老年開胸手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯的應(yīng)用對患者VAS評分的影響

王芳

【摘要】 目的：探究老年開胸手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯的應(yīng)用對患者VAS評分的影響。方法：選取2018年1月-2020年4月本院收治的60例老年開胸手術(shù)患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組30例。對照組進(jìn)行常規(guī)的藥物鎮(zhèn)痛，研究組則在常規(guī)藥物鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上進(jìn)行超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯治療。觀察對比患者的VAS評分、自控靜脈鎮(zhèn)痛的用藥量、不良反應(yīng)的發(fā)生情況、追加芬太尼數(shù)量、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)以及患者滿意度。結(jié)果：研究組在術(shù)后2、6、12、24 h的VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組在術(shù)中、術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛藥物用量均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組的追加芬太尼數(shù)量、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)低于對照組，滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在老年開胸手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯方式，能夠明顯緩解患者因手術(shù)創(chuàng)傷所產(chǎn)生的疼痛，降低臨床上的VAS評分，同時持續(xù)降低術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用藥量，盡可能減少對老年患者機體的損害，且降低患者因麻醉產(chǎn)生的不良反應(yīng)發(fā)生率，具有較好的安全性，進(jìn)一步減少芬太尼用藥劑量及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，提高患者的滿意度，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 老年開胸手術(shù) 術(shù)后鎮(zhèn)痛 超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯 VAS評分

Effect of Ultrasound-guided Paravertebral Nerve Block on VAS Score in Elderly Patients Undergoing Thoracotomy/WANG Fang. //Medical Innovation of China， 2021， 18（07）： 0-052

[Abstract] Objective： To explore the effect of ultrasound-guided paravertebral nerve block on VAS score in elderly patients undergoing thoracotomy. Method： A total of elderly patients with thoracotomy admitted to our hospital from January 2018 to April 2020 were selected， they were divided into control group and research group according to random number table method， 30 cases in each group. The control group received conventional drug analgesia， while the study group received ultrasound-guided paravertebral nerve block treatment on the basis of conventional drug analgesia. The VAS score， dosage of patient controlled intravenous analgesia， the occurrence of adverse reactions， the number of Fentanyl addition， the number of postoperative analgesia pump pressing and patient satisfaction were observed and compared. Result： The VAS scores of the study group at 2， 6， 12 and 24 h after surgery were lower than those of the control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. The amount of analgesic drugs in the study group was lower than that in the control group during and 48 h after surgery， the differences were statistical significance （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The amount of additional Fentanyl and the number of postoperative analgesia pump pressing in the study group were lower than those in the control group， the degree of satisfaction in the study group was higher than that in the control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. Conclusion： The application of ultrasound-guided paravertebral nerve block in postoperative analgesia for the elderly patients undergoing thoracotomy can significantly alleviate the pain caused by surgical trauma and reduce the clinical VAS score; at the same time， it can continuously reduce the dosage of patient controlled intravenous analgesia during and after operation， reduce the damage to the elderly patients as much as possible， and reduce the incidence of adverse reactions caused by anesthesia. It has better safety， further reduce the dosage of Fentanyl and the number of postoperative analgesia pump pressing， and improve the patients satisfaction. It is worth of popularizing.

[Key words] Elderly thoracotomy Postoperative analgesia Ultrasound-guided paravertebral nerve block

VAS score

First-authors address： The Central Hospital of Jiamusi City， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.07.012

由于老年人機體的特殊性，其具有比較明顯的生理變化，同時其具有個體差異大、較低的臟器儲備、代償功能等多種有關(guān)因素，因此增加了老年人術(shù)后鎮(zhèn)痛的難度[1]。開胸手術(shù)具有創(chuàng)傷大的特征，如未及時且有效對其進(jìn)行處理，極易使得老年患者產(chǎn)生身體不適等不良癥狀，對其生活質(zhì)量產(chǎn)生較大的影響，嚴(yán)重時極易形成肺炎和氣道梗阻等多種比較嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。傳統(tǒng)臨床上普遍利用藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，效果并不理想?，F(xiàn)階段普遍利用椎旁神經(jīng)阻滯方式進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，其只對手術(shù)側(cè)軀體的椎旁神經(jīng)發(fā)揮作用，盡可能降低對老年人生理的影響，具有理想效果[3]。本文研究分析了老年開胸手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯的應(yīng)用對患者VAS評分的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2020年4月本院收治的60例老年開胸手術(shù)患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床上對開胸手術(shù)治療的要求;②年齡均超過60歲[4]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前近段時間使用過地西泮;②近段時間服用過關(guān)于腎上腺、交感神經(jīng)的藥物;③存在比較嚴(yán)重的高血壓、心肺疾病和凝血系統(tǒng)疾病;④存在精神障礙;⑤胸廓、脊柱畸形[5]。按照隨機數(shù)字表法分成對照組和研究組，每組30例。患者知情且自愿參加本次研究，本研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均在術(shù)前利用0.6 mg/kg的羅庫溴銨（生產(chǎn)廠家：河北柏奇藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20100069，規(guī)格：2.5 mL︰25 mg）和0.3 μg/kg舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：

