與綜合管理。

1.2 人員配備對那些計劃開展或者已經(jīng)開展該類手術的醫(yī)師進行專業(yè)培訓，建立資格認證體系和模式。專科醫(yī)師制度是國際上公認的醫(yī)師水平與資質(zhì)管理體系，專業(yè)學(協(xié))會在專科醫(yī)師培養(yǎng)與準入中起著關鍵的作用。我國目前沒有?？漆t(yī)生培養(yǎng)制度，中華醫(yī)學會相關盆底學組是本領域的權威學術組織，現(xiàn)階段應該充分發(fā)揮學組作用、組織知識和手術技術培訓、加強專業(yè)隊伍建設、提高醫(yī)療質(zhì)量。目前，在TVM重建手術領域，國際國內(nèi)專家認可的共識有：施行經(jīng)陰道植入網(wǎng)片治療POP的手術醫(yī)生，必須接受針對各種盆底重建手術及穿刺器械的特殊培訓；對盆腔解剖有充分的了解并有良好熟練的陰式手術技能；手術前應與患者及家屬充分溝通。

專家共識推薦:專業(yè)的醫(yī)生、護理及麻醉團隊是開展經(jīng)陰道盆底重建手術的基礎；檢驗、影像等團隊是開展手術的保障。

1.3 設備配備癥狀性Ⅲ～Ⅳ度POP患者實施TVM手術治療，除常規(guī)麻醉、無菌手術室及手術器械外，需配備經(jīng)陰式手術器械及輔助設備；患者術前檢查與術后復查時需具備尿動力學、盆底超聲、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)等檢查技術與設備；應配備尿道膀胱鏡檢查器械，以備術中及圍手術期必要時使用，有時也可以用宮腔鏡代替。置入網(wǎng)片所使用的穿刺套件(穿刺導引針及手柄)分別有前路淺支螺旋穿針器/導入針(左、右分側)、前路深支彎形穿針器/導入針及后路彎型穿針器/導入針，帶或不帶管狀塑料外鞘。

專家共識推薦:除常規(guī)手術所需設備外，陰式手術器械是完成該類手術的必要器具。有條件的情況下建議配備尿動力學檢查儀。穿刺導引針應良好匹配盆底解剖力學，手柄應防滑并更符合人體工學[4-8]。

1.4 患者管理入院時應進行護理告知及入院宣教，評估患者脫垂組織狀態(tài)及感染情況，術前及術后均應對患者進行行為和心理健康指導，增強治療信心和對醫(yī)護人員的信任感。入院后完善三級醫(yī)師管理及查房，強調(diào)醫(yī)患充分溝通?？剖叶ㄆ陂_展相關知識科普講座，加強患者對疾病的認識和自身管理，詳細解釋手術方式及高值耗材應用問題，重點闡述手術可能發(fā)生相關的并發(fā)癥及其處理方法，術后完善監(jiān)護措施，做好尿管及排尿護理、陰道護理。進行患者出院指導，如針對盆底肌肉的收縮訓練。由獨立的醫(yī)師或護士進行后續(xù)隨訪，包括網(wǎng)片引發(fā)的不良反應、患者主/客觀控尿狀態(tài)、是否有復發(fā)等。

專家共識推薦:患者及其家屬對病情及治療方式的知悉、對醫(yī)護團隊的信任及配合是經(jīng)陰道盆底重建術順利開展的前提，醫(yī)療單位應具備完善的患者管理機制，從入院、手術、護理、隨訪等各階段對患者進行全方位管理。

2 實施操作

2.1 患者選擇與評估

2.1.1手術適應證 ①Ⅲ度及以上重度脫垂，嚴重影響患者生活質(zhì)量者；②非手術治療效果不佳或不能長期堅持、耐受非手術治療的患者；③非網(wǎng)片手術治療后再復發(fā)或評估復發(fā)風險高者。

專家共識推薦:手術治療的最主要目的是恢復解剖、糾正脫垂、提高患者的生活質(zhì)量。

2.1.2手術禁忌證 存在以下情況時應慎重選擇：①性生活活躍及絕經(jīng)前女性增加性生活不適及網(wǎng)片暴露風險；②有盆腔放療史者，放療所致局部解剖層次不清，增加損傷及網(wǎng)片暴露風險；③慢性盆腔痛患者；④局部疾患導致髖關節(jié)不能外展需采取截石位者。

