微導管微導絲技術治療患兒極細小動脈導管未閉的臨床應用

耿文磊 胡海波 呂建華 劉垚 徐亮 徐仲英 張戈軍 潘湘斌

動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是常見先天性心臟病之一，在先天性心臟病新生兒中的發(fā)生率約10%［1］。對直徑較大或有血流動力學意義的PDA行經導管介入封堵治療已經成為臨床常規(guī)，技術上安全成熟；對無明顯血流動力學意義的細小PDA是否行介入治療，目前臨床存在一定爭議，但因其感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）的概率較正常人明顯增高，因此在技術安全的前提下仍然主張介入治療［2］。對于極細小PDA（直徑＜1 mm），由于常規(guī)泥鰍導絲無法通過PDA的原因，臨床上封堵成功率低，國內外對此類型PDA介入封堵的經驗尚不足，目前尚缺乏一種安全、有效的介入技術來解決極細小PDA介入封堵問題。2017年4月10日至2019年12月20日，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院嘗試應用Amplatzer ductal occluder（ADO）Ⅱ封堵器配合微導管微導絲軌道技術對12例患兒極細小PDA進行了介入封堵治療，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

2017年4月10日至2019年12月20日，應用美國AGA公司第Ⅱ代PDA封堵器（ADO Ⅱ）治療患兒極細小PDA共12例。入選標準：年齡大于6個月；體重＞5 kg；術前超聲心動圖提示PDA直徑＜3 mm，術中造影示PDA直徑＜1 mm。排除標準：患者合并其他急性疾病，如急性感染等；合并其他嚴重心臟畸形；對對比劑過敏。

1. 2 介入封堵方法

（1）微導絲、微導管建立半軌道法：全身麻醉下穿刺右股動脈，置入5 F Terumo兒童穿刺鞘管，送入5 F豬尾導管行降主動脈造影，明確PDA的位置、大小、形態(tài)；然后將4 F ADO Ⅱ封堵器專用輸送鞘管送入PDA主動脈側附近，借鑒現(xiàn)有冠狀動脈介入技術和微導絲（BMW， 雅培），將0.014 in（1 in=2.54 cm）BMW微導絲（直徑約0.356 mm）預裝入1.9～2.4 F微導管（外徑0.627～0.792 mm）內，一起送入4 F輸送鞘管管腔內并遠端出頭。小幅度調整輸送鞘管位置、方向，操控微導絲微導管尋找PDA主動脈側入口并通過PDA，然后在微導管保護下將微導絲、微導管一同跨肺動脈瓣送入右心室－右心房－上腔或下腔靜脈，建立微導絲、微導管半軌道（不使用圈套器），在半軌道支撐下，再沿微導絲、微導管軌道導入4 F輸送鞘管通過PDA，然后經股動脈入徑導入和釋放ADO Ⅱ封堵器，完成逆向經股動脈入徑行PDA介入封堵。

（2）微導絲、微導管建立全軌道法：如果上述半軌道法4 F輸送鞘管仍然無法獲得有效支撐不能通過PDA狹窄端進入肺動脈（推送中切忌暴力強行通過），則選擇穿刺右股靜脈，送入5 F Terumo兒童穿刺鞘管，經股靜脈送入5 F MPA2導管及圈套器，在上腔或下腔靜脈抓取有微導管保護的微導絲，不拉出體外，建立全軌道，借用全軌道的支撐力，送4 F輸送鞘管從主動脈側通過PDA最狹窄端進入肺動脈，然后采用經股動脈入徑逆行封堵PDA。也可以將微導管微導絲拉出體外后，利用冠狀動脈延長導絲技術，由股靜脈側送入4 F輸送鞘管，從肺動脈側通過PDA進入降主動脈，然后完成順行經股靜脈入徑PDA介入封堵。無論哪種方法，封堵術后都要應用5 F MPA2導管進行升主動脈－降主動脈連續(xù)測壓，排除PDA封堵術后造成的弓降部壓差，如果壓差＞20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）可考慮介入回收封堵器。

1. 3 術后隨訪

術后24 h、1個月、3個月、6個月門診復查超聲心動圖、心電圖、X線胸片，主要觀察術后患者左心形態(tài)及是否存在殘余分流。

1. 4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據應用SPSS 18.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示。計數(shù)資料以頻數(shù)表示。術前、術后心功能比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 患兒基線資料及介入封堵相關資料

12例患兒中男性4例，女性8例；年齡（3.7±1.5）歲；身高（103.1±13.9）cm；體重（16.4±5.4）kg。12例患兒均為單純PDA，無其他合并心血管畸形，均經超聲心動圖明確診斷，2例患兒（病例1、病例3）為外院封堵未成功的病例，臨床及術中資料見表1。

