針刺配合隔鹽灸治療脾虛型腹瀉型腸易激綜合征療效觀察

陳茜 ，周愉 ，張孟 ，謝鈞 ，繆紅衛(wèi) ，宮毅

（1.云南中醫(yī)藥大學，昆明 650000；2.文山州中醫(yī)醫(yī)院，云南中醫(yī)藥大學附屬文山中醫(yī)醫(yī)院，文山 663000；3.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，昆明 650000）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome， IBS）為一種功能性胃腸?。╢unctional gsastrointestinal disorders， FGIDs），其病程長，病情復雜難控，伴隨癥多，如焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量差等，可屬心身性疾病。本病主要癥狀的輕重可隨著情緒、睡眠等其他因素的變化而變化，若不能得到及時控制，可發(fā)展為危急重癥，而嚴重的腹瀉能造成電解質(zhì)紊亂、脫水等，從而危急生命?，F(xiàn)代醫(yī)學在對IBS病因病理、臨床癥狀的認知方面，重視神經(jīng)胃腸病學和腦-腸互動多方面異常，并稱 FGIDs為腦-腸互動異常[1]。腹瀉型腸易激綜合征（IBS with diarrhea， IBS-D）是 IBS一個亞型，相關研究顯示，IBS-D患者的生活質(zhì)量低于便秘型腸易激綜合征（IBS with constipation， IBS-C）患者，經(jīng)濟負擔較重[2-3]，其原因可能與內(nèi)臟高敏所致的腹痛、腹瀉癥狀有關。西藥治療主要針對腸動力、高敏感、黏膜免疫、炎癥、微生態(tài)環(huán)境等方面進行癥狀的控制。中醫(yī)學對疾病的認知具有整體全面性，且針刺調(diào)神法治療IBS-D已取得良好的療效。調(diào)神是針灸的特色之處，筆者前期對“調(diào)神”相關針刺療法治療IBS-D患者的文獻進行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)針刺治療在改善癥狀的同時，對腦腸肽有一定的調(diào)節(jié)作用，發(fā)揮了腦腸同治思路，并以此指導治療IBS治療取得效果[4]。本研究采用針刺配合隔鹽灸治療脾虛型IBS-D患者31例，并與常規(guī)藥物治療30例相比較，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

74例脾虛型IBS-D患者均為2018月12月至2019年12月云南省中醫(yī)醫(yī)院肛腸科門診及住院患者，按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組，每組37例。治療組因未能堅持全部療程而終止治療3例，自行使用其他藥物而退出1例，未能提供有效的《排便日記》2例；對照組未能按療程服用西藥2例，自行退出1例，未能提供有效的《排便日記》4例；最終共納入統(tǒng)計61例。治療組中男12例，女19例；年齡最小22歲，最大56歲，平均（41±6）歲；病程最短0.7年，最長3年，平均（1.88±0.47）年。對照組中男10例，女20例；年齡最小21歲，最大54歲，平均（39±7）歲；病程最短 0.6年，最長 3.2年，平均（2.02±0.29）年。兩組患者性別、年齡及病程比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

參照2016年羅馬委員會公布的《IBS-D羅馬Ⅳ》[1]和2017年中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會公布的《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識意見》[5]中相關標準，主要表現(xiàn)為大便糞質(zhì)清稀、腹痛、腹部不適、腸鳴、大便不爽、情志及睡眠異常等，且符合脾虛型。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡為 18～60歲，性別不限；③簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并嚴重免疫性、內(nèi)分泌、心血管、精神類疾病者；②嚴重炎性腸道疾病者；③妊娠期、哺乳期患者；④對藥物、艾灸過敏或有暈針史者；⑤依從性差或無文字認知能力者。

2 治療方法

2.1 治療組

取四神聰、神闕及雙側天樞、水道、上巨虛、陰陵泉、太沖、復溜、內(nèi)關。穴位定位參照《經(jīng)絡腧穴學》第9版。患者靜臥深呼吸5～10 min后取仰臥位，穴位皮膚局部消毒后，采用0.30 mm×40～50 mm毫針進行針刺，天樞、水道要求緩慢垂直深刺至肌層、腹膜壁層（視患者體型選擇相應規(guī)格毫針），醫(yī)者能感受到針下滯澀感而無落空感（不突破腹膜臟層），以患者耐受為度，不提插捻轉，如不慎突破腹膜，囑患者放松腹部肌肉，緩慢將毫針退出；上巨虛、陰陵泉要求直刺1.5～2寸，太沖、復溜、內(nèi)關斜刺0.5～1寸，四神聰平刺0.5～1寸，針刺得氣后不提插捻轉。各穴針刺結束后，取同側天樞、太沖接電針治療儀，采用疏密波，以患者耐受最大量為度，留針 25 min。留針期間取神闕行隔鹽灸治療，用適量干燥純凈的食用鹽末將臍部填平，再將艾炷置于鹽末上，共灸 7壯，如患者感到灼痛時即用鑷子夾住艾炷上提片刻。在治療過程中，醫(yī)者需對患者進行心理疏導，講解緩解焦慮、抑郁、壓力以及腹瀉相關自我認知與管理的相關知識。每周治療 5次，1周為1個療程，共治療6個療程。