專家共識推薦:TVM手術除生育要求外無絕對禁忌證，但性生活活躍的女性，需慎重選擇，不建議首選陰道置入網(wǎng)片手術；合并全身基礎疾病者，在病情得到控制、能夠耐受手術的前提下，可行手術治療。

2.1.3術前評估與準備

2.1.3.1術前檢查①一般檢查：術前的一般檢查包括三大常規(guī)、生化檢查以及心肺功能的評估，判斷患者能否耐受手術以及麻醉，由于女性POP的修補及重建手術時間相對較短，即使是老年患者，以及存在心腦血管疾病和肺部疾病的患者往往也可以耐受手術。因此，術前的一般評估應根據(jù)所在醫(yī)院的綜合條件以及麻醉醫(yī)師的術前評估進行綜合判斷。②應由盆底泌尿?？漆t(yī)師進行病史詢問及?？企w格檢查，同時進行婦科盆底B超，必要時進行MRI或尿流動力學檢查充分了解患者的脫垂類型、脫垂的嚴重程度以及術后復發(fā)和術后出現(xiàn)排尿功能障礙的風險。

2.1.3.2術前準備 ①術前與患者充分討論手術的方案。若疾病(例如陰道頂端脫垂)影響生活質(zhì)量，計劃手術時術者應與每位患者討論手術目標；對癥狀復發(fā)和再次手術的擔憂，耐受手術的能力，對各手術術后恢復時間和并發(fā)癥接受傾向以及對性功能的顧慮。討論的關鍵問題包括：是否需要修復其他盆腔缺陷，以及是否存在尿失禁。此外還應告知患者術前必須進一步?jīng)Q定自己是否想要在修復術中行子宮切除術、擇期或降低風險的雙附件切除術，或者預防性輸卵管切除術以降低卵巢癌風險。②與患者共同進行手術目標的制定。術者應與每位患者討論POP相關癥狀及這些癥狀對其生存質(zhì)量的影響，在此基礎上為患者制定盆腔重建手術實際的目標，有助于評估術后改善的情況。因為有文獻報告，POP及尿失禁手術治療后，患者的滿意度與患者術前描述的手術目標達成情況高度相關，而與客觀手術結局指標的相關性較弱[9-10]。需要網(wǎng)片置入的患者，術前應告知患者術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及這些并發(fā)癥可能對其生存質(zhì)量的影響，與患者共同權衡網(wǎng)片置入后的利弊。③患者的預處理。抗生素預防：陰道屬于清潔-污染區(qū)，因此對于經(jīng)陰道的POP手術治療，推薦預防性使用抗生素以防止手術部位感染；血栓預防：雖然行POP手術的人群年齡較大，但其手術時間短，可以定義為小手術(時間<30 min)，血栓風險低，可以不需要進行藥物預防，但是患者若存在年齡大以及其他的血栓高危因素或預計手術困難、手術時間長，可考慮使用間歇性充氣加壓或藥物來預防血栓形成；并建議術后監(jiān)測患者血液D-二聚體水平以及雙下肢靜脈的B超檢查。其他措施：許多外科醫(yī)生會在術前和術后給予絕經(jīng)后女性經(jīng)陰道雌激素，可最大程度增加手術時陰道黏膜的厚度，術后也可幫助組織愈合以及降低網(wǎng)片暴露的發(fā)生率。但目前缺乏安全性和有效性的臨床數(shù)據(jù)。

