創(chuàng)傷性顱腦損傷伴脛骨骨折患者反芻性沉思與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的相關(guān)性

王麗萍

鄭州市第九人民醫(yī)院，河南 鄭州450000

創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）作為神經(jīng)外科常見疾病，多因外力因素所致。相關(guān)研究顯示，TBI約占創(chuàng)傷患者的15%［1］。脛骨是膝關(guān)節(jié)最容易骨折的部位，報(bào)道指出TBI患者往往合并脛骨骨折，而合并脛骨骨折的TBI患者，治療難度較大，恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)［2］。同時(shí)，TBI伴脛骨骨折患者受創(chuàng)傷經(jīng)歷、后遺癥等因素影響，會(huì)加重自身心理負(fù)擔(dān)，影響康復(fù)治療積極性，繼而阻礙治療的順利實(shí)施，降低患者生活質(zhì)量［3］。既往臨床面對(duì)遭受創(chuàng)傷的患者，多重點(diǎn)關(guān)注其焦慮、抑郁的負(fù)面情緒，但有研究指出經(jīng)歷創(chuàng)傷的患者除可能會(huì)產(chǎn)生一定不良情緒外，還可能會(huì)出現(xiàn)心理正性變化，如個(gè)體與他人關(guān)系、自我意識(shí)變化［4］。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)（post traumatic growth，PTG）是個(gè)體在經(jīng)歷生活中一系列危機(jī)事件后體驗(yàn)到的心理正性變化，研究顯示PTG程度對(duì)促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸、改善患者生活質(zhì)量具有重要意義［5］。相關(guān)研究表明，TBI患者PTG水平受多因素影響，而低水平的PTG可能會(huì)加重患者負(fù)面情緒，阻礙臨床干預(yù)措施的順利實(shí)施，從而影響康復(fù)［6］。因此，明確TBI 伴脛骨骨折患者PTG現(xiàn)狀，并積極找出可能與之相關(guān)的因素，對(duì)縮短患者康復(fù)時(shí)間意義重大。

反芻性沉思是指?jìng)€(gè)體在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件與負(fù)面情緒后反思、成長(zhǎng)的認(rèn)知過程，個(gè)體對(duì)創(chuàng)傷事件有意義的反芻性沉思利于自身更好的調(diào)節(jié)情緒，適應(yīng)當(dāng)下生活方式［7］。據(jù)報(bào)道，反芻性沉思傾向高利于提高患者自我效能感，改善生活質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)［8］。TBI伴脛骨骨折作為生活中重大創(chuàng)傷事件，除威脅患者生命安全外，還會(huì)對(duì)患者身心產(chǎn)生創(chuàng)傷及應(yīng)激，而結(jié)合上述反芻性沉思對(duì)個(gè)體疾病轉(zhuǎn)歸的影響，TBI伴脛骨骨折患者反芻性沉思傾向高也可能對(duì)疾病康復(fù)有積極意義，且其可能與患者PTG 水平有關(guān)。而明確TBI伴脛骨骨折患者PTG水平與反芻性沉思的關(guān)系，有助于臨床制定針對(duì)性干預(yù)方案，改善患者PTG 水平，從而提高其生命質(zhì)量，但目前TBI 伴脛骨骨折患者反芻性沉思與PTG水平的關(guān)系尚未明確。本研究通過觀察TBI伴脛骨骨折患者PTG水平，分析患者反芻性沉思與PTG 的關(guān)系，旨在指導(dǎo)早期干預(yù)、提高TBI伴脛骨骨折患者PTG水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州市第九人民醫(yī)院2019-04—2020-07收治的81例TBI伴脛骨骨折患者為研究對(duì)象。81 例患者中男43 例，女38 例；年齡24 ～53（38.62±6.52）歲；體重指數(shù)（BMI）17.2 ～24.8（21.23±2.33）kg/m2；致傷原因：車禍39 例，暴力傷12例，摔傷24例，其他6例。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，患者及家屬均知情本次研究，且簽署相關(guān)同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)頭顱CT檢查提示腦損傷，且伴脛骨骨折；②治療后格拉斯哥昏迷指數(shù)量表（GCS）［9］評(píng)分＞8分；③住院時(shí)間≥3周，病情處于穩(wěn)定期；④具備基礎(chǔ)閱讀能力。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②哺乳或妊娠期患者；③精神障礙，交流異常的患者；④合并心、肝、腎等臟器功能不全者；⑤合并免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

