負(fù)壓病房內(nèi)管針治療新型冠狀病毒肺炎的實(shí)踐與體會

侍鑫杰，龔亞斌，張艷，姜愷，鄧玉海，張熙，吳祎，王珂，丁邦友，秦雯云，狄慧娟，顧樊，濮稚燕，張春雁，周嘉

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

新型冠狀病毒性肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）簡稱“新冠肺炎”，在武漢出現(xiàn)后，作為第四批國家中醫(yī)醫(yī)療隊(duì)隊(duì)員上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員于2020年2月19日在武漢雷神山醫(yī)院感染三科七病區(qū)開始收治第一批患者。在發(fā)現(xiàn)針刺治療可以明顯改善確診新冠肺炎患者疼痛、胸悶、胸痛、焦慮等癥狀后，醫(yī)療隊(duì)參考“新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版修正版）”“新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）”及“中國針灸學(xué)會新型冠狀病毒針灸干預(yù)的指導(dǎo)意見（第一版）”制定了針?biāo)帲ㄡ槾膛浜现兴帲橹鞯闹形麽t(yī)結(jié)合診療方案[1-3]。然而，針灸醫(yī)生在負(fù)壓病房內(nèi)戴著3層手套行普通針刺的操作極其不便，且容易被刺傷。為了盡可能做到零刺傷、零暴露，醫(yī)療隊(duì)經(jīng)過充分討論后決定采用管針進(jìn)行操作，至2020年3月28日關(guān)艙共治療42例，取得滿意療效?，F(xiàn)將針刺診治過程中的經(jīng)驗(yàn)與體會介紹如下。

1 針刺治療方案

1.1 針具、穴位選擇及治療時間

0.25 mm×40 mm一次性管針?；A(chǔ)穴位為合谷、內(nèi)關(guān)、曲池、列缺、足三里、太沖。失眠、多夢加申脈、照海；腹痛、腹脹、納呆加三陰交。其中足三里、三陰交、合谷、內(nèi)關(guān)、曲池、太沖、三陰交、申脈、照海直刺0.5～1寸；列缺向上斜刺，得氣后停止進(jìn)針。各穴均行平補(bǔ)平瀉法，留針 30 min。每次針刺單側(cè)穴位，隔日換對側(cè)相應(yīng)穴位，連續(xù)治療12 d或直至患者出院[4]。

1.2 針刺操作流程

①防護(hù)服、護(hù)目鏡、手套醫(yī)護(hù)互查；②護(hù)士協(xié)助準(zhǔn)備針具、乙醇棉球、銳器盒等；③每位患者用1包針管，從下到上或從上到下順序逐個穴位消毒后進(jìn)針，進(jìn)行下一位患者針刺操作前需用乙醇棉球消毒或用免洗手消毒液行快速手消毒；④起針后將針放置銳器盒。

2 針刺治療的安全防護(hù)措施

①了解病情，醫(yī)者穿防護(hù)服前需登錄電腦系統(tǒng)查看每一位患者檢查、化驗(yàn)結(jié)果（進(jìn)針或起針時患者會交流），查看病程記錄大概了解患者癥狀變化（初步確定針刺選穴和備針的數(shù)量）；②戴內(nèi)層口罩、帽子，戴內(nèi)層腳套，穿洗手衣，穿隔離衣，戴內(nèi)層手套，戴第二層口罩（醫(yī)用外科口罩），穿防護(hù)服，戴第二層手套及外層手套（防護(hù)服穿好貼膠前自己確認(rèn)口罩、帽子已經(jīng)戴好）；③眼鏡防霧處理，眼鏡佩戴舒適后對防護(hù)眼鏡行防霧處理（處理不好會嚴(yán)重影響針刺操作），防護(hù)服穿好貼好，戴好防護(hù)眼鏡后相互檢查確保面部皮膚無暴露，進(jìn)艙前感控員再次檢查防護(hù)到位；④進(jìn)艙準(zhǔn)備托盤、彎盤、管針、消毒棉球等；⑤進(jìn)負(fù)壓病房前先觀察負(fù)壓表，確保負(fù)壓表正常達(dá)標(biāo)，行針前囑患者解決好大小便，患者取平臥位，護(hù)士協(xié)助消毒、遞針、記錄進(jìn)針時間，每位患者 1包管針，針刺完畢后用乙醇棉球消毒或免洗手消毒液消毒，避免抗菌洗手液洗手（抗菌洗手液會粘連針柄與手套），剩余針丟棄在緩沖區(qū)域銳器桶，繼續(xù)進(jìn)行下一位患者針刺；⑥留針30 min后起針，用干棉球按壓針孔并觀察有無出血，若有出血需按壓30 s以上，囑患者2 h后方可洗澡，將針丟棄入緩沖區(qū)域銳器盒，每位患者起針后醫(yī)者均進(jìn)行嚴(yán)格的快速手消，依次完成所有患者的起針。

