胸痛中心持續(xù)改進(jìn)對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死院內(nèi)救治效率及預(yù)后的影響

張能 羊鎮(zhèn)宇 王強(qiáng) 鮑小京 李堅(jiān) 汪蕓玏

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)老齡化以及居民生活方式的改變，急性心肌梗死發(fā)病率逐年上升，并呈年輕化趨勢(shì)。我國(guó)80%以上的急性心肌梗死為ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）［1］，具有起病急、病情進(jìn)展快、死亡率高等特點(diǎn)。靜脈溶栓和直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是挽救STEMI患者生命的關(guān)鍵手段。近年來(lái)，雖然接受急診PCI的患者比例明顯升高，但由于救治延遲、診療不規(guī)范等因素，患者院內(nèi)治療結(jié)局并未明顯改善［2］。因此，優(yōu)化STEMI患者診治流程和措施，提高救治成功率刻不容緩。胸痛中心的建設(shè)對(duì)于提高STEMI患者救治效率、改善臨床預(yù)后具有重要意義。但胸痛中心的精髓在于持續(xù)改進(jìn)，不斷優(yōu)化流程、強(qiáng)化合作才是實(shí)現(xiàn)胸痛中心宗旨的關(guān)鍵。南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院（我院）于2015年11月正式通過(guò)中國(guó)胸痛中心總部認(rèn)證，并與周邊多家非PCI醫(yī)院建立了區(qū)域協(xié)同救治體系，在胸痛中心運(yùn)行過(guò)程中始終堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)原則。本研究旨在通過(guò)回顧性分析法，探討我院胸痛中心成立前后、持續(xù)改進(jìn)后的救治體系對(duì)STEMI患者的救治效率及預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于我院胸痛中心患者胸痛登記本和患者住院病歷。入選對(duì)象為2014年11月至2016年10月以及2017年11月至2018年10月來(lái)我院胸痛中心就診的STEMI患者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入本研究的STEMI患者共398例。STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》［3］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）持續(xù)性胸痛癥狀（缺血性胸痛發(fā)作＜12 h，或24 h內(nèi)胸痛不緩解，或合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）；（2）心電圖顯示相鄰2個(gè)及以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞1 mV或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯伴心肌壞死標(biāo)志物升高，符合STEMI診斷；（3）患者及家屬能配合調(diào)查，可準(zhǔn)確提供發(fā)病過(guò)程的相關(guān)時(shí)間點(diǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因各種原因放棄治療或延誤再灌注的患者；（2）合并肝腎疾病終末期、其他系統(tǒng)惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病等；（3）失訪。將2014年11月至2015年10月接診的STEMI患者作為胸痛中心成立前的對(duì)照組（A組，102例），2015年11月至2016年10月接診的STEMI患者作為胸痛中心成立初期的觀察組（B組，144例），2017年11月至2018年10月接診的STEMI患者作為胸痛中心持續(xù)改進(jìn)后的觀察組（C組，152例）。

1. 2 研究方法

1. 2. 1 胸痛中心成立前救治流程 分診護(hù)士記錄急診胸痛患者來(lái)院時(shí)間，護(hù)送至搶救室，家屬急診掛號(hào)；心電圖室醫(yī)師完成床邊18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查并判讀結(jié)果，床邊采血送至急診檢驗(yàn)科化驗(yàn)，通知心內(nèi)科醫(yī)師急會(huì)診，確立診療方案。

1. 2. 2 胸痛中心成立初期救治流程 （1）對(duì)自行來(lái)院的胸痛患者，胸痛中心醫(yī)護(hù)人員接診10 min內(nèi)完成心電圖、建立靜脈通路、床邊快速檢測(cè)心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）等指標(biāo)。通知心內(nèi)科醫(yī)師急會(huì)診，對(duì)胸痛≤12 h或胸痛＞12 h但仍伴有進(jìn)行性缺血表現(xiàn)的STEMI患者，如接受直接PCI，立即給予急診室預(yù)備的藥物（阿司匹林300 mg和替格瑞洛180 mg）口服，簽署手術(shù)知情同意書，20 min內(nèi)啟動(dòng)導(dǎo)管室。由專職護(hù)士護(hù)送至急診導(dǎo)管室行急診PCI術(shù)。（2）建立胸痛診療群，對(duì)經(jīng)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)院或呼救入院的STEMI患者經(jīng)微信傳輸心電圖，診斷明確且同意急診PCI術(shù)者直接送入導(dǎo)管室；未能傳輸心電圖或未確診的患者，送至胸痛中心，STEMI診斷明確后且同意急診PCI者由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至導(dǎo)管室行急診PCI術(shù)。（3）選擇溶栓治療的患者，獲取知情同意后在急診監(jiān)護(hù)室行靜脈溶栓治療。

