自我管理程序干預(yù)對(duì)首發(fā)腦卒中患者自我效能 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)及心理韌性的影響

呂會(huì)力 張 麗 張 葦 劉 慧 孫甜甜 鐘 方 李付華

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州450003

腦卒中是全球范圍內(nèi)第二大死亡原因，也是導(dǎo)致殘疾的主要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全球每年約有1 500萬人罹患腦卒中，其中約500萬患者永久致殘［1-3］，腦卒中患者幸存者中致殘率約達(dá)75%，主要表現(xiàn)為不同程度的吞咽障礙、偏癱、半側(cè)肢體功能障礙等殘疾狀態(tài)，患者往往產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理應(yīng)激狀況，嚴(yán)重影響患者康復(fù)進(jìn)程，增加腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［4-5］。近年來，隨著積極心理學(xué)的發(fā)展，護(hù)理干預(yù)由側(cè)重于減少患者的負(fù)性情緒向最大程度激發(fā)患者自身的正向潛能轉(zhuǎn)變，以提高患者的積極認(rèn)知、情感和行為。相關(guān)研究表明，部分患者在疾病診療過程中能夠產(chǎn)生不同程度的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，即個(gè)體在遭受創(chuàng)傷性質(zhì)的情境或事件時(shí)所產(chǎn)生的積極的正性的心理變化［6］，其對(duì)改善患者心理狀況、生活質(zhì)量以及疾病康復(fù)具有重要作用［7］。同樣，心理韌性作為積極心理學(xué)的一種心理狀態(tài)，近年來在腦卒中患者中逐漸得到關(guān)注，研究表明腦卒中患者的功能康復(fù)依從性與心理韌性呈一定的相關(guān)性，心理韌性較強(qiáng)的患者，更能積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，減輕運(yùn)動(dòng)功能障礙，易于接受健康行為指導(dǎo)，能夠促進(jìn)患者疾病康復(fù)進(jìn)程［8］。此外，自我效能感能夠影響患者健康行為、個(gè)人設(shè)定的目標(biāo)類型以及實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)的能力［9］。促進(jìn)自我效能，如通過提供自我管理支持，能夠影響個(gè)人為實(shí)現(xiàn)其健康目標(biāo)所投入的努力，以及患者面對(duì)困難或失敗時(shí)的復(fù)原力［10］。因此，提高患者心理韌性、自我效能及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)等積極心理水平對(duì)腦卒中患者的康復(fù)尤為重要。自我管理程序是以患者為中心，醫(yī)療人員為其提供相關(guān)信息資源、增進(jìn)知識(shí)、培養(yǎng)能力，使患者從被動(dòng)的弱者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的強(qiáng)者。目前國(guó)外自我管理程序干預(yù)較多的用于慢性病患者中，能夠改善患者心理狀況、增強(qiáng)患者康復(fù)鍛煉依從性、促進(jìn)疾病管理等［11-12］。目前國(guó)內(nèi)關(guān)注較少，尚處于起步階段。本研究旨在對(duì)首發(fā)腦卒中患者實(shí)施自我管理程序干預(yù)并進(jìn)行效果分析，以期能夠提高患者的心理韌性、自我效能及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)等心理狀態(tài)，以進(jìn)一步為患者的康復(fù)護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019-09—2020-02 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的90例首發(fā)腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或磁共振成像（MRI）檢查確診為腦卒中；（2）患者病情較穩(wěn)定、自主意識(shí)清楚、有較好的認(rèn)知能力；（3）患者及家屬簽署知情同意書，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、腎、肺等嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；（2）合并嚴(yán)重后遺癥，如言語障礙、意識(shí)障礙；（3）精神疾病障礙者；（4）中途退出本次調(diào)查者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選病例分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組45 例。干預(yù)組男24 例，女21 例，年齡49～79（65.16±8.413）歲；文化程度：小學(xué)30 例，中學(xué)及以上15例；腦卒中類型：缺血性腦卒中29例，出血性腦卒中16例。對(duì)照組男28例，女17例，年齡50～77（67.20±7.219）歲；文化程度：小學(xué)34 例，中學(xué)及以上11例；腦卒中類型：缺血性腦卒中27例，出血性腦卒中18例。2組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：采用常規(guī)護(hù)理模式和健康教育，向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)和肢體功能康復(fù)鍛煉的方法，了解患者的心理狀態(tài)，及時(shí)疏導(dǎo)其不良情緒，患者出院后常規(guī)進(jìn)行電話隨訪。