1 mL︰50 μg）、0.02 mg/kg咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇九旭藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20113433，規(guī)格：1 mL︰5 mg）以及0.3 mg/kg依托咪酯（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格：10 mL︰20 mg）實施麻醉誘導(dǎo)。（1）對照組對患者進(jìn)行常規(guī)的藥物鎮(zhèn)痛，其內(nèi)容主要包括，術(shù)中將支氣管導(dǎo)管插入雙腔;術(shù)后待患者清醒拔管后連接患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配方：舒芬太尼3 μg/kg、格拉司瓊（生產(chǎn)廠家：太極集團(tuán)四川太極制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030161，規(guī)格：3 mL︰3 mg）3 mg加入濃度為0.9%的生理鹽水稀釋至100 mL。鎮(zhèn)痛泵維持量保持在2 mL/h頻率內(nèi)，單次追加量為0.5 mL，設(shè)置時長為10 min。（2）研究組對患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯方式的術(shù)后鎮(zhèn)痛。其具體內(nèi)容包括，術(shù)中使得患者的術(shù)側(cè)向上，其體位在手術(shù)期間呈側(cè)臥，低頭，后背呈現(xiàn)彎曲狀態(tài)，穿刺部位為機體胸椎第2～5肋間與脊柱相間的2 cm處椎旁間隙，將探頭進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，保障探頭與脊柱呈垂直狀態(tài)，仔細(xì)掃描穿刺點周圍區(qū)域。

20 G局麻針從探頭一側(cè)進(jìn)入，利用超聲引導(dǎo)向椎旁間隙穿刺后注射濃度為0.4%的羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，注冊證號：H20100103100，規(guī)格：75 mg）15 mL。術(shù)后的鎮(zhèn)痛泵配方及劑量與對照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組的VAS評分、鎮(zhèn)痛藥物用量、不良反應(yīng)發(fā)生情況、追加芬太尼數(shù)量、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、患者的滿意度。

（1）VAS評分，其標(biāo)準(zhǔn)為：0分（無痛），≤3分（輕微疼痛，可耐受），4～6分（疼痛，影響睡眠仍能忍受），≥7分（劇烈疼痛，影響生活和工作）[6]。（2）術(shù)中、術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛藥物用量。（3）呼吸抑制、皮膚痛癢、嘔吐和惡心、嗜睡等多種不良反應(yīng)的發(fā)生情況。（4）追加芬太尼數(shù)量、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)以及患者的滿意度。利用調(diào)查問卷的方式獲取所選患者和家屬對麻醉方式的滿意情況，其評分超過80分為非常滿意，60～80分為基本滿意，<60分為不滿意，總滿意=非常滿意+基本滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男17例，女13例;年齡62～80歲，平均（71.0±1.5）歲;BMI：15～27 kg/m2，平均（21.0±1.5）kg/m2;美國麻醉師協(xié)會（ASA）分為Ⅰ～Ⅱ級，其中16例Ⅰ級，14例Ⅱ級。研究組男16例，女14例;年齡61～80歲，平均（70.5±1.3）歲;BMI：16～27 kg/m2，平均（21.5±1.1）kg/m2;ASA分為Ⅰ～Ⅱ級，其中14例Ⅰ級，16例Ⅱ級。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后VAS評分比較 研究組在術(shù)后2、6、12、24 h的VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組鎮(zhèn)痛藥物用量比較 研究組在術(shù)中、術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛藥物用量均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=13.303，P=0.000），見表3。

2.5 兩組追加芬太尼數(shù)量、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)以及滿意度比較 研究組的追加芬太尼數(shù)量、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)低于對照組，滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

開胸手術(shù)在臨床上屬于一類創(chuàng)傷比較大的手術(shù)方式，其主要通過肋間隙進(jìn)胸作一斜切口，在此期間應(yīng)將肌肉切斷，特別是將肌間切開，在這一過程中肋間神經(jīng)及分支極易發(fā)生損傷，同時術(shù)中又需要將肋間隙牽開，上述一系列操作持續(xù)增加患者術(shù)后的疼痛感[7]。本研究的研究對象為老年患者，由于其自身特殊的生理機制，其疼痛耐受力明顯低于普通人，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛成為老年開胸手術(shù)的關(guān)鍵部分[8]。傳統(tǒng)臨床上主要利用丙泊酚、芬太尼以及阿曲庫銨等多種藥物進(jìn)行麻醉，但因為解剖結(jié)構(gòu)具有較大的差異，其用藥劑量比較難以掌握，圍術(shù)期極易發(fā)生低血壓和神經(jīng)損傷等多種并發(fā)癥，無法保障老年患者的安全[9]。

