加速康復(fù)外科理念在骨結(jié)核外科中的應(yīng)用前景

秦世炳

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)也稱“快速通道外科”(fast track surgery，F(xiàn)TS)，是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，阻斷或減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，達(dá)到縮短其住院時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及降低再入院風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)的目的。其終極目的是達(dá)到手術(shù)無(wú)痛無(wú)風(fēng)險(xiǎn)。

ERAS概念由丹麥外科醫(yī)生Kehlet于1997年首次圍繞結(jié)直腸手術(shù)系統(tǒng)提出。1997—2006年，ERAS主要圍繞微創(chuàng)技術(shù)和圍手術(shù)期管理的優(yōu)化進(jìn)行了大量研究。2005年，歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)提出了圍手術(shù)期ERAS的整體管理方案；歐洲加速康復(fù)外科協(xié)會(huì)于2010年在瑞典成立；歐洲第一屆ERAS學(xué)術(shù)會(huì)議于2012年在法國(guó)召開(kāi)。2007年，南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽院士首次在結(jié)直腸手術(shù)中對(duì)ERAS的應(yīng)用進(jìn)行了探索。2012年，骨科領(lǐng)域由華西醫(yī)院裴福興教授在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中進(jìn)行了ERAS的研究及應(yīng)用，并發(fā)布了相關(guān)專家共識(shí)。

一、ERAS在骨科領(lǐng)域中的應(yīng)用

在骨科的各個(gè)亞專業(yè)中，ERAS在關(guān)節(jié)骨科中的應(yīng)用較早且成熟，這與關(guān)節(jié)外科在手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化和微創(chuàng)化理念直接相關(guān)，通過(guò)外科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士、物理治療師、心理治療師和營(yíng)養(yǎng)師等多個(gè)學(xué)科的聯(lián)合與配合，ERAS降低了關(guān)節(jié)置換患者的平均住院日和術(shù)后30 d再入院率，獲得了良好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。

在脊柱外科手術(shù)中，由于脊柱手術(shù)方式多變，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者術(shù)后疼痛程度重且臥床時(shí)間長(zhǎng)，脊柱急診手術(shù)均限制了ERAS的應(yīng)用。但據(jù)目前有限的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，ERAS在脊柱手術(shù)中也是有效的，在適當(dāng)?shù)幕颊咧新?lián)合應(yīng)用術(shù)前宣教、多模式疼痛管理、血液管理、早期活動(dòng)及制定出院標(biāo)準(zhǔn)與康復(fù)方案有助于加速患者術(shù)后功能康復(fù)。

二、ERAS在骨結(jié)核外科中的應(yīng)用

骨結(jié)核外科手術(shù)，由于涉及的患病部位多變，手術(shù)創(chuàng)傷不定，微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用不足，?？漆t(yī)院學(xué)科設(shè)置不全等均限制了ERAS的深入研究和推廣應(yīng)用。但ERAS理念需要逐步進(jìn)行推廣以期獲得從事骨結(jié)核診療工作醫(yī)師的認(rèn)可，推動(dòng)我國(guó)骨結(jié)核醫(yī)療均質(zhì)化的發(fā)展。筆者從以下幾個(gè)方面簡(jiǎn)要介紹ERAS的應(yīng)用場(chǎng)景。

1.術(shù)前宣教：自門診部即開(kāi)始由治療組醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行教育，圍繞以下3個(gè)方面：(1)介紹骨結(jié)核的疾病特點(diǎn)及可供選擇的治療方法的利弊；(2)擬進(jìn)行治療措施的過(guò)程、步驟和可能出現(xiàn)的各種狀況，醫(yī)療方面需要采取的各種措施和方法，需要患者及家屬共同參與進(jìn)行的各種工作和方法及注意事項(xiàng)；(3)患者與家屬可以詢問(wèn)一切想了解的相關(guān)問(wèn)題，醫(yī)生均需知無(wú)不言。醫(yī)患雙方就治療方法意見(jiàn)達(dá)成一致后，醫(yī)療組開(kāi)始進(jìn)行相關(guān)事項(xiàng)的安排。