2.1.4術前談話與過程管理

2.1.4.1術前談話 術前談話應包括以下內(nèi)容：①可能存在的非手術治療方案。②除經(jīng)陰道以外的其他手術入路，以及不同手術入路的利弊。③除了網(wǎng)片修補以外，可能存在的自體組織修補方案，同時應告知患者2種方案在術后并發(fā)癥以及復發(fā)率中可能無差別，但網(wǎng)片修補手術可能增加某些并發(fā)癥的風險。④充分告知患者手術治療可以緩解部分癥狀，在目前的基礎上改善生活質(zhì)量，也可能術后癥狀改善不明顯或出現(xiàn)新的癥狀(例如尿失禁)。⑤充分告知患者手術可能對盆腔臟器功能的改善和影響，必須包括但不限于排尿功能、排便功能以及性功能的影響。⑥是否術中同時修復其他的盆腔缺陷，或是否預防性進行壓力性尿失禁的手術。⑦是否想要在修復術中行進行治療其他婦科疾病以及降低患病風險的預防性手術，包括但不限于子宮頸切除、子宮切除術以及雙附件切除術。⑧若術中行組織切除，術后病檢有檢出其他婦科疾病的可能，以及為治療相關疾病，再次手術或藥物治療。⑨術中因解剖局限性造成損傷的可能。⑩一般的手術相關風險，包括麻醉、出血、感染、心腦血管以及肺部的并發(fā)癥。手術時間、術后愈合時間。

2.1.4.2過程管理 ①術前談話應由術者親自與患者進行，充分了解患者對目前生活質(zhì)量的評價以及對手術效果的期望。②與患者的溝通應貫穿整個診療過程，包括初診、住院期間以及出院后隨診，及時關注患者的意愿以及變化，及時發(fā)現(xiàn)圍術期及遠期并發(fā)癥的出現(xiàn)，及時處理，增加患者對治療的滿意度。③治療應由有經(jīng)驗的婦科盆底?？漆t(yī)師或女性泌尿?？漆t(yī)師進行。

2.2 手術操作

2.2.1手術目的與流程

2.2.1.1手術目的通過經(jīng)陰道植入人工合成網(wǎng)片，修補缺陷組織，重建形態(tài)結構，恢復盆底支持系統(tǒng)功能，進而改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

2.2.1.2手術流程 患者取截石位，麻醉狀態(tài)下再次評估脫垂部位及程度，手術區(qū)域消毒、鋪單，留置導尿。前盆底重建：①水分離膀胱陰道間隙，于膀胱頸下方1 cm處縱行切開陰道前壁全層，鈍性分離膀胱陰道間隙，達雙側閉孔內(nèi)??；②左右各做2個皮膚切口作為網(wǎng)片深淺兩翼出口；③穿刺置入網(wǎng)片；④調(diào)整并固定網(wǎng)片；⑤修剪皮膚切口處網(wǎng)片，縫合切口；⑥陰道前壁切口使用可吸收線連續(xù)扣鎖縫合；⑦建議行膀胱鏡檢查排除膀胱損傷。后盆底重建：①分離直腸陰道間隙，由陰道后壁上1/3至中1/3縱行切開陰道后壁，分離陰道和直腸旁間隙達雙側坐骨棘和骶棘韌帶；②于肛門雙側外下方各做一皮膚切口；③穿刺置入網(wǎng)片；④調(diào)整并固定網(wǎng)片；⑤修剪皮膚切口處網(wǎng)片，縫合切口；⑥陰道后壁切口使用可吸收線連續(xù)扣鎖縫合；⑦術畢行肛門指檢，排除直腸損傷。

專家共識推薦:手術醫(yī)師應技巧嫻熟，對盆腔解剖有充分的了解，并接受過針對盆底重建手術及穿刺器械的特殊培訓。每年TVM手術少于10例的手術醫(yī)師，不建議繼續(xù)開展相關手術。

