老年脊柱結(jié)核患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的影響因素分析

萬海方 陶凡 趙杰 陳遠(yuǎn)輝 黃焱明 傅云斌

圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙(perioperative neurocognitive disorders，PND)是手術(shù)麻醉后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，多發(fā)生于65 歲以上的老年人群，在非心臟手術(shù)后的發(fā)生率為7%～26%[1-2]。PND主要特點(diǎn)包括記憶力、注意力和精神活動(dòng)障礙等，常導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)及醫(yī)療費(fèi)用增加[3]。PND的預(yù)防越來越被重視，但是其致病機(jī)制仍不清楚，缺乏有效干預(yù)手段[2]。研究表明，圍手術(shù)期多種因素對(duì)PND有影響，其中，腦組織低灌注和乏氧的發(fā)生發(fā)展起著重要作用[4]。隨著社會(huì)老齡化，老年人骨結(jié)核的發(fā)病率不斷增加，對(duì)手術(shù)的需求也逐步增加[5-6]。而就脊柱結(jié)核來講，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，麻醉及手術(shù)對(duì)老年患者腦功能的影響則更大。因此，筆者對(duì)老年脊柱結(jié)核手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生PND的影響因素進(jìn)行了分析。

資料和方法

1.研究對(duì)象：采用前瞻性觀察研究方法，選取2019年1月至2020年6月在杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院接受脊柱手術(shù)治療的102例老年脊柱結(jié)核患者作為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60歲以上者；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiolo-gists，ASA)分級(jí)Ⅱ級(jí)以上，接受全身麻醉脊柱結(jié)核內(nèi)固定加病灶清除手術(shù)治療者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①語言障礙，以及聽覺或視覺障礙者；②重要臟器有原發(fā)性病變者；③精神或軀體殘疾者；④有應(yīng)用抗精神病藥物史、神經(jīng)疾病(如腦卒中、癲癇、癡呆等)病史者；⑤術(shù)前簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評(píng)分文盲水平<17分、小學(xué)水平<20分、中學(xué)水平<22分、大學(xué)及以上水平<24分，以及各種原因不能或不愿配合完成認(rèn)知功能測(cè)試者。(3)退出標(biāo)準(zhǔn)：①不愿繼續(xù)進(jìn)行臨床研究，向醫(yī)生提出退出者；②術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，如心臟驟停等；③研究期間意外死亡者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

2.麻醉方案：(1)麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚(1～2 mg·kg-1)，咪達(dá)唑侖(0.05～0.2 mg·kg-1)，舒芬太尼(0.4～0.6 μg·kg-1)，順式阿曲庫(kù)銨(0.2 mg·kg-1)。(2)麻醉維持：七氟醚聯(lián)合丙泊酚連續(xù)輸注，維持腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)波動(dòng)于40～60之間；瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1。若平均動(dòng)脈壓下降至基線(手術(shù)前日晨起血壓)的80%且BIS波動(dòng)于40～60之間，則給予去氧腎上腺素(起始0.5 μg·kg-1·min-1，以0.1 μg·kg-1·min-1的劑量酌情增加，以維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定)；若平均動(dòng)脈壓達(dá)到基線的120%，亦同樣輸注相關(guān)藥物以降低平均動(dòng)脈壓。術(shù)中吸入50%氧氣，維持適宜呼吸頻率以使呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

3.資料收集：(1)基本信息：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，是否并發(fā)高血壓、糖尿病，以及受累病椎數(shù)、麻醉時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、血紅細(xì)胞比容(hematocrit，Hct)等。Hct通過術(shù)中每小時(shí)采集橈動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治鰴z測(cè)。(2)腦血氧飽和度檢測(cè)：麻醉誘導(dǎo)前，記錄吸入空氣狀態(tài)下腦血氧飽和度。采用MC-2030C腦部血氧飽和度監(jiān)護(hù)儀(美國(guó)CAS Medical Systems公司)，記錄左右側(cè)前額葉局部腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation, rSO2)，每20 s間隔記錄數(shù)值，術(shù)中連續(xù)記錄。(3)疼痛情況：術(shù)后連續(xù)3 d，每日上午由病房護(hù)士評(píng)估并記錄患者疼痛情況，采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)，評(píng)分范圍為0～10分，0分代表無痛，10分代表最痛，分別記錄為VAS1、VAS2、VAS3。

4.PND評(píng)估及判斷標(biāo)準(zhǔn)：采用MMSE評(píng)分變化判斷是否發(fā)生PND。MMSE評(píng)分總分30分，得分越高代表認(rèn)知功能越好[7]。MMSE于術(shù)前1 d和術(shù)后7 d下午同一時(shí)間進(jìn)行，術(shù)后30 d通過電話進(jìn)行。術(shù)后7、30 d的MMSE評(píng)分較術(shù)前下降2分及以上者，則診斷為PND[8-9]。

結(jié) 果

1.PND發(fā)生情況：102例研究對(duì)象中，共92例完成研究。10例退出的研究對(duì)象包括術(shù)前腦卒中1例、術(shù)后肺炎1例、術(shù)中過敏性休克1例、術(shù)后切口感染1例、不愿參與評(píng)分測(cè)量3例、術(shù)后切口嚴(yán)重疼痛3例。92例完成研究者中，74例(80.43%)未發(fā)生PND(對(duì)照組)，18例(19.57%)于術(shù)后7 d發(fā)生PND(發(fā)病組)，其中10例于術(shù)后30 d恢復(fù)，沒有新發(fā)患者。