1. 2. 3 胸痛中心持續(xù)改進(jìn)后救治流程 我院自2017年11月起實(shí)現(xiàn)“胸痛中心門急診一體化”，由心內(nèi)科醫(yī)師直接參與胸痛中心值班。改進(jìn)措施包括：（1）胸痛中心醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)首次醫(yī)療接觸10 min內(nèi)完成心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)心電圖異常及時(shí)微信傳輸。（2）提高醫(yī)師心電圖判讀水平，及早診斷STEMI，與家屬溝通，爭(zhēng)取直接送至導(dǎo)管室行急診PCI術(shù)。（3）促進(jìn)與周邊社區(qū)的交流，加強(qiáng)社區(qū)群眾急性胸痛的救治意識(shí)。

1. 3 觀察指標(biāo)

1. 3. 1 一般指標(biāo) 患者年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、高脂血癥史、腎功能不全史、腦梗死史。

1. 3. 2 主要觀察指標(biāo) （1）STEMI患者的救治情況：溶栓比例、急診PCI比例、來(lái)院方式、STEMI患者發(fā)生癥狀到首次醫(yī)療接觸（symptom onset-to-first medical contact，SO-to-FMC）時(shí)間。急診PCI患者的救治效率：首次醫(yī)療接觸至首份心電圖（f irst medical contact to electrocardiogram，F(xiàn)MC-to-ECG）時(shí)間、入門至球囊擴(kuò)張（door-to-balloon，D-to-B）時(shí)間、首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張（first medical contact to balloon，F(xiàn)MC-to-B）時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間、cTnI報(bào)告時(shí)間（從抽血到獲取報(bào)告時(shí)間）。（2）所有患者住院期間心力衰竭、惡性心律失常、出血發(fā)生率及院內(nèi)死亡率。通過(guò)門診、電話隨訪及再住院患者的住院病歷，記錄患者出院后1年內(nèi)發(fā)生的主要不良心腦血管事件（main adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE），包括心原性死亡、靶血管血運(yùn)重建、再發(fā)心肌梗死、卒中（包括腦出血和腦梗死）。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用方差分析；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（Q1，Q3）］表示，組間比較及兩兩比較采用Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法（當(dāng)行×列表中理論頻數(shù)＜5的個(gè)數(shù)超過(guò)所有理論頻數(shù)個(gè)數(shù)的1/5，或有理論頻數(shù)＜1的格子出現(xiàn)時(shí)，組間比較采用Monte Carlo確切概率法），組間率的兩兩比較采用卡方分割法，以P＜0.0167為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)單因素分析排除混雜因素后，再將P＜0.2的變量納入logistic多因素回歸模型，分析術(shù)后1年全因死亡及出院后1年MACCE發(fā)生率的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 三組STEMI患者一般資料比較

三組患者年齡、男性比例、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、高脂血癥史、腦梗死病史、腎功能不全史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

2. 2 三組STEMI患者救治情況比較

A、B、C組患者中，溶栓比例逐年降低，分別為14.71%、3.47%、0；急診PCI比例逐年遞增，分別為72.55%、84.03%、93.42%；三組間比較及組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。來(lái)院方式中，A、B、C組自行來(lái)院比例分別為55.88%、81.94%、68.42%，轉(zhuǎn)院比例分別為31.37%、13.19%、23.03%，三組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但三組呼救來(lái)院比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組SO-to-FMC時(shí)間比較，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2. 3 三組急診PCI患者救治效率比較（表3）

A、B、C組急診PCI患者FMC-to-ECG時(shí)間呈下降趨勢(shì)，分別為12（9，16）min、9（7，10）min、8（6，10）min，三組間比較及組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。胸痛中心成立后D-to-B時(shí)間、cTnI報(bào)告時(shí)間均達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，且A、B、C組呈下降趨勢(shì)，D-to-B時(shí)間分別為105.0（88.5，116.5）min、89.5（82.0，107.8）min、87.0（78.0，98.0）min，cTnI報(bào)告時(shí)間分別為35（31，38）min、20（19，21）min、19（18，20）min，三組間比較及組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。FMC-to-B時(shí)間也有明顯下降，達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，三組FMC-to-B時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），但組間兩兩比較，僅A組與B、C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），B、C兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組急診PCI患者導(dǎo)管室激活時(shí)間均在30 min以內(nèi)，三組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此外，三組患者急診PCI心電圖傳輸比例也逐年增加，A、B、C組分別為32.43%、55.37%、95.78%，三組心電圖傳輸比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），但組間兩兩比較，僅C組與A、B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0167），A、B兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.0167）。