2.2.2網(wǎng)片準備FDA對經(jīng)陰道植入網(wǎng)片進行了多次安全警示，并將之列為Ⅲ類(高度風險)醫(yī)療器械管理[11-12]。人工合成網(wǎng)片可選擇成品網(wǎng)片套盒或自裁網(wǎng)片。依照1997年Amid分類，聚丙烯網(wǎng)片可分為4型，Ⅰ型：單股、大孔(>75 μm)；Ⅱ型：單股、微孔(<10 μm)；Ⅲ型：多股、微孔(<10 μm)；Ⅳ型：亞微孔(<1 μm)。根據(jù)聚丙烯網(wǎng)片密度分為:輕質(zhì)網(wǎng)片(<50 g/m2)；中質(zhì)網(wǎng)片(50～90 g/m2)和重質(zhì)網(wǎng)片(>90 g/m2)[6]。隨著植入合成網(wǎng)片表面積的增加、密度的增大，發(fā)生并發(fā)癥的風險也隨之增加。國內(nèi)目前使用較多的TVM手術網(wǎng)片大多以不可吸收的單絲聚丙烯(纖維直徑65～90 μm)、普理靈聚丙烯及鈦化物涂層聚丙烯等材料編制成網(wǎng)；為達到更理想的組織相容性，目前多采用更柔軟、更輕質(zhì)和更大網(wǎng)孔(≥1 mm)設計[13-16]。

專家共識推薦:①應充分告知網(wǎng)片使用的利弊、費用、可能面臨的并發(fā)癥及替代方案等。②權衡手術的獲益，遵循個體化原則，慎重選擇。③手術醫(yī)師應進行完整的術后隨訪登記，建議納入登記注冊研究。

2.3 術后處理術后導尿24 h。術后陰道塞紗壓迫止血，24 h后取出。預防應用抗生素1 d，常規(guī)選擇二代頭孢。術后注意陰道清潔，局部可吸收線常規(guī)3～6周后自行脫落。

2.4 療效評估

2.4.1脫垂癥狀改善評估主觀評估：患者自覺陰道腫物脫出是否消失；與脫垂、下尿路癥狀、腸道癥狀以及性功能相關的患者滿意度以及生活質(zhì)量評估。客觀評估：重復POP-Q測量并與術前參數(shù)進行對照。手術結果滿意通常定義為腹壓增加時盆腔臟器最低點高于處女膜1 cm，然而據(jù)報道有40%的患者對手術結果滿意卻并不滿足該標準。次要評估標準：可進行相關下尿路癥狀、壓力性尿失禁或腸道和性功能障礙評估。

2.4.2術后隨訪應向患者強調(diào)術后進行規(guī)范隨訪的重要性。術后需要定期隨訪，以評價治療反應和不良事件(包括網(wǎng)片相關的不良事件)，應警惕并早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。推薦術后1、3、6個月復診評估脫垂癥狀改善情況以及尿常規(guī)、腎臟和殘余尿超聲檢查。1年后每年1次復診。有條件的醫(yī)院應建立患者長期隨訪機制。

3 臨床風險事件的管理和控制

3.1 手術并發(fā)癥及處理

3.1.1出血術中與術后出血的發(fā)生率高低主要取決于穿刺的方式和術者的經(jīng)驗，由于手術為“盲穿”操作，可能會傷及閉孔動、靜脈和周圍靜脈叢。據(jù)報道，術中、術后大量出血或需輸血的事件發(fā)生率為3.8%～5.0%，因出血或血腫需要再次手術的發(fā)生率約為2.7%[17-19]。

專家共識推薦:為防范出血的發(fā)生，在術前應嚴密排查抗凝藥物的使用并監(jiān)測凝血功能，必要時請相關專業(yè)醫(yī)師會診協(xié)助；在術中鼓勵采用規(guī)范化的穿刺方法，加強術者的技能培訓；術后注意監(jiān)測患者的生命體征，當發(fā)現(xiàn)活動性出血且保守治療無效時，應積極采用手術止血或行血管栓塞治療。

3.1.2膀胱、尿道損傷膀胱損傷發(fā)生率為0.8%～1.8%[20-21]。膀胱穿孔的表現(xiàn)為血尿，同時膀胱鏡下可見穿刺針或網(wǎng)帶。防治措施：①術前充分評估，嚴格篩選患者；②充分從兩側游離膀胱，在套管針通過之前將保持膀胱空虛；③發(fā)生膀胱損傷，使用膀胱鏡檢查明確損傷部位及大小；④建議對于單純小的膀胱損傷，留置尿管充分引流；對于較大膀胱損傷，可考慮一期膀胱修復；⑤術后通常留置尿管2～3 周。