2.單因素分析：發(fā)病組與對(duì)照組相比，并發(fā)糖尿病者構(gòu)成比明顯增高，術(shù)中rSO2均值和最低rSO2值明顯降低，rSO2低于60%持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)后7 d和30 d的MMSE評(píng)分明顯偏低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 老年脊柱結(jié)核手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生PND影響因素的單因素分析結(jié)果

3.多因素分析：納入單因素分析中統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)P<0.2的變量，包括住院時(shí)間、并發(fā)糖尿病、術(shù)后第1天VAS、術(shù)中平均rSO2值、術(shù)中最低rSO2、rSO2低于60%持續(xù)時(shí)間等作為自變量，進(jìn)行多因素logistic 回歸分析。自變量賦值情況見表2。結(jié)果顯示，rSO2低于60%持續(xù)時(shí)間處于31～59 min者發(fā)生PND的風(fēng)險(xiǎn)是持續(xù)時(shí)間低于30 min者的5.903(95%CI：1.228～28.385)倍，持續(xù)時(shí)間≥60 min者發(fā)生PND的風(fēng)險(xiǎn)是持續(xù)時(shí)間低于30 min者的10.168(95%CI：1.177～87.857)倍(表3)。

表2 多因素logistic回歸分析變量賦值表

表3 老年脊柱結(jié)核手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生PND影響因素的多因素logistic回歸分析結(jié)果

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，老年脊柱結(jié)核患者手術(shù)后7 d PND發(fā)生率為19.57%，與其他研究一致[10-11]。研究表明，不同類型手術(shù)患者術(shù)后7 d和30 d時(shí)MMSE評(píng)分均有不同程度下降，腦氧飽和度下降與術(shù)后認(rèn)知功能障礙之間存在正相關(guān)，術(shù)后7 d PND發(fā)生率在7%～26%之間，術(shù)后30 d發(fā)病率仍達(dá)10%左右[12-14]。筆者團(tuán)隊(duì)前期研究顯示，通過適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施提高腦氧飽和度可能減輕該類患者的認(rèn)知功能下降[15]?？梢?，鑒別圍手術(shù)期PND發(fā)病的關(guān)鍵因素，適當(dāng)干預(yù)，對(duì)預(yù)防其發(fā)生發(fā)展起著關(guān)鍵作用。

在大部分發(fā)生術(shù)后PND的患者中，早期神經(jīng)認(rèn)知功能減退被認(rèn)為是可以逆轉(zhuǎn)的，但持續(xù)的神經(jīng)認(rèn)知功能障礙能影響患者日常生活并且預(yù)后較差[1,16]。影響PND發(fā)生因素比較復(fù)雜，包括患者年齡、受教育程度、術(shù)前基礎(chǔ)疾病、術(shù)前應(yīng)用抗膽堿類藥物、手術(shù)類型、術(shù)中和術(shù)后的麻醉管理、麻醉持續(xù)時(shí)間、術(shù)后感染、呼吸道并發(fā)癥等[4,17]。本研究單因素分析顯示，并發(fā)糖尿病與PND發(fā)生相關(guān)，但校正腦氧飽和度等指標(biāo)后，這種相關(guān)性并不明顯，可能由于本次研究中并發(fā)糖尿病的患者較少，加之老年糖尿病患者本身存在大血管和微血管病變，腦血管亦受影響。研究發(fā)現(xiàn)，接受腹部手術(shù)的患者術(shù)中可能出現(xiàn)低腦氧飽和度，而低腦氧飽和度的出現(xiàn)與早期認(rèn)知水平下降密切相關(guān)[18]。本次研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生PND者術(shù)中平均rSO2和最低rSO2均明顯下降，且rSO2低于60%持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；經(jīng)多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，rSO2低于60%持續(xù)時(shí)間處于31～59 min者發(fā)生PND的風(fēng)險(xiǎn)是持續(xù)時(shí)間低于30 min 者的5.903(95%CI：1.228～28.385)倍，持續(xù)時(shí)間≥60 min者發(fā)生PND的風(fēng)險(xiǎn)是持續(xù)時(shí)間低于30 min者的10.168(95%CI：1.177～87.857)倍。這說明rSO2持續(xù)低于60%時(shí)間的長(zhǎng)短是患者手術(shù)后認(rèn)知功能改變的重要影響因素。最近研究也證明，腦灌注不足與術(shù)后認(rèn)知損傷相關(guān)，而rSO2可間接反映腦灌注的水平[14]。

本研究也存在一些不足之處。首先，礙于研究對(duì)象數(shù)量有限，未能進(jìn)一步分析rSO2低于60%持續(xù)時(shí)間與PND發(fā)生率的量效關(guān)系。其次，患者可能存在學(xué)習(xí)能力差異，反復(fù)應(yīng)用簡(jiǎn)易量表測(cè)量，可能影響認(rèn)知檢測(cè)評(píng)分。