術(shù)前宣教應(yīng)以能夠給患者更好的模擬體驗(yàn)為目標(biāo)，圍繞“何時(shí)(手術(shù)時(shí)間)”“何地(術(shù)前宣教的地點(diǎn)宜安靜私密)”“何人(由了解整個(gè)手術(shù)過(guò)程的專業(yè)人員講解)”“何種情境(以患者可理解的解釋教導(dǎo)其如何在手術(shù)室及圍手術(shù)期的一些特定情境中產(chǎn)生反應(yīng))”“何種方法(手寫、打印文件亦或圖表等形式)”“理解度和滿意度(借助標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估工具對(duì)臨床過(guò)程進(jìn)行評(píng)估)”等6個(gè)方面展開(kāi)。

2.圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理：患者入院后應(yīng)全面評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定結(jié)果給予高蛋白和高能量術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，圍手術(shù)期根據(jù)手術(shù)輪次制定個(gè)體化禁食禁飲時(shí)間。術(shù)前6 h可進(jìn)食固體食物，術(shù)前2 h可飲用碳水化合物類清亮液體，術(shù)后2～4 h可酌情恢復(fù)正常飲食。加強(qiáng)圍手術(shù)期飲食管理，糾正低蛋白血癥和貧血，可明顯降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥。

3.麻醉管理：麻醉醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者總體情況和并存疾病的了解，個(gè)體化制定最利于患者的麻醉方案，選擇適宜的麻醉藥物和鎮(zhèn)痛方法。術(shù)中維持各重要器官的功能，維持循環(huán)和體溫的穩(wěn)定，從而減少或盡量避免術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，以達(dá)到快速康復(fù)的目的。麻醉醫(yī)師在術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，止吐策略的應(yīng)用在其中占主導(dǎo)地位。同時(shí)，麻醉醫(yī)師對(duì)創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)的處理直接關(guān)系到是否能夠改善患者預(yù)后實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)。

4.手術(shù)：在條件許可的前提下，盡快實(shí)現(xiàn)適當(dāng)患者的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化是推動(dòng)ERAS工作的核心選項(xiàng)。在骨結(jié)核手術(shù)中，如何采用微創(chuàng)手術(shù)達(dá)到徹底清除病灶的目的仍面臨許多現(xiàn)實(shí)困難。在ERAS理念的影響下，骨結(jié)核手術(shù)應(yīng)朝著精準(zhǔn)治療的方向發(fā)展，利用多媒體技術(shù)構(gòu)建術(shù)前三維模型，利用數(shù)字骨科醫(yī)學(xué)在術(shù)前設(shè)計(jì)手術(shù)方案，擇優(yōu)模擬實(shí)施，預(yù)測(cè)術(shù)后效果，選擇最佳方案實(shí)施，可最大限度地避免醫(yī)源性失誤，有助于患者的快速康復(fù)。

5.圍手術(shù)期疼痛管理：ERAS的疼痛管理主張預(yù)防性鎮(zhèn)痛、按時(shí)鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛。預(yù)防性鎮(zhèn)痛指應(yīng)早于疼痛產(chǎn)生的時(shí)間實(shí)施鎮(zhèn)痛，而不是等到疼痛產(chǎn)生后才用藥。按時(shí)鎮(zhèn)痛指按時(shí)、有規(guī)律地應(yīng)用鎮(zhèn)痛措施，主動(dòng)持續(xù)性鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛指聯(lián)合應(yīng)用多種鎮(zhèn)痛方法和藥物，作用于疼痛的神經(jīng)化學(xué)通路的各個(gè)節(jié)點(diǎn)，在達(dá)到最優(yōu)鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)降低阿片類藥物的用量，從而安全加速患者術(shù)后康復(fù)。鎮(zhèn)痛措施應(yīng)始于術(shù)前，貫穿術(shù)中和術(shù)后，延伸至出院后，覆蓋整個(gè)圍手術(shù)期，而不僅僅局限于鎮(zhèn)痛。