2.2 對照組

口服馬來酸曲美布汀片（舒麗啟能，天津田邊制藥有限公司，國藥準字H20030290）0.2 g，每日3次，飯后服用。1周為1個療程，共治療6個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 癥狀評分

主癥為糞便形狀、腹痛（或腹脹）。兼癥符合《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[5]中IBS-D的分型，兼肝郁可見情志異常、脅肋不適；兼濕盛可見頭身困重、納呆；兼腎虛可見腰酸、腹部冷痛、形寒肢冷；兼寒熱錯雜見腹脹腸鳴、畏寒等。以上癥狀參照2002版《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]及《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[5]制定的IBS-D癥狀評分標準，患者按無、輕、中、重分別記0、1、2、3分，觀察兩組患者治療前后糞便性狀、腹痛（或腹脹）、兼癥評分情況。兼癥若超過1個癥狀，需進行換算，如頭身困重按嚴重程度記0、1、2、3分；若兼有2個及以上癥狀，取癥狀積分平均值。糞便形狀采用Bristol stool scale大便分類法，符合第一型（一顆顆硬球）、第二型（香腸狀，但表面凹凸）、第三型（香腸狀，表面裂痕）、第四型（香腸狀，表面光滑）記0分；第五型（斷邊光滑的柔軟塊狀）記1分；第六型（粗邊蓬松塊，糊狀大便）記2分；第七型（水狀，無固體塊）記3分。按照以上3個方面（糞便形狀、腹痛、兼癥）制作《排便日記》，未全部涉及的相關癥狀或患者想要表達的治療要求等可在《排便日記》備注欄標明。通過對有效的《排便日記》記錄的相關數(shù)據(jù)及備注對兩組患者治療前后進行癥狀評分及相關隨訪對比。

3.1.2 各項量表評分

①IBS病情嚴重程度量表（IBS symptom severity scale， IBS-SSS）評分；②漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale， HAMA）評分；③漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale， HAMD）評分；④匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index， PSQI）評分。兩組患者治療前后分別記錄上述評分，其中HAMA評分、HAMD評分和PSQI評分由神經(jīng)內(nèi)科方向醫(yī)師或碩士研究生指導患者完成，將 14項HAMA評分＞14分（表示“肯定有焦慮”）及17項HAMD評分＞17分（表示“肯定有抑郁”）者納入統(tǒng)計。

3.1.3 內(nèi)臟高敏感性腦腸肽指標

兩組患者治療前后分別于清晨空腹采集靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定各項內(nèi)臟高敏感性腦腸肽指標，包括 5-羥色胺（5-hydroxy tryptamine，5-HT）、降鈣素基因相關肽（calcitonin gene related protein， CGRP）及促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（corticotropin releasing factor， CRF）。

3.2 療效標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中相關標準并結合療效指數(shù)評價臨床療效。療效指數(shù)的計算采用尼莫地平法，即療效指數(shù)=[（治療前癥狀評分－治療后癥狀評分）/治療前癥狀評分]×100%。

治愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥90%。

顯效：主要癥狀、體征明顯改善，療效指數(shù)≥70%且＜90%。

有效：主要癥狀、體征明顯好轉，療效指數(shù)≥30%且＜70%。

無效：主要癥狀，體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)＜30%。

3.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后癥狀評分及IBS-SSS評分比較

由表1可見，兩組治療前癥狀評分及IBS-SSS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后癥狀評分及 IBS-SSS評分均顯著減低，與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組治療后癥狀評分及IBS-SSS評分與對照組比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后癥狀評分及IBS-SSS評分比較（±s，分）

表1 兩組治療前后癥狀評分及IBS-SSS評分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 癥狀評分 IBS-SSS評分治療組 31 治療前 6.50±1.50 250.50±40.60治療后 2.50±0.701）2） 105.25±15.651）2）對照組 30 治療前 6.30±1.40 254.30±38.50治療后 3.40±1.001） 145.70±20.451）

3.4.2 兩組治療前后HAMA評分、HAMD評分及PSQI評分比較

由表2可見，兩組治療前HAMA評分、HAMD評分及PSQI評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后HAMA評分、HAMD評分及PSQI評分均顯著減低，與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組治療后HAMA評分、HAMD評分及PSQI評分與對照組比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后HAMA評分、HAMD評分及PSQI評分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后HAMA評分、HAMD評分及PSQI評分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對照組比較 2）P＜0.05