3 針刺療效

醫(yī)療隊(duì)于2020年2月19日至3月28日共收治接受針刺治療的患者42例，均治愈或好轉(zhuǎn)出院。患者胸悶、胸痛、乏力、心慌、焦慮、緊張、納差、失眠等癥狀均明顯改善或緩解；針刺治療能縮短病程，減少住院天數(shù)；針刺治療新冠肺炎無不良反應(yīng)或并發(fā)癥，無職業(yè)暴露[4-6]。

4 病例介紹

患者，女，72歲，因“間斷發(fā)熱、乏力2月余”于2020年3月11日由武漢大學(xué)中南醫(yī)院轉(zhuǎn)入雷神山醫(yī)院感染三科七病區(qū)?；颊叻謩e于2020年1月13日在武漢市中心醫(yī)院、2月17日在武漢大學(xué)中南醫(yī)院接受胸部 CT檢查，均提示雙肺雙肺磨玻璃樣病變，考慮病毒性肺炎，給予抗病毒、抗感染、對癥支持治療后病情反復(fù)。為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入雷神山醫(yī)院。患者入院時發(fā)熱，體溫最高 38.4℃，胸悶，雙下肢無力，不能行走，已臥床2個月，納呆，煩躁不安，入睡困難，大便時干時稀，小便尚調(diào)，舌質(zhì)暗紅、苔白少燥，脈細(xì)弦。既往有高血壓、2型糖尿病病史，血壓控制可，血糖控制不佳。西醫(yī)診斷為新冠肺炎，中醫(yī)診斷為疫?。馓摳斡籼叼鲂停我砸鏆夥稣?、健脾疏肝、清肺化痰逐瘀，予針刺（太沖、足三里、三陰交、申脈、照海、內(nèi)關(guān)、合谷、列缺等）配合上海雷神1號方加減（黃芪、太子參、生白術(shù)、生甘草、黃芩、金銀花、柴胡、當(dāng)歸、郁金、炒谷麥芽、炙雞內(nèi)金等）治療，并采用門冬胰島素注射液（諾和銳）控制血糖、厄貝沙坦片（安博維）等控制血壓及對癥支持治療。經(jīng)治7 d后（3月18日），患者可床邊站立；治療9 d后（3月20日），患者在攙扶下可如廁；治療14 d后（3月25日），患者可獨(dú)自步行出艙內(nèi)走廊散步?；颊咦≡浩陂g 3次咽試子核酸檢測陰性，連續(xù)2周無發(fā)熱，胸部CT復(fù)查肺部磨玻璃樣病變較前明顯吸收（見圖1），于3月28日好轉(zhuǎn)出院。

圖1 患者治療前后胸部CT影像圖

5 討論

在武漢雷神山醫(yī)院負(fù)壓病房進(jìn)行針刺治療新冠肺炎，應(yīng)用管針采用針管進(jìn)針法發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。針管針是由日本盲人針灸醫(yī)師杉山和一在中醫(yī)學(xué)臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說基礎(chǔ)上所創(chuàng)行，在操作時用針管代替押手可以減輕針灸針穿皮時的疼痛[7-8]。在上世紀(jì)70年代，楊甲三、賀普仁等針灸大家積極提倡毫針單手進(jìn)針法，但更多針灸前輩們強(qiáng)調(diào)雙手進(jìn)針法[9]，故管針術(shù)初時在我國未得到廣泛使用。而國外醫(yī)師強(qiáng)調(diào)無菌操作且對針灸缺乏深入認(rèn)識，因此管針術(shù)在國外使用普遍[10]。我國為增強(qiáng)國際交流，1985年《針灸學(xué)》第5版教材才開始將其收錄，目前已將其更名為針管進(jìn)針法[11]。長時間在負(fù)壓病房中工作，醫(yī)護(hù)的防護(hù)眼鏡大多處于白朦的狀態(tài)，不僅給針刺定位提高了難度，也增加了醫(yī)護(hù)感染的風(fēng)險(xiǎn)。管針具有多重優(yōu)勢，包括定穴準(zhǔn)確、進(jìn)針快速、痛感較輕、操作簡便、避免感染等。在傳染病抗疫戰(zhàn)中最重要的就是安全。有研究資料顯示，在北京、武漢、成都抗疫一線的998名醫(yī)護(hù)中有93.4%人員發(fā)生過不同程度和不同類型的皮膚損傷，對醫(yī)護(hù)的工作質(zhì)量和人身安全造成負(fù)面影響[12]。通過針管進(jìn)針法施針，醫(yī)護(hù)人員無需直接接觸針體，既減少了潛在醫(yī)源性污染，同時也避免意外扎傷。