表1 三組患者一般資料比較

表2 三組患者救治情況比較

表3 三組患者急診PCI 救治效率比較

2. 4 院內(nèi)并發(fā)癥及隨訪情況的比較

（1）胸痛中心持續(xù)改進(jìn)后院內(nèi)死亡率及出院后1年總MACCE發(fā)生率均較前顯著降低，其中C組的院內(nèi)死亡率較B組下降顯著［1.97%（3/152）比9.03%（13/144），P＜0.0167］，其余組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.0167）。C組出院后1年總MACCE發(fā)生率較A組［2.63%（4/152）比10.78%（11/102），P＜0.0167］、B組［2.63%（4/152）比8.33%（12/144），P＜0.0167］顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A、B兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.0167）。三組患者院內(nèi)惡性心律失常、院內(nèi)心力衰竭、院內(nèi)出血發(fā)生率以及出院后1年心原性死亡、靶血管血運(yùn)重建、再發(fā)心肌梗死、卒中等發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表4）。（2）在急診PCI患者的亞組分析中發(fā)現(xiàn)，三組患者院內(nèi)并發(fā)癥及出院后1年MACCE發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表5）。（3）通過(guò)logistic單因素分析（表6），將P＜0.2的影響因素視為術(shù)后1年全因死亡率的危險(xiǎn)因素［年齡（OR0.155，95%CI0.048～0.502，P=0.002）、性別（OR2.724，95%CI0.704～10.538，P=0.147）、糖尿?。∣R0.402，95%CI0.126～1.278，P=0.122）、SO-to-FMC時(shí)間（OR0.294，95%CI0.063～1.363，P=0.118）］及出院后1年總MACCE發(fā)生的危險(xiǎn)因素［年齡（OR0.187，95%CI0.070～0.501，P=0.001）、SO-to-FMC時(shí)間（OR0.288，95%CI0.082～1.016，P=0.053）、高血壓?。∣R0.457，95%CI0.159～1.312，P=0.145）、腦梗死（OR0.181，95%CI0.046～0.718，P=0.015）、高脂血癥（OR2.769，95%CI0.623～12.306，P=0.181）］，排除混雜因素后再將P＜0.2的危險(xiǎn)因素納入logistic多因素回歸模型分析，結(jié)果顯示：年齡≥75歲是STEMI患者PCI術(shù)后1年全因死亡率（OR6.116，95%CI1.794～20.842，P=0.004）及出院后1年MACCE發(fā)生率（OR4.987，95%CI1.759～14.138，P=0.003）的危險(xiǎn)因素。SO-to-FMC時(shí)間≥5 h也是PCI患者出院后1年MACCE發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR4.957，95%CI1.064～23.093，P=0.041，表7）。

表4 三組患者院內(nèi)并發(fā)癥及出院后1 年MACCE 發(fā)生情況比較［例（%）］

表5 三組患者院內(nèi)并發(fā)癥及出院后1 年MACCE 發(fā)生情況比較［例（%）］

表6 患者PCI 術(shù)后1 年全因死亡及出院后1 年MACCE 發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素的logistic 單因素回歸分析

3 討論

STEMI是急性心肌梗死中病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多、死亡率較高的類型。對(duì)STEMI患者早期實(shí)施有效的再灌注治療、縮短再灌注時(shí)間是挽救瀕死心肌的關(guān)鍵［4-5］。為規(guī)范救治流程，提高救治效率，以STEMI救治作為切入點(diǎn)，20世紀(jì)80年代美國(guó)率先提出“胸痛中心”的概念，并在巴爾的摩成立全球首家胸痛中心。目前，全美已成立5000余家胸痛中心，大幅度縮短了再灌注時(shí)間，其急性心肌梗死發(fā)病率和死亡率已出現(xiàn)下降趨勢(shì)［6］。2011年，在美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)等的推動(dòng)下，啟動(dòng)了全國(guó)STEMI區(qū)域協(xié)同救治工程，以進(jìn)一步縮短再灌注時(shí)間［7］。國(guó)內(nèi)胸痛中心的建設(shè)吸取了國(guó)外建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，于2011年在廣州成立了首家規(guī)范化胸痛中心。截至2019年12月，全國(guó)通過(guò)胸痛中心認(rèn)證的醫(yī)院已達(dá)到1372家，成功實(shí)現(xiàn)了3年1000家的胸痛中心建設(shè)目標(biāo)，不斷發(fā)展，發(fā)揮胸痛中心優(yōu)勢(shì)，提高急性心肌梗死救治效率。