組別 評分項目 例數(shù) 治療前 治療后HAMA 評分 24 18.20±3.52 9.21±1.881）2）治療組HAMD 評分 20 21.42±3.02 11.58±2.501）2）PSQI 評分 31 12.25±2.75 6.10±1.051）2）HAMA 評分 21 18.87±4.01 14.45±3.251）對照組HAMD 評分 22 22.14±3.75 15.86±3.211）PSQI 評分 30 12.12±2.88 9.65±1.721）

3.4.3 兩組治療前后各項內(nèi)臟高敏感性腦腸肽指標比較

由表 3可見，兩組治療前各項內(nèi)臟高敏感性腦腸肽指標（5-HT、CGRP及CRF）比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療組治療后各項內(nèi)臟高敏感性腦腸肽指標均顯著減低，對照組治療后5-HT及CRF水平也顯著降低，與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組治療后CGRP及CRF水平與對照組比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后各項內(nèi)臟高敏感性腦腸肽指標比較 （±s）

表3 兩組治療前后各項內(nèi)臟高敏感性腦腸肽指標比較 （±s）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 5-HT（ng/mL） CGRP（pg/mL） CRF（ng/L）治療組 31 治療前 118.50±14.42 91.55±16.58 570.25±204.15治療后 75.55±6.471） 65.58±2.501）2） 346.10±104.051）2）對照組 30 治療前 121.20±13.78 90.06±15.75 565.12±209.88治療后 76.98±5.941） 88.86±15.28 487.24±30.721）

3.4.4 兩組臨床療效比較

由表4可見，治療組總有效率為87.1%，對照組為63.3%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較 （例）

3.4.5 兩組隨訪時復發(fā)率比較

由表 5可見，治療組治療后 4周隨訪時復發(fā)率為7.4%，對照組為 36.8%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表5 兩組隨訪時復發(fā)率比較 （例）

3.5 安全性評價

治療組治療期間未發(fā)生暈針、內(nèi)臟穿孔、燙傷、過敏等情況。對照組治療期間有3例患者表現(xiàn)為大便質(zhì)干硬，每日2～3次，觀察后緩解；3例患者出現(xiàn)困倦、頭痛、乏力，觀察后緩解，未出現(xiàn)血清學異常改變。

4 討論

中醫(yī)學對腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）的認知具有整體性和全面性，認為本病屬中醫(yī)學“泄瀉”“腹痛”“腸郁”等范疇，其病因病機錯綜復雜?！按竽c主津”“小腸主液”，天樞為大腸募穴，《千金方》《針灸大成》等均記載天樞主治腹痛腸鳴、瀉不止，現(xiàn)代研究天樞對腸道的雙向調(diào)節(jié)作用以及對腦腸肽的影響已得到多次證實。水道為水液通行之路，主治腹脹滿、水液代謝不利之病癥。《靈樞·邪氣臟腑病形》：“大腸病者，腸中切痛而鳴……取巨虛上廉?！逼楹筇熘荆夺樉拇蟪伞分袑﹃幜耆闹髦蚊枋鰹椤白闾幤⒚}所入為合水、逆氣而泄刺陰陵泉”，其主津液代謝異常以及脾胃消化系統(tǒng)等病證[8]。太沖為肝經(jīng)之原穴，對情志的調(diào)節(jié)有特異性功效。相關研究表明，電針天樞、太沖可調(diào)節(jié)5-HT信號系統(tǒng)[9]。腎為后天之本，復溜主治腹脹、腸鳴、泄瀉等疾，針刺復溜穴可激活與腎經(jīng)循行與認知、學習、情感等相關腦區(qū)，這與“神”密切相關[10]，在調(diào)節(jié)睡眠、情志方面也發(fā)揮作用?！峨y經(jīng)》：“陰維為病苦心痛?！备雇窗Y狀可屬“心痛”范疇，內(nèi)關通陰維脈，且為厥陰心包經(jīng)經(jīng)氣之“關卡”，對“神”可有調(diào)控作用。概括《太平圣惠方》神聰四穴主治失眠、健忘等神志病證?！独逭茨σg》：“臍通五臟，真氣往來之門也，故曰神闕?！薄夺樉难狻罚骸澳殲橄忍熘Y蒂，又為后天之氣舍……在內(nèi)緊接近大小兩腸……兩腸俱關于化，即大而化之謂神也?！备粑锞氖侵委烮BS-D的一種有效療法[11]，《類經(jīng)圖翼》：“故神闕之灸，須填細鹽，然后灸之……不惟愈疾，亦且延年。”鹽可入腎經(jīng)，能溫陽、調(diào)血；神闕隔鹽灸可溫“先后天之陽氣”。有研究表明，灸神闕穴可調(diào)節(jié)大鼠大腦海馬區(qū)如5-HT之類的神經(jīng)肽[12]。另從神闕穴的血管生物學角度研究證實，神闕隔鹽灸依靠重復溫熱刺激，可使施灸量效果最大化[13]。無論是中醫(yī)經(jīng)絡理論還是現(xiàn)代生物學研究，均證明神闕穴可以通百脈、連臟腑、調(diào)氣血、和陰陽[14]。“魄門為五臟之使”，其功能受臟腑影響極大，而心、腦為“神之所在”，心為“識神”，腦為“元神”，統(tǒng)帥五臟六腑，心、腦之神為最高統(tǒng)帥，主宰一切生命活動，在“先天之本”腎精的影響下，大小腸的精微物質(zhì)與心、腦相交通，此精微物質(zhì)可涉及腦腸肽的變化。肝膽主疏泄，肺主氣，氣機維持平衡；脾胃三焦升降運納，在“神”的調(diào)控下，控制魄門開闔，調(diào)節(jié)機體功能。而當某一通路被擾亂或中斷，便“逆亂從生”，連鎖反應，神失總控。腸與心腦有著經(jīng)絡流注直接通路，功能上依靠“神”。因此，重視神的作用，也就重視了整個機體的功能作用。本研究選取天樞、水道、上巨虛、陰陵泉、太沖、復溜、內(nèi)關、四神聰、神闕，將針刺、電針、灸法聯(lián)合，調(diào)臟腑之“神”，溫先天之陽，資后天之氣，利腸腑之“水”，暢肝經(jīng)之氣，使“神識能用，升降出入通利”，各項癥狀得到緩解，其針灸的治療過程可視為治“神”的過程，筆者姑且將“神”總括為機體、臟腑、經(jīng)絡的整體功能。在治療IBS-D方面，腦腸相關針刺取穴療效優(yōu)于常規(guī)取穴針刺，腦-腸軸是針刺“治神”的重要途徑之一[15-16]。