1.3.1 PTG 水平評(píng)估及分組：采用創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)定量表（PTGI）［10］評(píng)估患者PTG 水平，量表包括個(gè)人力量（3 個(gè)條目）、新的可能性（4 個(gè)條目）、人生感悟（6個(gè)條目）、自我轉(zhuǎn)變（4個(gè)條目）、與他人關(guān)系轉(zhuǎn)變（3個(gè)條目），共20個(gè)條目，各條目均采用Likert6級(jí)評(píng)分法（完全無(wú)改變、改變非常少、改變少、有些改變、改變較多、改變非常多分別計(jì)0分、1分、2分、3分、4分、5分），量表總分為100分，得分越高提示患者PTG水平越高；PTGI 得分＜70 分為PTG 水平低下，反之PTG水平正常。

1.3.2 反芻性沉思傾向評(píng)估：采用事件相關(guān)反芻性沉思問卷（ERRI）評(píng)估，量表主要包括主動(dòng)性反芻性沉思、侵入性反芻性沉思2個(gè)方面，量表共包含20個(gè)條目，各條目均采用Likert4 級(jí)評(píng)分法（從未發(fā)生、有時(shí)發(fā)生、經(jīng)常發(fā)生、總是發(fā)生分別計(jì)0分、1分、2分、3分），量表總分為60 分，得分越高提示患反芻性沉思傾向越高。

1.3.3 基線資料調(diào)查：采用我院自制基線資料調(diào)查表，詳細(xì)閱讀患者病例資料，記錄患者基線資料一般情況，內(nèi)容包括性別（男、女）、年齡、BMI、致傷原因（車禍、暴力傷、摔傷、其他）、文化程度（初中及以下、高中、?？萍耙陨希?、社會(huì)支持度［采用社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）［11］評(píng)估，量表包括主觀支持、對(duì)支持利用度、客觀支持3個(gè)方面，共包括10個(gè)條目，計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)：第1～4 條目、8～10 條目根據(jù)1～4 選項(xiàng)對(duì)應(yīng)計(jì)1～4分；第5條目根據(jù)A、B、C、D各項(xiàng)目得分總和計(jì)分，其中各項(xiàng)目根據(jù)無(wú)、極少、一般、全力支持，分別對(duì)應(yīng)計(jì)1～4 分；第6～7 條目根據(jù)回答情況計(jì)分，回答無(wú)任何來(lái)源計(jì)0 分，有來(lái)源則按照來(lái)源數(shù)目計(jì)分（1 個(gè)來(lái)源計(jì)1分），SSRS總分1～66分，得分越高提示患者社會(huì)支持度越高］等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；經(jīng)Logistic回歸分析檢驗(yàn)各主要基線資料對(duì)患者PTG水平的影響；反芻性沉思評(píng)分與PTG 評(píng)分的相關(guān)性采用一般線性雙變量Pearson 直線相關(guān)性分析；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TBI伴脛骨骨折患者PTG水平 81例TBI伴脛骨骨折患者PTG 水平低下32 例，占39.51%，PTGI 得分（63.24±6.12）分；49 例PTG 水平正常，占60.49%，PTGI得分（84.53±6.46）分。

2.2 不同PTG 水平的TBI 伴脛骨骨折患者相關(guān)基線資料比較 PTG 水平低下組文化程度、社會(huì)支持度評(píng)分、反芻性沉思傾向評(píng)分均低于PTG 水平正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間其他資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同PTG水平TBI伴脛骨骨折患者相關(guān)基線資料比較 ［n（%）］Table 1 Comparison of relevant baseline data of TBI patients with tibial fractures with different PTG levels ［n（%）］