2. 2 介入封堵結果

術中12 例患兒造影測量P D A 最窄處直徑（0.8±0.1）mm， PDA長度（17.1±6.1）mm。PDA按照Krichenko分型均為C型（長管型）。

12例患兒全部封堵成功，技術成功率12/12。共釋放ADO Ⅱ封堵器12枚，其中3 mm×4 mm 6枚，3 mm×6 mm 6枚。采用穿刺股動脈、股靜脈建立全軌道法經股靜脈入徑順行介入封堵1例，經股動脈入徑逆行介入封堵5例；采用穿刺股動脈建立半軌道法經股動脈入徑逆行介入封堵6例。12例術后即刻全部無殘余分流，即刻完全封堵率達12/12。病例8患兒的術中造影圖像見圖1。

2. 3 隨訪結果

術后24 h、1個月、3個月、6個月復查超聲心動圖、心電圖、X線胸片，均無殘余分流，未發(fā)生封堵器移位及其他并發(fā)癥。超聲心動圖評估顯示，封堵術前與封堵術后左心室舒張末期內徑［（32.1±4.1）mm比（32.5±4.4）mm，t= - 0.375，P=0.715］、左心房前后徑［（19.2±3.0）mm比（20.4±2.9）mm，t= - 1.529，P=0.155］、左心室射血分數(shù)［（70.4±3.4）%比（69.4±4.1）%，t=0.588，P=0.569］比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

表1 患兒介入封堵相關資料

3 討論

IE是PDA患兒的主要不良結局之一。早年文獻報道PDA患兒每年IE的發(fā)生率為0.14%～0.45%［3-4］，近期流行病學統(tǒng)計數(shù)據報道正常兒童IE的發(fā)生率約為0.43/100 000［5］，可見PDA患兒IE的發(fā)生率較正常兒童高。細小PDA一般指左向右分流量較小，沒有明顯血流動力學意義，心臟負荷無明顯增加的PDA［6］。臨床上習慣將最窄處直徑＜1 mm的PDA定義為極細小PDA。細小PDA患兒每年IE的發(fā)生率約為0.01%［6］，雖然發(fā)生率較低，但一旦發(fā)生IE死亡率約為2.8%［5］，并且有學者認為IE的發(fā)生率與PDA大小可能無關，僅與PDA存在與否相關［7］。

細小PDA臨床聽診可無雜音，臨床上又稱為“沉默”型PDA，此類型也存在發(fā)生IE的風險，臨床報道并不少見［8-9］?，F(xiàn)今關于細小PDA是否應進行介入封堵仍存在爭議［10-11］。美國心臟協(xié)會的相關指南建議對患兒細小PDA行介入封堵（Ⅱb類推薦）［12］。有學者認為無論PDA大小，都應該早發(fā)現(xiàn)早治療，以預防IE的發(fā)生［11］。筆者認為，如果介入封堵治療技術安全有效，細小PDA也應該早發(fā)現(xiàn)早治療。隨著介入封堵技術及器械的發(fā)展，尤其是彈簧圈及ADO系列封堵器的臨床應用，對于細小PDA行介入封堵已十分安全、成熟。ADO Ⅱ是封堵長管型PDA最佳器械之一，已經廣泛應用于國內外，并且封堵效果良好［13-14］。

對于極細小PDA的介入封堵治療，既往采用的方法都有不足之處。（1）Cook可控彈簧圈法：存在殘余分流、彈簧圈移位、異位栓塞等問題，且普通彈簧絲直徑0.035 in，對泥鰍導絲不能通過的極細小PDA就不能用這種方法進行封堵［2］。（2）誘導血栓形成法：即將4～5 F導管頭端插入PDA內，阻斷血流，誘導PDA內血栓形成。這種方法療效不確定，遠期有再通的風險［15］。

本研究所涉及12例患兒PDA直徑造影測量均小于1 mm，原來對此類極細小PDA處理方法為先嘗試用直徑0.035 in普通泥鰍導絲通過PDA，但如果導絲通過失敗就無法置入輸送鞘管，只能放棄封堵。另外如果泥鰍導絲通過失敗，普通Cook可控彈簧圈同樣也無法通過，無法完成封堵。有學者嘗試采用4 F或5 F導管堵塞PDA口部，誘導PDA內血栓形成，但該方法療效不定，可能再通。針對以上問題我們采用了冠狀動脈介入治療所使用的BMW微導絲（直徑0.356 mm）和1.9～2.4 F微導管（外徑為0.627～0.792 mm），微導絲微導管可順利通過直徑＜1 mm的PDA。但操作時需要注意幾點：（1）建軌道時，微導絲必須要有微導管在外保護，否則微導絲的切割效應容易損傷心臟或瓣膜，特別是在建立軌道時；（2）微導絲微導管依次送入4 F輸送鞘管內，建立軌道后4 F輸送鞘管直接通過PDA；（3）操作務必輕柔，切忌使用暴力通過PDA，以免造成PDA斷裂出血，尤其是PDA最窄部，需要建立半軌道或全軌道增加支撐力，4 F輸送鞘管才能通過。

本研究所針對的均為患兒PDA，經介入封堵后可降低患兒IE的發(fā)生率，解決部分家長的心理顧慮。本研究初步表明，該技術安全可靠，可完成絕大部分極細小PDA的介入封堵治療，值得進一步臨床推廣。