多種影像學(xué)技術(shù)在自發(fā)性冠狀動脈夾層中的應(yīng)用

禮兆悅 胡思寧 賈海波 于波

自發(fā)性冠狀動脈夾層（spontaneous coronary artery dissection，SCAD）是指 冠狀動脈自發(fā)性出現(xiàn)內(nèi)膜撕裂或者壁內(nèi)出血導(dǎo)致的內(nèi)膜與中膜分離形成假腔，假腔壓迫真腔阻塞冠狀動脈血流，出現(xiàn)急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndromes，ACS）臨床表現(xiàn)的一種較為少見的冠狀動脈疾病［1-2］。近年來，隨著ACS患者診療流程中造影檢查普及率提高、冠狀動脈腔內(nèi)影像學(xué)檢查使用率增加以及介入醫(yī)師對SCAD疾病認(rèn)識程度提升，SCAD的診斷率較早期研究增加，占全部ACS患者的2%～4%［3］。SCAD患者存在明顯的性別差異，女性多見。既往研究中，SCAD被認(rèn)為多發(fā)生于沒有傳統(tǒng)心血管高危因素的年輕女性人群，而最新研究將 SCAD的易感人群擴(kuò)展至全年齡段女性，SCAD作為引起女性ACS甚至猝死的重要原因之一，備受臨床醫(yī)師和研究者關(guān)注［4-6］。 SCAD與冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致的ACS在急性期管理上明顯不同，確診SCAD的患者除出現(xiàn)持續(xù)性胸痛或臨床癥狀不穩(wěn)定的情況外，多建議采用保守治療策略，70%～97%的SCAD患者經(jīng)過保守治療后數(shù)周至數(shù)月后會發(fā)生“愈合”［1，7-9］。 如何利用影像學(xué)技術(shù)診斷及指導(dǎo)治療策略的合理選擇至關(guān)重要。因此本文旨在綜述冠狀動脈造影、多種冠狀動脈腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)以及冠狀動脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）中SCAD的圖像特征及臨床應(yīng)用情況，為明確診斷SCAD及其個體化治療提供新思路。

1 SCAD 的病理特征

SCAD常發(fā)生于冠狀動脈的中遠(yuǎn)段，以左前降支及其側(cè)支最為常見，其次為左回旋支和右冠狀動脈，最少見于左主干［10］。組織病理學(xué)研究證實(shí)SCAD最典型的病理特征為冠狀動脈壁假腔的產(chǎn)生及進(jìn)展，以中膜外三分之一處出現(xiàn)假腔多見［11-12］。SCAD假腔的形成機(jī)制目前尚不明確，主要有兩種相關(guān)的說法。其一是“由內(nèi)向外”模式，出現(xiàn)內(nèi)膜撕裂在前，而后血液從管腔內(nèi)進(jìn)入內(nèi)膜并蓄積在內(nèi)膜下，使內(nèi)膜與中膜分離；其二是“由外向內(nèi)”模式，內(nèi)膜下滋養(yǎng)血管或微小血管發(fā)生破裂出血，而后血液蓄積在內(nèi)膜下使得內(nèi)膜與中膜分離，出現(xiàn)壁內(nèi)血腫或內(nèi)膜破裂等不同表現(xiàn)。兩種發(fā)病機(jī)制均會導(dǎo)致假腔內(nèi)的血液向長軸不斷延伸壓迫真腔，甚至阻斷冠狀動脈血流［13-14］。SCAD是由單一發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致或是同時存在這兩種機(jī)制尚不明確。冠狀動脈內(nèi)膜是否出現(xiàn)破口是區(qū)分兩種不同模式的主要標(biāo)志，但也存在少見情況如行 冠狀動脈造影時對比劑會沖擊損傷脆弱的內(nèi)膜或者假腔內(nèi)壓力過高撕裂內(nèi)膜。目前多個關(guān)于SCAD的冠狀動脈腔內(nèi)影像學(xué)病例報(bào)道顯示，部分SCAD病例中真腔與假腔之間并未出現(xiàn)相互連通，結(jié)論支持部分SCAD的發(fā)病機(jī)制為“由外向內(nèi)”模式［15-16］。SCAD因 其獨(dú)特的發(fā)病機(jī)制，使得其診療思路與動脈粥樣硬化性冠狀動脈疾病有所不同，所以聯(lián)合多種影像學(xué)技術(shù)明確診斷SCAD具有重要意義。

