Eur Urol Focus：經(jīng)皮神經(jīng)電刺激和經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激治療特發(fā)性非梗阻性尿潴留的有效性評(píng)估(循證醫(yī)學(xué)證據(jù))

李建龍，李旭東 介評(píng)

(1.西北大學(xué)附屬醫(yī)院·西安市第三醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710018；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安710061)

全世界數(shù)以百萬計(jì)的人口被排尿障礙所影響。特發(fā)性非阻塞性尿潴留(idiopathic nonobstructive urinary retention，INOUR)是指排除其他因素后，由于某些未知的原因，出現(xiàn)膀胱活動(dòng)不足(逼尿肌收縮力量和/或尿動(dòng)力學(xué)持續(xù)時(shí)間下降)而產(chǎn)生排尿后殘余尿量(post-void residual，PVR)明顯增加，且超過膀胱容量的1/3。可表現(xiàn)為尿流緩慢、尿躊躇、排尿費(fèi)力及膀胱排空不完全感等癥狀。此外，膀胱排空不完全的患者可繼發(fā)復(fù)發(fā)性泌尿道感染(recurrent urinary tract infections，rUTIs)。多數(shù)INOUR患者使用清潔間歇性導(dǎo)尿(clean intermittent catheterization，CIC)或留置導(dǎo)尿管，以確保及時(shí)膀胱引流，防止腎功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。然而，導(dǎo)尿只能防止顯著性PVR產(chǎn)生并發(fā)癥，不能真正意義上改善膀胱排尿功能。在降低PVR的嘗試中，骶神經(jīng)調(diào)節(jié)(sacral neuromodulation，SNM)可供部分患者選擇，但這是一個(gè)侵入性的操作。而創(chuàng)傷較小的選擇是經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)和經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激(percutaneous tibial nerve stimulation，PTNS)。因此，在轉(zhuǎn)向SNM治療之前，它們是值得嘗試的方案。已有研究表明TENS和PTNS對(duì)于神經(jīng)源性膀胱患者可能是安全和有效的。但對(duì)于INOUR患者，這些治療方法的療效尚未得到全面研究。因此，很有必要對(duì)TENS和PTNS治療INOUR患者的有效性進(jìn)行評(píng)估。

COOLEN團(tuán)隊(duì)通過利用循證醫(yī)學(xué)方法，進(jìn)行薈萃分析，考察了TENS和PTNS治療INOUR患者的有效性[COOLEN RL,GROEN J,SCHEEPE JR,et al.Transcutaneous electrical nerve stimulation and percutaneous tibial nerve stimulation to treat idiopathic nonobstructive urinary retention:a systematic review.Eur Urol Focus,2020,S2405-4569(20)：30282-0]。

1 數(shù)據(jù)獲取

該團(tuán)隊(duì)在PROSPERO上注冊(cè)，并按照Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)進(jìn)行，結(jié)果按照系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析進(jìn)行報(bào)告。研究者系統(tǒng)檢索Embase、Medline、Web of Science Core Collection和Cochrane CENTRAL數(shù)據(jù)庫2020年4月以前所有的相關(guān)文獻(xiàn)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：尿動(dòng)力學(xué)證實(shí)為INOUR。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者少于10例的病例報(bào)告或病例系列、有神經(jīng)源性下尿道功能障礙患者的研究、非英語文章、社論、評(píng)論、會(huì)議摘要和系統(tǒng)評(píng)論均被排除；②研究混合人群的文獻(xiàn)被排除。

2 證據(jù)分析

該薈萃分析共納入8項(xiàng)研究，主要評(píng)估指標(biāo)是CIC頻率、PVR和rUTIs。次要評(píng)估指標(biāo)為癥狀嚴(yán)重程度、生活質(zhì)量和不良反應(yīng)。預(yù)先確定的亞組是干預(yù)類型(TENS組和PTNS組)、性別(男性和女性)及年齡(兒童和成人)。

2.1 成人INOUR患者行PTNS的獲益5項(xiàng)納入的關(guān)于INOUR患者行PTNS的研究報(bào)告顯示，客觀有效率為25%～41%。然而，一些研究者將“治療有效”定義為導(dǎo)尿次數(shù)減少50%，而另一些研究者將“治療有效”定義為每24 h導(dǎo)尿容量減少50%。主觀“治療有效”定義為患者要求持續(xù)性PTNS治療。他們發(fā)現(xiàn)，主觀有效率為46.7%～59%不等。但對(duì)于完成12周PTNS治療的患者未進(jìn)行隨訪。5項(xiàng)研究中有3項(xiàng)報(bào)道了PVR的變化。這些研究中，PVR在12周后明顯低于基線水平，平均/中位數(shù)下降76.0～83.3 mL，平均/中位數(shù)CIC頻率下降0～0.8。納入的研究中，均未報(bào)道在治療前和治療期間發(fā)生尿路感染及不良反應(yīng)。