1.2.2 干預(yù)組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行自我管理程序干預(yù)，通過查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、咨詢專家的方式制定自我管理程序干預(yù)方法，見表1。干預(yù)時(shí)間約3個(gè)月，前4 個(gè)階段在患者住院期間實(shí)施，每天干預(yù)30～40 min，強(qiáng)度以患者感到疲勞為宜。第五階段采取門診隨訪、電話隨訪等方式實(shí)施，2次/月，20～30 min/次，為期2個(gè)月。

表1 自我管理程序干預(yù)內(nèi)容Table 1 Contents of self-managed intervention programs

1.3 觀察指標(biāo) 2 組患者分別于干預(yù)前與3 個(gè)月后進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查工具：（1）腦卒中康復(fù)自我效能量表（SSEQ）［13］，量表包括活動(dòng)功能、自我管理兩個(gè)維度，共13 個(gè)條目，得分越高，代表患者康復(fù)自我效能感越高；（2）創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)定問卷（PTGI）［14］，問卷包括5個(gè)維度，分別為與他人關(guān)系、新的可能性、個(gè)人力量、人生感悟及精神轉(zhuǎn)變，共20個(gè)條目，總分0～100分，分值越高提示創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高；（3）Connor-Davidson心理韌性量表（CD-RISC）［15］，量表包括堅(jiān)韌性、自強(qiáng)和樂觀3個(gè)因子，滿分100分，得分越高說明被測(cè)者心理韌性水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比描述，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后康復(fù)自我效能水平比較 實(shí)施自我管理程序干預(yù)后患者活動(dòng)功能、自我管理維度得分及總分較對(duì)照組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 2組患者干預(yù)前后創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平比較 實(shí)施干預(yù)后干預(yù)組腦卒中患者與他人關(guān)系、新的可能性、個(gè)人力量、精神轉(zhuǎn)變4個(gè)維度得分明顯高于干預(yù)前及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 2組患者干預(yù)前后心理韌性評(píng)分比較 在接受自我管理程序干預(yù)后，干預(yù)組患者心理韌性水平明顯改善，各維度得分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

研究表明長(zhǎng)期良好的自我管理行為對(duì)發(fā)展健康生活方式，提高適應(yīng)力，減輕不適癥狀具有促進(jìn)作用［16］。自我管理程序干預(yù)可幫助患者了解疾病進(jìn)展、改善心理狀況，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉和疾病管理。CUNNINGHAM 等［17］認(rèn)為，該程序包括自我監(jiān)控、自我記錄、自我評(píng)價(jià)、自我強(qiáng)化和自我懲罰。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于自我管理程序的研究多應(yīng)用于孤獨(dú)癥兒童，在孤獨(dú)癥兒童的溝通、主動(dòng)分享行為等方面取得較好效果［18］。腦卒中患者多伴不同程度的偏癱、吞咽障礙、失語等狀況，患者心理、生理及社會(huì)價(jià)值受到影響，易出現(xiàn)康復(fù)自我效能不高、遵醫(yī)行為不佳、負(fù)性情緒等現(xiàn)象［19-20］。腦卒中患者在康復(fù)治療中對(duì)他人的依賴較多，且自我管理是一個(gè)復(fù)雜、長(zhǎng)期的過程，應(yīng)根據(jù)患者自身實(shí)際狀況制定干預(yù)措施。本研究采用查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、咨詢專家等方式制定包含健康教育、心理調(diào)適、任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練、自我記錄和自我反饋的自我管理程序干預(yù)方法，通過實(shí)施干預(yù)內(nèi)容增強(qiáng)患者訓(xùn)練動(dòng)機(jī)，充分提升患者積極性、促使其發(fā)揮主觀能動(dòng)性。其中任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練可有效提高康復(fù)鍛煉所需的有效性和高效性，并提高其適應(yīng)各種環(huán)境變化要求的能力［21］。