2 冠狀動脈造影 在SCAD 診療中的應(yīng)用

由于絕大部分SCAD患者以ACS為首發(fā)臨床表現(xiàn)，故通常會按照ACS診療流程早期進(jìn)行冠狀動脈造影檢查。美國心臟協(xié)會綜合近些年的SCAD臨床研究［1］，將SCAD的造影特征類型更新為四型，其中前三型仍沿用之前的Saw分型［17］。（1）造影1型， 冠狀動脈內(nèi)膜片出現(xiàn)薄而透明的“線樣”對比劑顯影或“螺旋樣雙腔”對比劑顯影，占 29%～48%。（2）造影2型，由于假腔無對比劑充盈或延遲充盈，冠狀動脈出現(xiàn)不同程度的彌漫性狹窄（通常＞20 mm），占 52%～67%，是造影上最為常見的一種類型。根據(jù)SCAD病變縱向彌漫范圍的不同，又分為：①2A型，冠狀動脈平滑狹窄的近段為正常血管節(jié)段，雖 病變長度＞20 mm，但其遠(yuǎn)段仍可見正常血管節(jié)段；②2B型，冠狀動脈彌漫性狹窄延展到動脈的遠(yuǎn)段，多伴有冠狀動脈發(fā)育細(xì)小、迂曲病變等。（3）造影3型， 冠狀動脈出現(xiàn)長度＜20 mm的局部狹窄，占 0～3.9%。此類造影圖像與動脈粥樣硬化相似，僅從造影上無法區(qū)別二者，需要聯(lián)合腔內(nèi)影像學(xué)檢查確診是否為SCAD。（4）造影4型， 基線造影完全閉塞。這一類型無法通過造影診斷，同樣需要腔內(nèi)影像學(xué)進(jìn)一步檢查，目前尚不明確此類型的發(fā)生率。并且冠狀動脈造影存在無法確診模糊病變，難以鑒別SCAD病變與動脈粥樣硬化斑塊破裂繼發(fā)夾層、冠狀動脈痙攣以及Takotsubo綜合征等（表1）。

表1 SCAD 造影特征分型及發(fā)生率

既往的大規(guī)模造影研究多側(cè)重于探究何種情況采用保守治療策略，無法回答如何判斷SCAD保守治療是否有效這一難題。在一項(xiàng)最新的回顧性探究SCAD預(yù)后的研究中，研究人員對采取保守治療策略的SCAD患者復(fù)查時再次造影檢查，結(jié)果顯示多數(shù)SCAD病變情況“愈合”， “愈合”多在30 d內(nèi)且具有時間依賴性，“愈合”標(biāo)準(zhǔn)為：管腔擴(kuò)大、殘余狹窄率＜50%、心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)血流分級Ⅲ級［18］。另一項(xiàng)研究同樣顯示，30 d內(nèi)SCAD保守治療情況良好，但是30 d后卒中、再發(fā)心肌梗死、心原性休克甚至猝死等不良心血管事件發(fā)生率上升至8.8%，這可能與SCAD易復(fù)發(fā)相關(guān)。該研究還發(fā)現(xiàn)圍生期SCAD及遺傳性結(jié)締組織病是30 d后發(fā)生不良心血管事件的兩大重要獨(dú)立預(yù)測因素［19］。而其他兩項(xiàng)關(guān)于SCAD保守治療預(yù)后的研究結(jié)論則有所不同，顯示約有1/6的SCAD患者在6 d內(nèi)會出現(xiàn)病變的進(jìn)展，并且SCAD患者較動脈粥樣硬化性ACS患者的短期再入院風(fēng)險(xiǎn)增加［20-21］。雖然目前關(guān)于SCAD保守治療策略的結(jié)論有所不同，但一致認(rèn)為采取保守治療策略的SCAD患者住院觀察時間應(yīng)延長至大于6 d，以避免復(fù)發(fā)。