尿道損傷的發(fā)生率為0.2%[22]，主要發(fā)生于再次手術的患者。尿道損傷的征象包括血尿及從陰道溢出血性液體，在分離陰道時可以看到或觸到導尿管。研究認為既往有下腹或盆腔手術史的患者，因盆腔局部的炎性反應可使泌尿系周圍組織粘連，穿刺中易誤傷尿道及膀胱。

專家共識推薦:①術前絕經(jīng)的婦女，陰道壁薄的可使用雌激素，增加陰道黏膜的彈性和厚度。②盡量分離陰道壁全層，網(wǎng)片放置平整，術后避免過早性生活，一般要求禁性生活3個月。③發(fā)現(xiàn)膀胱尿道損傷，盡量修補，并留置尿管充分引流。

3.1.3輸尿管損傷輸尿管損傷的發(fā)生率不到1%，過深地切開陰道前壁和膀胱尿道筋膜是其常見原因。尤其好發(fā)于再次手術的患者。主要原因是脫垂可能會改變輸尿管的位置并使其易于受到損傷[23-24]。也可能與置入經(jīng)驗不足相關。

專家共識推薦:①除加強手術技能培訓外，還應注意既往有下腹或盆腔手術史的患者。②若術中出現(xiàn)輸尿管損傷，經(jīng)陰道修補困難，可以考慮經(jīng)膀胱置入支架管或行輸尿管膀胱再植術。

3.1.4神經(jīng)損傷由于相關研究較少，神經(jīng)損傷發(fā)生率并不清楚[21]，其主要表現(xiàn)為受累側的一側下肢活動障礙和大腿根部疼痛，部分患者表現(xiàn)為肌肉無力[25]。研究認為神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的3種可能機制主要是由于①神經(jīng)直接損傷；②出血對神經(jīng)根的刺激；③機體活動過程中網(wǎng)片對臨近組織中體神經(jīng)根的刺激。

專家共識推薦:①膀胱截石位雙下肢充分屈曲外展可增大穿刺針與閉孔血管神經(jīng)間距。②穿刺針嚴格以恥骨降支為骨性標志走行以降低閉孔血管神經(jīng)損傷機會。③出現(xiàn)腹股溝區(qū)域疼痛不適，治療以藥物止痛和局部理療為主。若經(jīng)保守治療無效，可能需要手術治療。

3.1.5感染一般包括傷口感染和尿路感染2大類，前者主要與糖尿病控制不佳、會陰部局部慢性炎癥、長期服用免疫抑制劑、術中無菌操作及術后或傷后護理不當?shù)纫蛩叵嚓P；后者可繼發(fā)于膀胱排空障礙、殘余尿過多、留置導尿管或尿路器械操作等。隨著重視程度的不斷提高和預防性抗生素的使用，術后感染的總體控制較為理想。在一項中位隨訪時間8.5年的回顧性研究中，網(wǎng)片相關感染的發(fā)生率僅為0.3%[26]。另一項多中心、回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在所有接受了網(wǎng)片手術并出現(xiàn)并發(fā)癥的女性患者中，總體局部感染或膿腫占10.7%，其中繼發(fā)單純盆底脫垂經(jīng)陰道網(wǎng)片手術的感染占12.5%[27]。國內(nèi)學者LUO等[28]的回顧性研究表明，在中位隨訪8年時，尿路感染的發(fā)生率約為1.7%。對于一般感染的控制口服敏感抗生素即可，若局部膿腫形成可采用外科引流。

專家共識推薦:術前糾正可能造成感染的危險因素及預防性抗生素的使用，能夠有效降低感染發(fā)生率，多數(shù)感染能夠通過抗生素的使用得到控制，少數(shù)需要局部引流甚至移除網(wǎng)片。

3.1.6新發(fā)尿頻術后患者可能出現(xiàn)新發(fā)的尿頻、尿急癥狀，發(fā)生率為2%～43%[29-31]，急迫性尿失禁發(fā)生率約為3.5%，但較少出現(xiàn)尿痛、血尿等癥狀[32]。手術后短期內(nèi)出現(xiàn)的尿路刺激癥狀大部分與感染有關，中長期出現(xiàn)該癥狀者往往和網(wǎng)片過緊有關，也有研究認為這與網(wǎng)片改變膀胱頸解剖位置有關。長期隨訪其發(fā)生率會逐年增加，這與年齡的增長、膀胱功能老化、肥胖、便秘、激素水平有關系[33]。