6.術(shù)后液體管理：液體管理分為針對(duì)脫水的補(bǔ)液治療及有效循環(huán)血量減少所致休克的復(fù)蘇治療，以及禁食或不能經(jīng)口充分補(bǔ)充液體的液體治療，在補(bǔ)充細(xì)胞外液及有效循環(huán)血量的同時(shí)，維持電解質(zhì)平衡。液體治療的原則：(1)每日評(píng)估和管理患者的液體及電解質(zhì)需要量，在術(shù)后早期不能經(jīng)口或胃腸道補(bǔ)充液體的患者應(yīng)提供靜脈液體治療；一旦可以經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)盡可能早地減少補(bǔ)液量；(2)制訂24 h輸液計(jì)劃，包括液體種類、輸液量和速度等，并隨時(shí)調(diào)整；尤其是針對(duì)老年患者及有心肺并發(fā)癥的患者，要減少補(bǔ)液總量及減慢補(bǔ)液速度；(3)兼顧其他途徑如經(jīng)胃腸道補(bǔ)充的水分與電解質(zhì)，還應(yīng)考慮靜脈途徑藥物、營(yíng)養(yǎng)和輸血對(duì)液體及電解質(zhì)補(bǔ)充的影響。

7.術(shù)后引流管管理：術(shù)后引流管應(yīng)盡早拔除；對(duì)于骨結(jié)核患者，在24 h病灶引流量少于20～30 ml，引流液清亮的前提下即可拔管；術(shù)中留置的尿管和深靜脈通道也應(yīng)在患者恢復(fù)進(jìn)食和恢復(fù)自主排尿的前提下盡早拔除。

8.術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：以加速康復(fù)理念為指導(dǎo)，遵照個(gè)體化、循序漸進(jìn)和全面性原則，鼓勵(lì)患者早期功能鍛煉。在術(shù)后良好鎮(zhèn)痛的輔助下，逐步從床上鍛煉過(guò)度到借助器械的坐立行走鍛煉，包括四肢肌力鍛煉、關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉、平衡鍛煉、步態(tài)訓(xùn)練等。

三、ERAS面臨的問(wèn)題

1.循證醫(yī)學(xué)研究的繼續(xù)與加強(qiáng)：ERAS是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提出的，目前國(guó)內(nèi)ERAS專家共識(shí)所基于的文獻(xiàn)資料主要來(lái)源于國(guó)外文獻(xiàn)，缺乏本土化的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究，證據(jù)強(qiáng)度和推薦力度均有待加強(qiáng)。而骨結(jié)核手術(shù)領(lǐng)域可追溯到的隨機(jī)臨床試驗(yàn)卻實(shí)施于20世紀(jì)?？梢?jiàn)，推動(dòng)ERAS工作任重道遠(yuǎn)。

2.ERAS對(duì)手術(shù)操作的更高要求：ERAS不能解決手術(shù)缺陷本身所帶來(lái)的并發(fā)癥的發(fā)生，只能降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的內(nèi)科并發(fā)癥的增加。ERAS的實(shí)施基礎(chǔ)是要求手術(shù)更加規(guī)范化，更加精細(xì)，創(chuàng)傷更小，盡量降低手術(shù)本身帶來(lái)的并發(fā)癥。針對(duì)骨結(jié)核患者來(lái)說(shuō)，特別是要避免大出血，脊髓神經(jīng)損傷，術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)復(fù)治等嚴(yán)重并發(fā)癥，唯有如此，才能使患者從中獲益更多，減少ERAS失敗。

3.多學(xué)科協(xié)作的強(qiáng)化與管理：ERAS在實(shí)施過(guò)程中十分強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作與配合。部門間配合可以是自覺(jué)的多學(xué)科間主動(dòng)合作，遇到問(wèn)題在學(xué)科之間可以經(jīng)過(guò)討論后解決。如果各學(xué)科對(duì)ERAS認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一，主動(dòng)性不夠或者不完全，被動(dòng)的配合臨床科室做工作，則會(huì)出現(xiàn)推諉扯皮的情況。此時(shí)，行政管理將非常重要，醫(yī)院需要從行政、經(jīng)濟(jì)、硬件軟件配套等各方面全面協(xié)調(diào)，才有可能推動(dòng)ERAS在各學(xué)科的成功落地。

總之，以中國(guó)防癆協(xié)會(huì)骨結(jié)核專業(yè)分會(huì)為平臺(tái)，在ERAS理念的指導(dǎo)下，積極探索更好、創(chuàng)傷更小的手術(shù)方式及圍手術(shù)期管理模式，貫徹快速發(fā)展新觀念。從手術(shù)、圍手術(shù)期、康復(fù)等不同方面共同推動(dòng)快速康復(fù)理念的發(fā)展。在提高醫(yī)師診治水平的前提下，ERAS能給患者帶來(lái)更好的就醫(yī)體驗(yàn)，同時(shí)也能獲得更大的社會(huì)效益。