內(nèi)臟高敏感性是慢性疼痛狀態(tài)的特征，并且被認為是包括IBS在內(nèi)的FGIDs的標志。而內(nèi)臟高敏的潛在機制可能是在應激、炎癥、損傷的過程中，一些胃腸神經(jīng)遞質(zhì)及其周邊其他物質(zhì)直接、間接作用于神經(jīng)末梢，相應的中樞、外周進行“敏感化”處理，進而延長了高敏感過程。而5-HT、CGRP、CRF等腦腸肽類物質(zhì)在參與了內(nèi)臟高敏性的敏感化過程。文獻研究表明，5-HT信號轉導系統(tǒng)異常有可能導致內(nèi)臟高敏感的產(chǎn)生；CGRP可介導痛覺，調(diào)節(jié)內(nèi)臟疼痛，而電針能通過對IBS-C模型大鼠結腸CGPR基因表達的調(diào)節(jié)，改善內(nèi)臟敏感狀態(tài)；與焦慮相關的 CRF可介導下丘腦-垂體-腎上腺軸，下丘腦及相關腦區(qū)釋放的 CRF也是引起內(nèi)臟敏感性增高的原因之一[17-20]。在治療上，解痙劑治療IBS-D推薦等級為 A＋[21]，多離子通道調(diào)節(jié)劑如曲美布汀誘導全胃腸道協(xié)調(diào)運動后，能調(diào)整內(nèi)臟痛覺，在一定程度上降低內(nèi)臟高敏性，改善癥狀，患者整體的精神面貌、情緒、睡眠等可相應的向好的方面發(fā)展。

本研究結果顯示，針刺配合神闕隔鹽灸與口服馬來酸曲美布汀片均能緩解脾虛型IBS-D患者的臨床癥狀，改善焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量情況及CRF水平，且針灸療法療效更優(yōu)；兩種治療方法均能降低 IBS-D患者血清5-HT水平，但治療后組間比較差異無統(tǒng)計學意義；針灸療法在調(diào)節(jié)血清CGRP水平方面優(yōu)于藥物治療。治療組治療后總有效率及隨訪時復發(fā)率與對照組比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示針刺配合神闕隔鹽灸治療脾虛型IBS-D的近期及遠期療效均優(yōu)于藥物治療。

綜上所述，基于腦腸軸視野，中醫(yī)學腦腸同治凸顯了針刺配合神闕隔鹽灸在改善脾虛型 IBS-D患者癥狀、焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量等方面的療效，其機制可能與調(diào)節(jié)患者血清5-TH、CGRP、CRF水平有關。本研究下一步將擴大樣本量，改進針刺手法，對腸腔內(nèi)容物如微生態(tài)、代謝因素等生理病理改變的生物標志進行深入研究。