3 冠狀動脈腔內(nèi)影像學(xué)在SCAD 診療中的應(yīng)用

冠狀動脈腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，補(bǔ)充了造影檢查的不足之處，對于提高SCAD的診斷率并指導(dǎo)選擇精準(zhǔn)治療策略具有重要意義［19］。

3. 1 血管內(nèi)超聲（intravenous ultrasound，IVUS）在體識別與應(yīng)用

在IVUS圖像中SCAD病變的內(nèi)膜片顯示為纖薄的搏動性高回聲片狀結(jié)構(gòu)，與真腔的高回聲內(nèi)膜相連，即使假腔內(nèi)有血栓形成，仍可見高回聲內(nèi)膜結(jié)構(gòu)。IVUS圖像通過識別內(nèi)膜片可判斷是否出現(xiàn)壁內(nèi)血腫或假腔，以及如何分辨真假腔：具有高回聲帶的內(nèi)膜、無回聲或低回聲的中膜、“洋蔥皮樣”高回聲的外膜三層超聲結(jié)構(gòu)的一側(cè)為血管真腔外側(cè)壁；僅顯示一層高回聲外膜結(jié)構(gòu)的一側(cè)為血管假腔的外側(cè)壁。IVUS在SCAD的診斷中有其獨(dú)特優(yōu)勢，操作過程無需注射對比劑可避免夾層縱向進(jìn)展；并且IVUS縱向穿透力強(qiáng)可顯示血管外層彈力膜及假腔內(nèi)血栓，有利于評估壁內(nèi)血腫的深度及范圍，因此IVUS多應(yīng)用于左主干病變或出現(xiàn)典型的夾層造影表現(xiàn)時。但I(xiàn)VUS的空 間分辨率較低（100～150 μm）， 難以發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜是否存在小的破口，并且超聲探頭的導(dǎo)管直徑較大，不適用于冠狀動脈中遠(yuǎn)段夾層，限制了IVUS展示病變血管壁 細(xì)節(jié)特征的能力及應(yīng)用范圍。

歐洲、美國兩大心臟病學(xué)會的科學(xué)聲明中建議對非左主干或近段病變、非多支SCAD病變可采取保守治療策略，但未明確提出對左主干及多支病變應(yīng)如何評估并選擇治療策略以及不同治療策略的預(yù)后情況［1-2］。Shan等［22］報(bào)道了應(yīng)用IVUS指導(dǎo)的2例以ACS急診入院的左主干SCAD患者，IVUS圖像均發(fā)現(xiàn)典型的高回聲內(nèi)膜片以及低回聲的假腔，其中1例SCAD患者夾層范圍較大，波及左前降支及左回旋支，保守藥物治療后夾層迅速進(jìn)展，再次發(fā)生ACS；而另1例左主干累及左前降支的SCAD患者采取保守治療，則出現(xiàn)病變“愈合”，這一報(bào)道支持對部分左主干以及部分多支SCAD患者仍可采用保守治療策略。關(guān)于左主干病變能否采用保守治療，何種情況采用保守治療，以及保守治療的預(yù)后情況的一系列問題，仍需要未來開展大規(guī)模IVUS相關(guān)研究來解答。