新冠肺炎冠狀病毒傳染性強(qiáng)，普遍人群易感，許多患者大多是初次到訪醫(yī)院，對各種治療手段抱有緊張焦慮甚至抵觸的情緒，而針管法進(jìn)針?biāo)俣瓤?，能減少疼痛時間，又可以通過管針轉(zhuǎn)移患者注意力，調(diào)節(jié)其緊張情緒?；颊邿o需直面針尖刺入皮膚的畫面，對針刺的恐懼感也隨之減少。同時，針管進(jìn)針法可固定針體，不易彎針、斷針，符合《靈樞·九針十二原》中“持針之道，堅(jiān)者為寶”的理論[13]。

本治療方案選用手陽明大腸經(jīng)原穴合谷配足厥陰肝經(jīng)原穴太沖，能開四關(guān)、理氣血、疏肝解郁；列缺為手太陰肺經(jīng)絡(luò)穴，亦是八脈交會穴，能宣肺止咳、通經(jīng)活絡(luò)；內(nèi)關(guān)是手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，亦為八脈交會穴，可寬胸理氣、寧心安神、降逆和胃；曲池是手陽明大腸經(jīng)合穴，五行屬土，合治內(nèi)腑，肺與大腸相表里，能宣肺解表、清肺解毒并調(diào)理大腸氣血功能；足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，也是人體強(qiáng)壯保健要穴，對于虛勞羸瘦諸癥具有扶正固本的作用，二穴合用，對新冠肺炎出現(xiàn)胃腸癥狀者具有良好的調(diào)節(jié)作用。有研究報(bào)道，針刺合谷能增加額葉、枕葉部血流量；針刺太沖能增加顳葉血流量，針刺右側(cè)太沖穴能激活雙側(cè)枕葉視皮層，且針刺側(cè)視皮層激活強(qiáng)度更強(qiáng)[14]。針刺內(nèi)關(guān)可以改善心肌缺血狀態(tài)[15]；針刺足三里、太沖可改善小鼠體質(zhì)量、攝食量、腹瀉指數(shù)等腸易激癥狀[16]；動物實(shí)驗(yàn)還表明，腦脊液中環(huán)磷酸腺苷和前列腺素含量在針刺曲池穴后減少，而精氨酸加壓素含量增加，從而改變中樞性發(fā)熱介質(zhì)的含量產(chǎn)生退熱作用[17]。諸穴合用，可能通過改善腦循環(huán)、改善心肌缺血狀態(tài)、調(diào)節(jié)胃腸功能等作用而起到健脾扶正祛邪、寬胸理氣疏肝、清肺化濕逐瘀之功效，從而達(dá)到改善癥狀、縮短病程、舒緩情緒、快速康復(fù)的作用[4]。

此外，由于醫(yī)者每日需對患者進(jìn)行針刺治療，不可避免要面對新冠肺炎患者，做好個人防護(hù)是預(yù)防新冠肺炎感染最切實(shí)可行的辦法，包括勤洗手、多飲水、注意休息等[18-19]。在進(jìn)行醫(yī)療活動時，醫(yī)護(hù)人員需配備必須的防護(hù)用品以加強(qiáng)多層防護(hù)措施，如N95口罩、無菌手套、醫(yī)用防護(hù)服、護(hù)目鏡、醫(yī)用面屏、隔離衣等，以期在最大程度上減少職業(yè)暴露的危險(xiǎn)發(fā)生[20]。

新冠肺炎尚無確切有效抗病毒藥物治療，我國針灸學(xué)者也高度重視針灸治療新冠肺炎的作用，并提出針灸防治新冠肺炎的設(shè)想[21-24]，2020年3月4日《中國針灸》網(wǎng)絡(luò)發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎針灸干預(yù)的指導(dǎo)意見（第二版）》[25]，課題組在武漢雷神山醫(yī)院感染三科七病區(qū)基于辨證中藥湯劑聯(lián)合針刺為主中西醫(yī)結(jié)合方案治療42例患者，其中普通型33例，重型9例，均好轉(zhuǎn)或痊愈出院，總有效率為 100%，轉(zhuǎn)危重 0例，31例（73.8%）為純中醫(yī)治療。由此可見，針刺療法作為中醫(yī)學(xué)特色治療手段，采用針?biāo)幉⒂梅桨冈诟纳菩鹿诜窝谆颊甙Y狀方面優(yōu)勢明顯。