2.3 各因素對(duì)TBI伴脛骨骨折患者PTG水平的影響

2.3.1 單項(xiàng)Logistic 分析：將2.2 中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，將TBI 伴脛骨骨折患者PTG水平情況作為因變量（1=PTG 水平低下，0=PTG 水平正常），經(jīng)單項(xiàng)Logistic 回歸分析顯示，文化程度低、社會(huì)支持度低、反芻性沉思傾向低可能是TBI 伴脛骨骨折患者PTG 水平低下的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見表2。

2.3.2 Logistic 多元回歸模型分析：將TBI 伴脛骨骨折患者PTG 水平作為因變量（1=PTG 水平低下，0=PTG水平正常），將經(jīng)單因素分析得到的影響因素作為協(xié)變量，同時(shí)納入性別、年齡等其他基線資料，建立Logistic 多元回歸模型，在校正性別、年齡等帶來(lái)的影響后，文化程度低、社會(huì)支持度低、反芻性沉思傾向低均是TBI 伴脛骨骨折患者PTG 水平低下的影響因素（OR＞1，P＜0.05），其中反芻性沉思傾向低帶來(lái)的影響最為顯著，可能為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

2.4 反芻性沉思與PTG水平的相關(guān)性分析 經(jīng)雙變量Pearson 直線相關(guān)性檢驗(yàn)顯示，反芻性沉思（ERRI評(píng)分）與PTG 水平（PTGI 評(píng)分）呈正相關(guān)（r=0.765，P＜0.001）。見圖1。

表2 各因素對(duì)TBI伴脛骨骨折患者PTG水平影響的單項(xiàng)Logistic分析Table 2 Single logistic analysis of the influence of various factors on the PTG level of patients with TBI with tibial fracture

表3 各因素對(duì)TBI伴脛骨骨折患者PTG水平影響的Logistic多元回歸模型分析Table 3 Logistic multiple regression model analysis results of the influence of various factors on the PTG level of patients with TBI with tibial fracture

圖1 TBI伴脛骨骨折患者反芻性沉思（ERRI評(píng)分）與PTG水平（PTGI評(píng)分）相關(guān)性散點(diǎn)圖Figure 1 Scatter diagram of the correlation between ruminant meditation （ERRI score） and PTG level（PTGI score） in patients with TBI with tibial fracture

3 討論

TBI伴脛骨骨折患者康復(fù)過程較緩慢，康復(fù)治療期間可能會(huì)出現(xiàn)治療積極性低、負(fù)面情緒多的表現(xiàn)，繼而可能會(huì)影響PTG 水平，影響臨床干預(yù)［12］。相關(guān)研究顯示，高PTG水平利于TBI伴脛骨骨折患者調(diào)節(jié)當(dāng)下生活狀態(tài)，減輕身心負(fù)擔(dān)，積極面對(duì)康復(fù)過程，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸［13］。因此，探討TBI伴脛骨骨折患者的PTG水平，并找出可能與之相關(guān)的影響因素，對(duì)臨床早期干預(yù)、提高其PTG水平尤為重要。