3. 2 光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）在體識別與應(yīng)用

OCT相較于IVUS具有更高的空間分辨率（10～20 μm），可以提供近于組織學(xué)檢查的超高分辨率圖像，清楚地顯示血管內(nèi)部情況，又稱“光學(xué)活檢”。 在OCT圖像中SCAD的特征是內(nèi)膜、中膜分離出現(xiàn)雙腔結(jié)構(gòu)（真假腔）或形成壁內(nèi)血腫［23］（圖1）。冠狀動脈腔內(nèi)影像學(xué)專家共識中主張，在患者血流動力學(xué)及生命體征穩(wěn)定的情況下，對造影難以確定的SCAD（尤其是造影3型和4型）推薦使用更高分辨率的OCT來確定是否存在壁內(nèi)血腫（伴或不伴有內(nèi)膜撕裂），從而準(zhǔn)確診斷SCAD［24］。但在OCT成像過程中需要注入對比劑沖洗目標(biāo)血管內(nèi)的血液，這一過程需要謹(jǐn)慎細(xì)致操作避免假腔縱向延伸［25］。

圖 1 SCAD的冠狀動脈造影及OCT圖像 A. OCT可見SCAD病變的破口；B～C. OCT可見巨大假腔；D. 冠狀動脈造影顯示右冠狀動脈遠(yuǎn)段有一處中度狹窄

OCT可以對SCAD的血管特征進(jìn)行定性描述，包括真假腔的確定，假腔的大小、形態(tài)及性質(zhì)，假腔與冠狀動脈側(cè)支的關(guān)系，是否出現(xiàn)腔內(nèi)血栓、內(nèi)膜“開窗”以及真假腔相互交通。同時，OCT還可以提供精準(zhǔn)的定量數(shù)據(jù)，包括內(nèi)膜片的厚度和被壓迫管腔的真實(shí)直徑。Jackson等［19］報(bào)道的關(guān)于SCAD的OCT觀察性研究側(cè)重于回答SCAD相關(guān)的病理生理學(xué)問題，研究根據(jù)內(nèi)膜有無破口分組來定性定量比較SCAD的病變特征，結(jié)果顯示單純壁內(nèi)血腫型SCAD病變由于壓力傳導(dǎo)、假腔面積及范圍更大，真腔壓縮程度更重；并且OCT隨訪觀察揭示滋養(yǎng)血管密度的增加可能是SCAD病變發(fā)生愈合的表現(xiàn)之一。

由于SCAD病變本身的結(jié)構(gòu)易損性，介入治療過程較動脈粥樣硬化相關(guān)的ACS患者更容易發(fā)生夾層的進(jìn)展或出現(xiàn)醫(yī)源性夾層。多個觀察性研究顯示SCAD患者在造影指導(dǎo)下行介入治療的失敗率高達(dá)27%～53%，其中9%～13%需要緊急行冠狀動脈旁路移植術(shù)，4%需急診再次行介入治療，甚至出現(xiàn)急診死亡病例［26-27］。為了提高血運(yùn)重建的成功率，當(dāng)介入醫(yī)師判斷SCAD患者存在進(jìn)行性缺血或臨床情況不穩(wěn)定需要進(jìn)行介入治療時，應(yīng)評估風(fēng)險(xiǎn)與收益，積極使用OCT指導(dǎo)介入治療，幫助解決導(dǎo)絲與真腔的相對位置、內(nèi)膜撕裂或壁內(nèi)血腫的縱向范圍、選擇支架尺寸以及評估支架置入后即刻效果等臨床實(shí)際問題［25，28］。