出現(xiàn)新發(fā)的尿頻尿急，早期需要及時抗感染治療，但如證實網(wǎng)片過緊，需要及時減除部分網(wǎng)片，解除梗阻。如排除感染及梗阻等繼發(fā)因素，可采用抗膽堿能藥物、β3激動劑等對癥藥物或其他治療手段。

專家共識推薦:術后新發(fā)的尿頻尿急癥狀需要首先明確病因，解除繼發(fā)因素，然后可遵循膀胱過度活動癥(overactive bladder,OAB)治療原則處置。

3.1.7排尿困難及尿潴溜暫時性尿潴留在手術后較為常見，其發(fā)生率為0.6%～26%，這與網(wǎng)片放置位置、麻醉方式、逼尿肌收縮無力及尿道水腫有關[34]。

有研究認為術前對POP患者進行尿動力學檢查非常重要，可有效評估其膀胱容量、膀胱收縮功能、殘余尿量、尿流率及隱匿性壓力性尿失禁等[35]。對于膀胱容量大(>800 mL)、殘余尿量多(>100 mL)、尿流率低(<15 mL/s)者，需警惕術后尿潴留的發(fā)生，嚴重者需要終身間歇性導尿[36]。

手術后短期內(nèi)出現(xiàn)嚴重的排尿困難或尿潴留，需要間歇導尿或留置尿管以及定期行尿道擴張，中長期出現(xiàn)的患者考慮可能是網(wǎng)片過緊，需要手術切斷或切除網(wǎng)片。

專家共識推薦:術前對膀胱收縮功能的評估、術中恰當?shù)乇３志W(wǎng)片張力減少對尿道的壓迫是手術后減少頑固性尿潴留發(fā)生的關鍵。

3.1.8網(wǎng)片暴露及侵蝕暴露是陰道合成網(wǎng)片植入術最常見的并發(fā)癥，也是美國FDA禁止美國境內(nèi)陰道網(wǎng)片銷售的最主要原因之一[37]。網(wǎng)片暴露和侵蝕的概念一直存在爭議，有人認為意義相同，也有學者把網(wǎng)片自陰道壁外露稱為暴露,而將網(wǎng)片侵入到鄰近器官稱為侵蝕。還有一種說法認為陰道壁網(wǎng)片外露直徑<1 cm為暴露，而陰道網(wǎng)片外露>1 cm或移位至其他器官為侵蝕。國外文獻還有用“extrusion”、“perforation”、“dehiscence”等詞指代相同的內(nèi)涵。鑒于此，美國婦科泌尿協(xié)會和國際婦科泌尿協(xié)會(American Urogynecologic Society and International Urogynecological Association，AUGS-IUGA)近期發(fā)布聯(lián)合聲明，建議統(tǒng)一應用“暴露”一詞[38]。

文獻報道的網(wǎng)片暴露率為3%～15%[39-40]。暴露主要有2種形式：自陰道黏膜外露或向鄰近器官位移，后者主要是向膀胱、尿道或直腸內(nèi)位移。陰道內(nèi)的網(wǎng)片暴露最常見，可通過婦科檢查明確診斷?；颊咄橛嘘幍婪置谖镌龆?、異味、血性分泌物、慢性盆腔疼痛、性交痛或性伴侶不適等癥狀，也有部分患者無不適主訴，僅為婦科檢查時發(fā)現(xiàn)。向膀胱或尿道內(nèi)的暴露可表現(xiàn)為陣發(fā)性血尿、排尿費力、反復泌尿系感染等，多數(shù)患者無特殊不適，在超聲檢查時提示膀胱或尿道內(nèi)異常回聲進一步行膀胱鏡檢查證實。尿液中的有形成分沉積，包繞暴露在膀胱內(nèi)的網(wǎng)片，會引起膀胱結石，超聲下表現(xiàn)為“固定的膀胱內(nèi)結石”，結合網(wǎng)片手術病史，應高度懷疑膀胱內(nèi)網(wǎng)片暴露，可經(jīng)膀胱鏡檢查確診。直腸內(nèi)網(wǎng)片暴露，患者可有盆腔疼痛、排便困難、便中帶血等表現(xiàn)，多數(shù)通過直腸指診可確診，也可經(jīng)肛門鏡直視下確診。