本研究顯示，81 例TBI 伴脛骨骨折患者經(jīng)PTGI評(píng)估32例PTG水平低下，占39.51%，與POWELL等［14］研究結(jié)果較為接近，提示TBI 伴脛骨骨折患者PTG水平不容樂觀，臨床應(yīng)重視患者PTG 水平的評(píng)估與干預(yù)。反芻性沉思是個(gè)體對(duì)經(jīng)歷的負(fù)性事件積極處理的過程，從疾病發(fā)生初始階段明確情況變化，并不斷調(diào)整自我適應(yīng)行為，以減少真實(shí)自我與理想自我之間的差距［15］。反芻性沉思分為侵入性、主動(dòng)性兩種，其中侵入性反芻性沉思是指?jìng)€(gè)體對(duì)已發(fā)生的負(fù)性事件非控制聯(lián)想，繼而可能會(huì)產(chǎn)生負(fù)面情緒，影響臨床治療［16］。而主動(dòng)性反芻性沉思是指?jìng)€(gè)體在負(fù)性事件發(fā)生后，有意識(shí)的思想、控制自我不良情緒，并主動(dòng)改變個(gè)體原有自我生活態(tài)度，建立新的生活信念，積極面對(duì)生活［17］。BALABAN 等［18］研究顯示，反芻性沉思對(duì)精神分裂癥患者PTG 存在正向影響，可通過提高患者PTG水平，使其建立治療信心，繼而促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。結(jié)合上述研究結(jié)果猜測(cè)，TBI 伴脛骨骨折患者反芻性沉思可能與PTG水平也存在一定聯(lián)系，且二者之間可相互作用、相互影響。本研究顯示，PTG 水平低下組反芻性沉思傾向評(píng)分低于PTG水平正常組，提示TBI 伴脛骨骨折患者反芻性沉思傾向低；多元回歸分析顯示，反芻性沉思傾向低是TBI 伴脛骨骨折患者PTG 水平低下的影響因素；進(jìn)一步經(jīng)相關(guān)性檢驗(yàn)顯示，反芻性沉思與PTG 水平呈正相關(guān)，證實(shí)上述猜測(cè)。分析其原因，反芻性沉思傾向高的個(gè)體會(huì)主觀控制負(fù)面情緒，避免負(fù)性情緒對(duì)生活的影響，同時(shí)改變?cè)邢麡O生活態(tài)度，積極面對(duì)新的生活，從而提高PTG 水平。PTG 水平高的個(gè)體在積極調(diào)節(jié)當(dāng)下生活狀態(tài)、配合臨床各項(xiàng)康復(fù)治療措施過程中，會(huì)主動(dòng)性沉思當(dāng)下生活的不足，從而提高反芻性沉思傾向［19］。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)TBI 伴脛骨骨折患者宣泄自身不良情緒，引導(dǎo)其理智對(duì)待康復(fù)治療期間所遇到的問題，并重視患者主動(dòng)性反芻性沉思的引導(dǎo)，使其發(fā)揮主觀能動(dòng)性，繼而改善PTG水平。

除反芻性沉思帶來(lái)的影響外，本研究還發(fā)現(xiàn)文化程度低、社會(huì)支持度低均是TBI 伴脛骨骨折患者PTG 水平低下的影響因素。分析其原因，文化程度高的TBI 伴脛骨骨折患者會(huì)對(duì)創(chuàng)傷事件進(jìn)行深刻反思，提高自我認(rèn)知，繼而采取積極有效對(duì)應(yīng)策略，提高PTG水平，而文化程度低的患者難以從創(chuàng)傷事件中得到深刻體會(huì)，可能會(huì)導(dǎo)致PTG水平下降［20］。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)文化程度低的TBI 伴脛骨骨折患者做好健康宣教，強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷事件帶來(lái)的負(fù)面影響，以提高患者重視程度，改善PTG 水平。社會(huì)支持是心理應(yīng)激反應(yīng)的重要因素，不僅可對(duì)應(yīng)激事件產(chǎn)生緩沖作用，還可調(diào)節(jié)患者心理情緒［21］。社會(huì)支持度高的TBI 伴脛骨骨折患者接受更多的關(guān)心與關(guān)愛，利于其保持自身良好治療心態(tài)，繼而使PTG處于高水平，而社會(huì)支持度低的患者無(wú)法感受到家人、朋友的關(guān)心，繼而可能會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁的負(fù)面情緒，影響PTG水平［22］。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)TBI伴脛骨骨折患者家屬、朋友予以其情感支持，使患者保持積極治療情緒，以改善PTG 水平。但本研究單項(xiàng)、多元Logistic 回歸分析顯示，文化程度低、社會(huì)支持度低對(duì)TBI伴脛骨骨折患者PTG水平的影響不及反芻性沉思，故未將其作為主要分析指標(biāo)，且未探討二者與PTG水平的關(guān)系，未來(lái)仍需展開大樣本量、前瞻性研究加以驗(yàn)證。

TBI伴脛骨骨折患者PTG水平不容樂觀，可能受反芻性沉思傾向影響，部分患者PTG水平低下，臨床應(yīng)重視這類患者的早期合理干預(yù)，旨在提高TBI伴脛骨骨折患者PTG水平。