表2 2組患者干預(yù)前后康復(fù)自我效能水平得分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of scores of rehabilitation self-efficacy between the two groups before and after intervention （scores，±s）

表2 2組患者干預(yù)前后康復(fù)自我效能水平得分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of scores of rehabilitation self-efficacy between the two groups before and after intervention （scores，±s）

項(xiàng)目t值P值t值P值活動(dòng)功能自我管理總分干預(yù)前干預(yù)組（n=45）40.27±7.644 29.29±4.506 69.56±8.874對(duì)照組（n=45）40.67±8.967 29.56±4.424 70.22±11.065 0.228 0.283 0.310 0.820 0.778 0.757干預(yù)后干預(yù)組（n=45）44.87±7.754 32.16±4.290 77.02±8.656對(duì)照組（n=45）41.31±7.157 30.02±4.585 71.33±10.187 2.260 2.279 2.855 0.026 0.025 0.005

表3 2組患者干預(yù)前后創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平得分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of post-traumatic growth scores between the two groups before and after intervention （scores，±s）

表3 2組患者干預(yù)前后創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平得分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of post-traumatic growth scores between the two groups before and after intervention （scores，±s）

項(xiàng)目t值P值t值P值與他人關(guān)系新的可能性個(gè)人力量人生感悟精神轉(zhuǎn)變總分干預(yù)前干預(yù)組（n=45）7.33±1.492 8.33±1.446 7.69±1.459 14.16±3.593 8.49±2.030 46.00±4.862對(duì)照組（n=45）7.20±1.486 8.44±1.546 7.53±1.408 14.53±3.514 8.91±2.255 46.60±5,582 0.25 0.352 0.515 0.504 0.934 0.529 0.672 0.726 0.608 0.615 0.353 0.598干預(yù)后干預(yù)組（n=45）8.84±1.566 10.09±1.607 16.31±3.383 9.36±1.525 10.58±1.925 55.11±5.457對(duì)照組（n=45）8.18±1.527 9.27±1.529 15.18±3.373 8.67±1.414 9.71±2.128 51.00±5.800 2.045 2.487 2.222 1.591 2.026 3.463 0.044 0.015 0.029 0.115 0.046 0.001

表4 2組患者干預(yù)前后心理韌性評(píng)分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of psychological resilience scores between the two groups before and after intervention （scores，±s）

表4 2組患者干預(yù)前后心理韌性評(píng)分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of psychological resilience scores between the two groups before and after intervention （scores，±s）

項(xiàng)目t值P值t值P值堅(jiān)韌性自強(qiáng)樂觀總分干預(yù)前干預(yù)組（n=45）22.69±4.800 14.58±2.958 7.62±1.628 44.89±5.666對(duì)照組（n=45）22.02±4.664 15.20±3.101 7.33±1.462 44.51±6.771 0.668 0.974 0.886 0.287 0.506 0.333 0.378 0.775干預(yù)后干預(yù)組（n=45）24.73±4.387 16.22±2.844 9.33±1.624 50.29±5.550對(duì)照組（n=45）22.96±3.790 14.76±2.261 8.42±1.500 46.13±5.421 2.057 2.544 2.765 3.593 0.043 0.013 0.007 0.001