既往認為網(wǎng)片暴露與網(wǎng)片的材質(zhì)有關，但近年臨床應用的輕質(zhì)、大孔徑、單絲編織網(wǎng)片具有良好的組織相容性，因此越來越多的學者認為網(wǎng)片的暴露與術者的操作技巧關系更密切。分離陰道全層、掌握正確的穿刺路徑是避免網(wǎng)片暴露的關鍵。

網(wǎng)片暴露的處理要個體化。陰道內(nèi)面積<1 cm2的網(wǎng)片暴露，可使用陰道內(nèi)雌激素軟膏涂抹，部分患者暴露面積可縮小或陰道黏膜自行覆蓋住暴露的網(wǎng)片。即使暴露持續(xù)存在，如患者無不適主訴，也可選擇觀察而不予特殊處理。對于有癥狀的陰道網(wǎng)片暴露，尤其是面積>1 cm2的暴露，雌激素軟膏效果不佳，建議手術切除。去除的面積要大于暴露的面積，游離周圍的陰道黏膜，縫合時避免張力過大，絕經(jīng)后女性術后陰道內(nèi)給予雌激素乳膏。對于伴有疼痛的網(wǎng)片暴露應盡可能去除全部網(wǎng)片。膀胱/尿道內(nèi)網(wǎng)片暴露需要手術治療，可行膀胱鏡下剪除暴露的網(wǎng)片、鈥激光去除網(wǎng)片，也有開腹行膀胱切開去除網(wǎng)片加膀胱修補術的報道。筆者認為雖然膀胱鏡下的手術可能需要重復手術，但更微創(chuàng)，效果可靠。直腸內(nèi)網(wǎng)片暴露的文獻報道不多，可嘗試經(jīng)陰道將網(wǎng)片剪斷，經(jīng)直腸將暴露的網(wǎng)片牽拉取出，必要時行腸道修補術。

專家共識推薦:網(wǎng)片的暴露主要與術者的操作技巧相關，因此應嚴格開展手術培訓及制定分級手術制度。網(wǎng)片暴露的表現(xiàn)多樣，處理要個體化。

3.1.9網(wǎng)片相關疼痛、性交疼痛陰道網(wǎng)片相關疼痛表現(xiàn)多樣，可能術后立刻出現(xiàn)；可呈持續(xù)性，也可能為間歇性；程度可輕可重?？杀憩F(xiàn)為盆腔疼痛、臀部或大腿部位的疼痛、新發(fā)性交痛等。長期疼痛的患者往往合并有不同程度的精神心理障礙。正因為網(wǎng)片相關疼痛的多樣性，文獻報道的發(fā)生率有很大差異(1.9%～50%)[41-43]。需要明確的是，不論是否應用網(wǎng)片，盆底重建手術都有一定的疼痛發(fā)生率，且多數(shù)文獻報道，與自體組織盆底重建手術相比，應用陰道網(wǎng)片的盆底重建手術并沒有更高的疼痛級別發(fā)生，而AUBé等[7]的單中心前瞻隨機對照研究結果顯示，陰道網(wǎng)片的疼痛率低于自體組織重建術。

與網(wǎng)片相關的疼痛，其發(fā)生原因可能有以下幾點：網(wǎng)片暴露、感染和手術損傷。術后短期內(nèi)出現(xiàn)的疼痛多與手術損傷有關，可能為血腫刺激或壓迫神經(jīng)、術中損傷神經(jīng)或網(wǎng)片穿過神經(jīng)等。遠期疼痛則多與網(wǎng)片暴露、攣縮、感染有關。因此網(wǎng)片相關疼痛主要與手術技巧有關，此外也與網(wǎng)片的材質(zhì)、網(wǎng)片植入體內(nèi)后的異物反應有一定關系。合成類不可吸收網(wǎng)片植入體內(nèi)后與自體組織融合過程中會發(fā)生一系列反應，主要表現(xiàn)為炎癥反應、纖維化和異物反應[44]。如果炎癥反應重、組織相容性差，則暴露、感染、疼痛事件增加。近年來臨床多應用輕質(zhì)、大孔徑、單絲編織、硬度小的網(wǎng)片，其具有良好的生物力學性能及組織相容性，因此與網(wǎng)片材料本身相關的疼痛已明顯減少[45]。