2.2 成人INOUR患者行TENS的獲益2項(xiàng)研究報(bào)告了TENS對(duì)成人INOUR的療效。其中1項(xiàng)研究進(jìn)行了經(jīng)陰道電刺激，另一項(xiàng)研究在骶孔和下腹部進(jìn)行電刺激。應(yīng)用經(jīng)陰道電刺激的研究沒有報(bào)道客觀有效率，但PVR平均下降了107 mL。接受經(jīng)陰道電刺激的女性患者主觀有效率為80%。主觀有效率定義為患者主訴膀胱充盈感降低和排尿時(shí)尿流更強(qiáng)者所占的百分比。另一項(xiàng)研究中，試驗(yàn)組為骶孔和下腹部電刺激結(jié)合常規(guī)保守治療，對(duì)照組為保守治療。試驗(yàn)組依賴導(dǎo)尿排空膀胱的患者例數(shù)下降43%，而對(duì)照組下降12%。然而，這僅發(fā)生在膀胱順應(yīng)性正常的女性(試驗(yàn)組：n=28，對(duì)照組：n=25)。在膀胱低順應(yīng)性的患者中，試驗(yàn)組有1例患者在治療后終止導(dǎo)尿(n=26)，對(duì)照組則無1例患者終止(n=3)。此項(xiàng)研究未報(bào)道主觀有效率。上述2項(xiàng)研究中均未報(bào)道是否發(fā)生不良反應(yīng)。

2.3 兒童INOUR患者行TENS的獲益在1項(xiàng)關(guān)于兒童接受TENS治療INOUR的隨機(jī)研究中，18例患兒接受了干擾性電刺激，研究者將表面電極放置在雙側(cè)恥骨聯(lián)合和坐骨結(jié)節(jié)皮膚上，并結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)尿路治療(包括有關(guān)腸道和泌尿功能的宣教、液體攝入、定時(shí)排尿、如廁訓(xùn)練和糾正排尿姿勢(shì))。對(duì)照組18例患兒接受標(biāo)準(zhǔn)尿路治療。試驗(yàn)組平均PVR下降37.5 mL，對(duì)照組下降35.9 mL。接受治療前試驗(yàn)組中38%的兒童和對(duì)照組中61%的兒童既往有rUTIs。治療后，試驗(yàn)組rUTIs下降到11%，對(duì)照組下降到33%。隨訪12個(gè)月，患兒及其父母均未觀察到任何不良反應(yīng)。

3 文章結(jié)論

納入的8項(xiàng)研究證實(shí)了對(duì)于INOUR患者行TENS和PTNS后膀胱功能在主觀和客觀方面的改善。這2種方法的不良反應(yīng)均可忽略不計(jì)。然而，在應(yīng)用于臨床實(shí)踐之前，這些治療方案的有效性還需要更大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來驗(yàn)證。

點(diǎn)評(píng)：治療膀胱排尿功能的神經(jīng)刺激選擇包括TENS和PTNS，它們操作接近無創(chuàng)且方便。簡而言之，納入的研究表明，在TENS或PTNS治療過程中，多種主觀和客觀參數(shù)得到了改善。而TENS和PTNS調(diào)節(jié)下尿路的尿控機(jī)制在文獻(xiàn)中一直存在爭(zhēng)議，似乎這些技術(shù)可以調(diào)節(jié)大腦的脊上區(qū)域。然而，TENS和PTNS不如SNM治療效果明顯，這可能是由于激活的神經(jīng)纖維較少，或者是由于電刺激不連續(xù)所造成。在我們看來，擺脫膀胱人工引流是治療INOUR的理想結(jié)果。因此，這應(yīng)該是研究TENS和PTNS對(duì)INOUR患者療效的主要衡量標(biāo)準(zhǔn)。與基線相比，持續(xù)低頻率CIC并不能減少尿路感染的機(jī)會(huì)，所以不應(yīng)作為主要終點(diǎn)。未來最好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)必須指出治療前后的絕對(duì)導(dǎo)尿頻率，以便對(duì)TENS和PTNS治療INOUR的療效得出更強(qiáng)有力的結(jié)論。此外，納入的研究沒有調(diào)查長期影響和是否需要維持終身治療。因此，基于對(duì)OAB患者PTNS的研究，我們推測(cè)，維持治療需要長期的持續(xù)刺激。