4 冠狀動脈 CTA 在SCAD 診療中應(yīng)用

CTA是診斷冠心病的常見無創(chuàng)影像學(xué)方法，對于冠狀動脈狹窄和鈣化診斷的敏感度、特異度均在90%以上。CTA因其非侵入性以及不增加SCAD夾層縱向進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)等突出的優(yōu)勢受到了臨床醫(yī)師的高度關(guān)注［1，29］。CTA圖像中典型SCAD的影像特征為出現(xiàn)平行于管腔或螺旋狀的低密度內(nèi)膜撕裂片影或“雙腔征”（即由完整的或撕裂的內(nèi)膜隔開的真假腔）。不典型的SCAD的CTA圖像表現(xiàn)可以為不同程度的冠狀動脈擴(kuò)張、局限性或彌漫性狹窄以及密度較均勻的血管壁增厚，在此類CTA圖像中難以區(qū)分SCAD與動脈粥樣硬化性冠心病，需要進(jìn)一步進(jìn)行冠狀動脈造影及腔內(nèi)影像學(xué)檢查來確診是否為SCAD［30］。Pozo-Osinalde等［31］收集ACS患者的CTA圖像回顧性判讀是否為SCAD病變，并通過造影及OCT圖像加以驗(yàn)證，旨在探究CTA早期診斷SCAD病變的能力；結(jié)果顯示可通過CTA圖像診斷的SCAD患者占全部確診患者的78%（14例），其中有10例患者出現(xiàn)典型CTA表現(xiàn)，這一研究為CTA可用于ACS患者早期診斷SCAD病變提供了臨床依據(jù)。但由于CTA對于SCAD的識別及診斷能力有限，CTA不作為診斷SCAD的首選方法，僅作為存在介入診治絕對禁忌證或強(qiáng)烈拒絕有創(chuàng)檢查患者的補(bǔ)充診斷方法［1］。CTA在隨訪過程中具有獨(dú)特的優(yōu)勢，利用冠狀動脈CTA可以無創(chuàng)動態(tài)觀察采用保守治療的SCAD患者的病情變化，如壁內(nèi)血腫有無橫向縱向進(jìn)展、游離內(nèi)膜片及假腔有無出現(xiàn)愈合或延展，評估保守治療的預(yù)后情況［32］。

CTA不僅可以反映冠狀動脈血管情況，還可以通過CTA圖像重建技術(shù)測量 心外膜脂肪組織密度以反映冠狀動脈血管壁的炎癥狀態(tài)，為冠心病的危險(xiǎn)分層提供無創(chuàng)影像學(xué)依據(jù)［33］。Hedgire等［34］回顧性收集了1403例冠心病患者的CTA圖像，通過三維重建測量狹窄部位及可疑病變部位內(nèi)的脂肪組織平均衰減值，發(fā)現(xiàn)SCAD病變周圍區(qū)域出現(xiàn)脂肪組織堆積，靠近SCAD病變血管壁的脂肪組織密度更高，表現(xiàn)為CT值更高，該研究顯示心外膜脂肪組織堆積可以作為SCAD的影像學(xué)預(yù)測指標(biāo)。心外膜脂肪組織密度作為一種新型的影像學(xué)標(biāo)記物，不僅為CTA圖像解讀提供了有力的分析指標(biāo)、提高CTA對于冠心病的診斷預(yù)測價(jià)值，同時為后續(xù)探究SCAD發(fā)生發(fā)展機(jī)制與炎癥反應(yīng)之間的關(guān)系提供了研究方向和技術(shù)方法。

5 總結(jié)

SCAD是ACS的病因之一，由于內(nèi)膜自發(fā)性撕裂或壁內(nèi)血腫導(dǎo)致心肌灌注不足。SCAD的診斷思路、治療策略以及預(yù)后與動脈粥樣硬化性冠狀動脈疾病截然不同，所以早期明確診斷SCAD十分重要。受限于冠狀動脈造影的二維圖像，部分SCAD圖像與動脈粥樣硬化病變圖像極為相似，可積極應(yīng)用腔內(nèi)影像學(xué)檢查明確診斷SCAD。CTA作為無創(chuàng)的影像學(xué)檢查技術(shù)可用于SCAD的常規(guī)篩查及補(bǔ)充診斷，結(jié)合圖像重建測量心外膜脂肪組織密度有利于提高SCAD的檢出率。關(guān)于SCAD這一疾病的病因、發(fā)生機(jī)制以及遠(yuǎn)期預(yù)后等方面仍有諸多問題亟待解決，未來 需聯(lián)合多種影像學(xué)技術(shù)方法開展大型多中心、前瞻性的臨床研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。