3.1 自我管理程序?qū)κ装l(fā)腦卒中患者康復(fù)自我效能水平的影響 本研究顯示干預(yù)前患者SSEQ 總得分處于偏低水平，表明患者未充分意識(shí)到疾病自我管理的重要性，與CHUMBLER等［22］研究結(jié)果一致。干預(yù)后患者SSEQ 得分較對(duì)照組顯著增高（P＜0.05），表明實(shí)施自我管理程序干預(yù)可有效提高腦卒中患者康復(fù)自我效能水平。自我效能是患者對(duì)自己是否能按時(shí)完成康復(fù)活動(dòng)的信念，相關(guān)研究證實(shí)患者自理能力的恢復(fù)對(duì)其自我效能的提升有促進(jìn)作用［23］。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極尋求提升腦卒中患者生活自理能力的策略，加強(qiáng)患者自我管理意識(shí)，充分調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，通過提高患者康復(fù)自我效能水平促進(jìn)患者日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)，逐步改善其殘疾狀態(tài)。

3.2 自我管理程序?qū)κ装l(fā)腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平的影響 首發(fā)腦卒中患者常伴有心理方面的改變，其中積極改變即為創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，有利于患者積極、樂觀地面對(duì)疾?。?4］。本研究與KUENEMUND等［25］研究結(jié)果一致，即干預(yù)前患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平處于中下水平，分析原因可能為患者疾病相關(guān)知識(shí)匱乏，診斷為首發(fā)腦卒中后易出現(xiàn)負(fù)性情緒，自我感受負(fù)擔(dān)較重。通過實(shí)施自我管理程序干預(yù)，干預(yù)組患者與他人關(guān)系、新的可能性、個(gè)人力量、精神轉(zhuǎn)變4 個(gè)維度得分與總分明顯高于對(duì)照組，表明實(shí)施自我管理程序干預(yù)可針對(duì)性地幫助患者應(yīng)對(duì)和適應(yīng)現(xiàn)狀，糾正不良認(rèn)知，構(gòu)建積極應(yīng)對(duì)方式，可有效促進(jìn)患者從創(chuàng)傷中自我恢復(fù)，改善心理狀況。另外，文化程度、性格特征、婚姻狀況等是腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平的主要影響因素［26-27］，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從不同視角、多種途徑引導(dǎo)患者構(gòu)建積極應(yīng)對(duì)方式，動(dòng)態(tài)觀察其成長(zhǎng)變化，注重引導(dǎo)患者體驗(yàn)積極的成長(zhǎng)狀態(tài)。

3.3 自我管理程序?qū)κ装l(fā)腦卒中患者心理韌性的影響 首發(fā)腦卒中患者因身體功能障礙、社會(huì)功能退化等因素，其心理韌性水平顯著降低，影響患者的健康狀態(tài)［28］。目前研究多關(guān)注于腦卒中患者的功能恢復(fù)情況，忽視了心理健康方面，應(yīng)針對(duì)患者提高心理韌性水平建立有效的干預(yù)措施［29］。本研究顯示患者心理韌性水平較低，與LIU等［30］研究結(jié)果一致。實(shí)施自我管理程序干預(yù)后，患者心理韌性各維度得分和總分均明顯提高，提示自我管理程序干預(yù)可增強(qiáng)首發(fā)腦卒中患者的心理韌性，強(qiáng)化患者應(yīng)對(duì)困難、疾病的能力，利于良好行為改善，提示醫(yī)護(hù)人員在關(guān)注患者肢體功能康復(fù)水平的同時(shí)，可通過增加心理韌性促進(jìn)其肢體功能恢復(fù)。

制定包含任務(wù)導(dǎo)向型的自我管理干預(yù)程序充分重視了自我管理在患者康復(fù)中的作用，可以改善腦卒中患者自我管理行為，在提高患者康復(fù)自我效能水平、增強(qiáng)心理韌性、促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)、加快康復(fù)進(jìn)程等方面具有重要意義。目前國(guó)內(nèi)使用該干預(yù)方法的研究較少，可加強(qiáng)對(duì)腦卒中患者自我管理程序機(jī)制的研究，在此基礎(chǔ)上形成適宜性的理論框架，從而為干預(yù)方案的制定提供更科學(xué)合理的理論依據(jù)，應(yīng)用科學(xué)合理的評(píng)價(jià)指標(biāo)將自我管理程序在腦卒中患者或更大群體中推廣。