我院胸痛中心成立后，F(xiàn)MC-to-ECG時(shí)間及cTnI報(bào)告時(shí)間均較前明顯縮短，且達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)持續(xù)改進(jìn)，F(xiàn)MC-to-ECG時(shí)間中位數(shù)已縮短至8 min，cTnI報(bào)告時(shí)間中位數(shù)縮短至19 min，各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。D-to-B時(shí)間作為衡量PCI醫(yī)院介入能力的一項(xiàng)重要指標(biāo)，體現(xiàn)了胸痛中心各個(gè)模塊對(duì)于STEMI患者救治的綜合效力［8］。本研究中，胸痛中心成立后D-to-B時(shí)間較前顯著縮短，嚴(yán)格控制在90 min之內(nèi)，持續(xù)改進(jìn)后進(jìn)一步將D-to-B時(shí)間控制到中位數(shù)87 min。進(jìn)一步分析時(shí)間縮短原因，發(fā)現(xiàn)胸痛中心持續(xù)改進(jìn)后，院前心電圖傳輸比例較成立前、成立初期均大幅度增加，提示院前心電圖傳輸及時(shí)對(duì)縮短PCI醫(yī)院院內(nèi)救治時(shí)間也起到重要作用。對(duì)比三個(gè)階段的院內(nèi)死亡率和出院后1年MACCE的發(fā)生率，我們發(fā)現(xiàn)，三組死亡率分別為4.90%、9.03%、1.97%，但只有B、C兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0167）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，B組13例院內(nèi)死亡，其中9例為保守治療的STEMI患者。胸痛中心持續(xù)改進(jìn)后院內(nèi)死亡率及出院后1年總MACCE發(fā)生率均較前顯著降低，三個(gè)階段急診PCI比例逐年遞增，STEMI患者出院后1年MACCE發(fā)生率較前顯著下降。而在急診PCI亞組分析中，三組STEMI患者院內(nèi)死亡率及出院后1年MACCE發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此我們認(rèn)為，提高急診PCI的比例亦是降低死亡率的關(guān)鍵舉措。Zahler等［8］研究發(fā)現(xiàn)，D-to-B時(shí)間＜60 min的STEMI患者心力衰竭發(fā)生率及病死率更低，而對(duì)于D-to-B時(shí)間＞60 min的STEMI患者，每延誤30 min就會(huì)導(dǎo)致病死率相應(yīng)成倍增長(zhǎng)，但是這種關(guān)系并不呈線性趨勢(shì)。D-to-B時(shí)間基數(shù)比較大的患者更可以從減少院內(nèi)延誤時(shí)間中獲益。在院內(nèi)急救流程比較成熟的條件下，過(guò)度強(qiáng)調(diào)縮短D-to-B時(shí)間并非是必要的［9］，而應(yīng)該把救治時(shí)間窗向前推移，前移到院前急救［10］。

不斷降低患者總死亡率是胸痛中心持續(xù)改進(jìn)的主要目標(biāo)，而縮短總?cè)毖獣r(shí)間是關(guān)鍵?？?cè)毖獣r(shí)間由SOto-FMC時(shí)間和FMC-to-B時(shí)間兩部分組合成。本研究中，三組SO-to-FMC時(shí)間中位數(shù)均為5 h，F(xiàn)MC-to-B時(shí)間中位數(shù)分別為125.0 min、85.5 min、89.5 min，雖然胸痛中心成立后FMC-to-B時(shí)間較成立前縮短，但SO-to-FMC時(shí)間未變，且持續(xù)改進(jìn)后亦未減少總?cè)毖獣r(shí)間，未降低遠(yuǎn)期死亡率。質(zhì)控指標(biāo)的目標(biāo)值管理可以提高STEMI的院內(nèi)救治效率，但未能顯著降低STEMI患者的1年死亡率。本研究通過(guò)logistic多因素回歸模型發(fā)現(xiàn)，年齡≥75歲、SO-to-FMC時(shí)間≥5 h與患者術(shù)后1年MACCE發(fā)生率具備明顯相關(guān)性，是術(shù)后1年MACCE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，就診延遲和轉(zhuǎn)診延誤是導(dǎo)致總?cè)毖獣r(shí)間過(guò)長(zhǎng)的主要原因，表明患者的胸痛就診意識(shí)仍無(wú)顯著提高，各級(jí)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)性不足，從而導(dǎo)致轉(zhuǎn)診延誤。針對(duì)此類問(wèn)題，我院日后需強(qiáng)化胸痛知識(shí)宣教，提升人群對(duì)急性胸痛的識(shí)別能力和就診意識(shí)，以減少院前延誤；同時(shí)應(yīng)強(qiáng)化院前醫(yī)務(wù)人員胸痛救治流程培訓(xùn)和胸痛中心建設(shè)理念教育，從而改善轉(zhuǎn)診延遲問(wèn)題。

本研究所有數(shù)據(jù)來(lái)自于單中心。隨著胸痛中心建設(shè)工作在全國(guó)范圍內(nèi)的不斷展開(kāi)，各個(gè)胸痛中心實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，通過(guò)對(duì)大數(shù)據(jù)的分析，將為質(zhì)控指標(biāo)目標(biāo)值管理對(duì)STEMI患者院內(nèi)救治效率乃至遠(yuǎn)期救治效果的影響提供更有說(shuō)服力的依據(jù)。