胸椎旁間隙中均存在肋間神經(jīng)和肋間神經(jīng)的背支、肋間神經(jīng)的腹支交通支以及交感干等神經(jīng)束，具有較高的敏感度[10]。現(xiàn)階段，超聲技術(shù)隨著科技的發(fā)展逐漸應(yīng)用于臨床麻醉、疼痛治療中，使得臨床實施麻醉時具有直觀性，提高其精確性。其結(jié)果顯示，椎旁神經(jīng)阻滯方法能夠有效對開胸手術(shù)產(chǎn)生的疼痛進(jìn)行緩解，具有理想的臨床鎮(zhèn)痛效果[11]。

經(jīng)本研究結(jié)果表1、2顯示，研究組在術(shù)后2、6、12、24 h的VAS評分均低于對照組（P<0.05），且研究組在術(shù)中、術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛藥物的用藥量均低于對照組（P<0.05），說明將超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯方式應(yīng)用于老年開胸手術(shù)中能夠比較明顯的緩解患者在術(shù)中、術(shù)后的疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量。主要是因為：（1）椎旁神經(jīng)阻滯方式能夠有效降低機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，使得機體血流動力學(xué)在手術(shù)過程中處于穩(wěn)定狀態(tài)，麻醉操作具有可控性，有效緩解患者的疼痛，促進(jìn)患者的康復(fù)[12-13]。（2）椎旁神經(jīng)阻滯的麻醉效果極佳，且具有較少的并發(fā)癥，具有比較高的安全性。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行超聲引導(dǎo)能夠精確對胸椎旁間隙進(jìn)行注射，降低對老年患者周圍組織和器官的損害，可以提高患者圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果[14]。

經(jīng)研究結(jié)果表3顯示，研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P<0.05），說明將超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯方式應(yīng)用與老年開胸手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛麻醉中能夠盡可能減少惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，具有極高的安全性。主要是因為： （1）與常規(guī)的藥物麻醉相比較，在超聲引導(dǎo)下實施的椎旁神經(jīng)阻滯方式具有比較顯著的直觀性，強化其阻滯效果，較大程度上縮短了操作以及阻滯起效時長，同時降低臨床上并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。（2）利用掃描脊椎橫突、胸膜壁層的超聲而獲取用于引導(dǎo)的超聲聲像圖，實施椎旁神經(jīng)阻滯方式，可以比較明顯的提高穿刺針的穿刺成功率，極大地減少神經(jīng)阻滯的失敗數(shù)量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[16]。（3）將超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯方式應(yīng)用于開胸手術(shù)術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛中，能夠獲得比較理想的鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后患者的疼痛評分，明顯降低了開胸手術(shù)對老年患者的生理損害且減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高其安全性，促進(jìn)術(shù)后患者的康復(fù)[17]。

經(jīng)研究結(jié)果表4顯示，研究組的追加芬太尼數(shù)量、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均低于對照組（P<0.05），且研究組的滿意度高于對照組（P<0.05），說明將超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯方式應(yīng)用與老年開胸手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛麻醉中能夠減少芬太尼在術(shù)后的追加數(shù)量和術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，促進(jìn)患者康復(fù)，進(jìn)一步提高其滿意度。主要是因為：（1）超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用促進(jìn)了神經(jīng)阻滯的快速發(fā)展。其阻滯方法具有比較明顯的直觀性，增強其阻滯效果，減短操作、阻滯起效時長，且降低并發(fā)癥的發(fā)生率[18]。（2）與脊柱垂直的高頻超聲探頭能夠清晰地將胸椎旁間隙圖像顯現(xiàn)出來，將穿刺針靶位設(shè)置在安全三角部位處，所以能夠降低氣胸和脊髓麻醉情況的出現(xiàn)[19]。（3）利用超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯方式能夠比較容易識別機體的肋橫突上韌帶以及椎旁間隙部位，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺其難度極低，從而進(jìn)一步減少術(shù)后舒芬太尼的用量，從而減少術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，明顯提高患者的臨床滿意度[20]。

綜上所述，在老年開胸手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯方式，能夠明顯緩解患者因手術(shù)創(chuàng)傷所產(chǎn)生的疼痛，降低臨床上的VAS評分;同時持續(xù)降低術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用藥量，盡可能減少對老年患者機體的損害，且降低患者因麻醉產(chǎn)生的不良反應(yīng)發(fā)生率，具有較好的安全性，進(jìn)一步減少追加芬太尼數(shù)量、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，提高患者的滿意度，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-06-30） （本文編輯：劉蓉艷）