網(wǎng)片相關疼痛臨床上處理比較復雜，應積極尋找病因，根據(jù)患者的具體情況個體化處理。治療措施包括口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥物、局部神經(jīng)阻滯、物理康復治療及手術治療。疼痛時間長合并焦慮抑郁等癥時請相關科室會診聯(lián)合治療。藥物或物理康復治療效果不佳者可行手術去除部分或全部網(wǎng)片。值得注意的是，手術去除網(wǎng)片后多數(shù)患者的疼痛會減輕但不會完全消失，也有患者網(wǎng)片取出后疼痛持續(xù)存在。

專家共識推薦:盆底重建手術后的疼痛表現(xiàn)多樣，并非均與網(wǎng)片相關。應盡量明確疼痛的原因，積極個體化治療，盡量減輕患者的疼痛，提高其生活質(zhì)量。

3.1.10脫垂復發(fā)經(jīng)陰網(wǎng)片置入治療盆腔器官脫垂，較自體組織修復的傳統(tǒng)方法相比復發(fā)率雖然有明顯降低，但仍有約10%的患者出現(xiàn)復發(fā)[46]。導致脫垂復發(fā)的可能因素有：術前對于盆底缺陷部位或范圍的評估及手術方式選擇不當；術中置入網(wǎng)片放置及固定不當、網(wǎng)片折疊、移位或皺縮，陰道壁分離層次不清及陰道壁血供的破壞；術后的血腫、感染、網(wǎng)片的侵蝕、暴露；伴有難以治愈的慢性咳嗽、長期哮喘、便秘、肥胖等引起腹壓增加的疾病或癥狀[47]。

關于脫垂復發(fā)的處理，文獻報道較少，可選擇的治療方案有：放置子宮托、經(jīng)陰網(wǎng)片的再次植入、陰道/子宮骶前固定。對于年老、不能耐受和主觀不愿意接受手術治療的患者可選擇保守治療,再次手術如條件允許可經(jīng)腹腔途徑行陰道/子宮骶前固定術，合并壓力性尿失禁患者同期行無張力尿道中段懸吊術[47]。

專家共識推薦:經(jīng)陰網(wǎng)片置入治療盆腔器官脫垂一定要做好盆底缺陷及合并疾病的評估，嚴格把握手術適應證，盡量避免或減少復發(fā)的危險因素，對于復發(fā)患者，盡可能明確引起復發(fā)的原因，根據(jù)具體情況制定個體化的治療方案。

編輯與執(zhí)筆專家(按姓氏拼音排序)

陳 琦 西安交通大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科

丁留成 南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科

李佳怡 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院泌尿外科

李旭東 西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科

凌 青 華中科技大學同濟醫(yī)學院泌尿外科

劉 波 中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院泌尿外科

劉祿斌 重慶市婦幼保健院婦科盆底與腫瘤科

劉運芬 四川錦欣婦女兒童醫(yī)院婦科

羅德毅 四川大學華西醫(yī)院泌尿外科

任力娟 山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院泌尿外科

宋奇翔 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院泌尿外科

孫秀麗 北京大學人民醫(yī)院婦科

肖遠松 解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院泌尿外科

謝 詠 佛山市第一人民醫(yī)院婦科

張 濰 西京醫(yī)院婦科

張 瑜 中南大學湘雅醫(yī)院婦科

審稿與討論專家(按姓氏拼音排序)

陳悅悅 四川大學華西第二醫(yī)院婦科

魯永鮮 解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院婦科

沈 宏 四川大學華西醫(yī)院泌尿外科

王 薇 廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦科