不同級別醫(yī)院醫(yī)師對快速型心律失常急診處理的調(diào)查

趙翠，朱俊，劉明名，馮廣迅，秦儉，趙文獻(xiàn)，徐峰，陳良，趙敏，郭峰，張春陽，李琦，艾芬，付曉幸，周文秀，劉芳，呂希俊，梁巖

心律失常是一種常見而重要的心血管疾病，輕癥者可以表現(xiàn)為心悸，嚴(yán)重者可導(dǎo)致頭暈、黑矇、暈厥，甚至死亡。對心律失常尤其是惡性心律失常的及時(shí)有效救治有助于挽救患者生命、改善預(yù)后。我國各級醫(yī)院對快速型心律失常的急診處理可能存在一定差異，目前尚缺乏相關(guān)調(diào)查研究。本研究旨在通過對全國不同地區(qū)各級醫(yī)院接診醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，以初步了解快速型心律失常緊急處理的現(xiàn)狀及存在的問題，為進(jìn)一步加強(qiáng)規(guī)范治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2016年1月至2019年12月對存在急診心律失?；颊咻^多的科室（包括急診科、心內(nèi)科、冠心病監(jiān)護(hù)病房、重癥監(jiān)護(hù)病房等）中的醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查共納入全國東北、華北、華東、華中等地區(qū)共8家醫(yī)院，包括4家三級綜合醫(yī)院、3家二級綜合醫(yī)院、1家心血管?？漆t(yī)院。

1.2 研究方法

本研究為橫斷面研究。研究者通過對各醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)師采用自填問卷形式進(jìn)行調(diào)查，當(dāng)場發(fā)放問卷，當(dāng)場收回。問卷內(nèi)容：（1）一般狀況調(diào)查：包括醫(yī)院級別、醫(yī)師科室、醫(yī)師職稱。其中，初級職稱醫(yī)師包括住院醫(yī)師（包含參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師），中級職稱醫(yī)師包括主治醫(yī)師，高級職稱醫(yī)師包括主任及副主任醫(yī)師。（2）快速型心律失常處理現(xiàn)況：包括處理頻率、處理方式、除顫器的使用、患者及其家屬對電復(fù)律的接受程度、對抗心律失常藥物的認(rèn)知、能否規(guī)范化處理；（3）快速型心律失常處理改進(jìn)部分：包括知識來源、對心律失常相關(guān)共識的了解程度、參加學(xué)術(shù)活動(dòng)情況、規(guī)范化處理情況、改進(jìn)措施等。快速型心律失常定義為心室率≥100次/min的心律異常。快速型心律失常急診處理頻率分為經(jīng)常（≥10次/月）、有時(shí)（4～9次/月）、偶爾（＜4次/月）三種情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0進(jìn)行分析。本研究均為分類變量，用頻數(shù)或百分比表示。各組之間的差異采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般狀況

8家醫(yī)院共回收問卷305份，其中三級綜合醫(yī)院193份，二級綜合醫(yī)院66份，心血管?？漆t(yī)院46份。4家三級綜合醫(yī)院中，初級職稱醫(yī)師110人（57.0%），中級職稱醫(yī)師57人（29.5%），高級職稱醫(yī)師26人（13.5%）；1家心血管?？漆t(yī)院中，初級職稱醫(yī)師13人（28.3%），中級職稱醫(yī)師28人（60.9%），高級職稱醫(yī)師5人（10.9%）；3家二級醫(yī)院中，初級職稱醫(yī)師18人（27.3%），中級職稱醫(yī)師26人（39.4%），高級職稱醫(yī)師22人（33.3%）。三級綜合醫(yī)院（48.2%）及心血管專科醫(yī)院（67.4%）患者主要來自本市及外地，二級綜合醫(yī)院患者則主要來源于本院周邊（51.5%）和本市（28.8%）。

2.2 快速型心律失常急診處理現(xiàn)況

三級綜合醫(yī)院經(jīng)常處理快速型心律失常的比例（52.8%）低于二級綜合醫(yī)院及心血管?？漆t(yī)院（分別為72.7%和80.4%，P均＜0.05）；三級綜合醫(yī)院、心血管?？漆t(yī)院、二級綜合醫(yī)院的醫(yī)師有時(shí)處理快速型心律失常的比例分別為39.4%、19.6%、25.8%，三級醫(yī)院高于心血管?？漆t(yī)院（P＜0.05）；偶爾處理快速型心律失常的比例分別為7.8%、0%、1.5%，各級醫(yī)院間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

抗心律失常藥物使用情況（圖1A、1B）：表示對胺碘酮熟悉的醫(yī)生比例在各級醫(yī)院均最高，三級綜合醫(yī)院為94.8%，心血管?？漆t(yī)院為100%，二級綜合醫(yī)院為97.0%。在三級綜合醫(yī)院、心血管專科醫(yī)院、二級綜合醫(yī)院中，可獨(dú)立使用胺碘酮的醫(yī)師比例分別為74.6%、95.7%、84.8%，心血管?？漆t(yī)院高于三級綜合醫(yī)院（P＜0.05），其余各級醫(yī)院間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而需要在上級醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用胺碘酮的醫(yī)師比例分別為21.8%、4.3%、13.6%，三級綜合醫(yī)院高于心血管?？漆t(yī)院（P＜0.05）,其余各級醫(yī)院間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。需心內(nèi)科指導(dǎo)應(yīng)用胺碘酮的比例在三級綜合醫(yī)院為3.6%、二級綜合醫(yī)院為1.5%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 各級醫(yī)院醫(yī)師對快速型心律失常急診處理現(xiàn)況分析

對于心房顫動(dòng)（房顫）發(fā)作患者的抗凝治療（圖1C）：心血管專科醫(yī)院考慮抗凝的醫(yī)師比例（95.7%）高于三級綜合醫(yī)院及二級綜合醫(yī)院（分別為66.8%和69.7%,P均＜0.05）。很少考慮抗凝的醫(yī)師比例在三級綜合醫(yī)院為5.2%、心血管?？漆t(yī)院為0%、二級綜合醫(yī)院為12.1%，各級醫(yī)院間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另外，三級綜合醫(yī)院仍有2.6%的醫(yī)師表示對抗凝不熟悉。

藥物治療無效但血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定情況下患者或家屬對電復(fù)律治療的接受程度（圖1D）：患者或家屬基本能接受電復(fù)律治療的比例在各級醫(yī)院均未超過50.0%。二級綜合醫(yī)院基本不做電復(fù)律治療的比例最高，且與三級綜合醫(yī)院間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（15.2% vs.4.1%，P＜0.05），但與心血管?？漆t(yī)院（8.7%）間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

可獨(dú)立使用除顫器的情況：可獨(dú)立使用除顫器的醫(yī)師比例在心血管?？漆t(yī)院最高（95.7%），其次為二級綜合醫(yī)院（84.8%）和三級綜合醫(yī)院（77.4%），心血管?？漆t(yī)院明顯高于三級綜合醫(yī)院（P＜0.05），其余各級醫(yī)院間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；需要在上級醫(yī)師指導(dǎo)下使用除顫器的醫(yī)師比例在三級綜合醫(yī)院為20.5%，心血管?？漆t(yī)院為0%，二級綜合醫(yī)院為10.6%，且三級綜合醫(yī)院明顯高于心血管專科醫(yī)院（P＜0.05），其余各級醫(yī)院間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 快速型心律失常急診規(guī)范化處理存在的問題及改進(jìn)措施

急診規(guī)范化處理快速型心律失常的現(xiàn)況（圖2A）：在三級綜合醫(yī)院、心血管?？漆t(yī)院及二級綜合醫(yī)院中，各級醫(yī)院醫(yī)師認(rèn)為能完全規(guī)范處理快速型心律失常的比例較低，分別為35.2%、47.8%和45.5%；不能完全規(guī)范處理比例偏高，分別為64.2%、50.0%和53.0%，各級醫(yī)院間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

不能規(guī)范處理快速型心律失常的原因（圖2B）：在各級醫(yī)院中，表示對抗心律失常藥物知識掌握不夠的醫(yī)師比例均≥50.0%；顧慮處理過于積極、出現(xiàn)并發(fā)癥而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的醫(yī)師比例也較高，三級綜合醫(yī)院為38.9%、心血管?？漆t(yī)院為50.0%、二級醫(yī)院達(dá)55.6%；二級綜合醫(yī)院醫(yī)師認(rèn)為抗心律失常藥物不齊全的問題（44.4%）較三級綜合醫(yī)院（14.3%）及心血管專科醫(yī)院（12.5%）更顯著（P均＜0.05）。此外，二級綜合醫(yī)院醫(yī)師認(rèn)為治療設(shè)備（如除顫器、臨時(shí)起搏、食道調(diào)搏儀等）不全（38.9% vs.11.1%，P＜0.05）、上級醫(yī)師處理心律失常水平有待提高（16.7% vs.3.2%，P＜0.05）較三級綜合醫(yī)院更為顯著。

圖2 各級醫(yī)院醫(yī)師規(guī)范化處理快速性心律失常現(xiàn)況分析

提高快速型心律失常處理水平的方法（圖3）：各級醫(yī)院中70.0%以上的醫(yī)師均認(rèn)為參加有關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議、學(xué)習(xí)培訓(xùn)班、在科室普及相關(guān)指南、習(xí)讀指南有助于改進(jìn)快速型心律失常處理水平。此外，與三級綜合醫(yī)院及心血管專科醫(yī)院醫(yī)師比較，二級綜合醫(yī)院醫(yī)師認(rèn)為到?？漆t(yī)院或上級醫(yī)院進(jìn)修（47.7% vs.78.8%，37.0% vs.78.8%，P均＜0.05）、學(xué)術(shù)推廣（24.4%vs.51.5%，26.1% vs.51.5%，P均＜0.05）、提高上級醫(yī)師處理心律失常水平（30.6% vs.54.5%，17.4% vs.54.5%，P均＜0.05）均對提高快速型心律失常規(guī)范化處理有益。

圖3 各級醫(yī)院提高改進(jìn)快速型心律失常急診處理水平的措施

3 討論

由于心律失常發(fā)病急驟，且無明顯誘因，基層醫(yī)療單位尤其二級醫(yī)院首當(dāng)其沖成為心律失常急診處理的主戰(zhàn)場。本研究也顯示，二級綜合醫(yī)院的快速型心律失?；颊邅碓匆员驹褐苓呑疃啵_(dá)50.0%以上，所以在心律失常急性處理具有核心作用。這也提示，對于二級綜合醫(yī)院醫(yī)師快速型心律失常急診處理的規(guī)范性應(yīng)予以重視。

盡管在心律失常治療方面，導(dǎo)管射頻消融和器械治療發(fā)展迅速，但藥物依舊是抗心律失常治療的基石，尤其在心律失常的緊急救治階段發(fā)揮著不可替代的作用，但幾乎所有抗心律失常藥物的副作用，如致心律失常作用、肝腎損害等不容忽視[1-3]，故熟悉抗心律失常藥物藥理作用及其可能的不良反應(yīng)及藥物之間的相互作用在臨床決策中非常重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，各級醫(yī)院醫(yī)師最熟悉的抗心律失常藥物為胺碘酮，均占90.0%以上。而各級醫(yī)院醫(yī)師對于索他洛爾、伊布利特的了解程度較低，雖然心血管?？漆t(yī)院醫(yī)師較其余醫(yī)院更熟悉，但其比例均低于30.0%。此外，僅二級綜合醫(yī)院約40.0%的醫(yī)師對普魯卡因胺熟悉，其余醫(yī)院均極低。

心律失常急診處理中還需關(guān)注心律及心率外的其他情況，如房顫的抗凝問題也是心律失常規(guī)范處理中的重要內(nèi)容。弗雷明漢研究表明，房顫患者中腦卒中發(fā)生率較非房顫患者高5倍[4]。預(yù)防房顫患者血栓栓塞也是重要治療目標(biāo)。2019年中國房顫醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)告顯示，2018年三級醫(yī)院非瓣膜性房顫接受血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評估比例為49.1%，總體比例仍然偏低；且二級醫(yī)院中上述指標(biāo)低于三級醫(yī)院[5]。在本研究中，針對房顫發(fā)作時(shí)是否考慮抗凝問題的調(diào)查結(jié)果顯示，表示會(huì)考慮抗凝的醫(yī)師在二級及三級綜合醫(yī)院占比均低于70.0%，且三級醫(yī)院仍有2.6%的醫(yī)師表示對抗凝不熟悉。

分析上述現(xiàn)象，可能有以下原因：（1）隨著CAST研究[1]結(jié)果的出現(xiàn)，抗心律失常藥物的不良反應(yīng)逐漸被重視，如Ⅰ類抗心律失常藥物的致心力衰竭或缺血性心臟病死亡率增加，尤其急診患者存在病情急、潛在并發(fā)癥和合并其他器質(zhì)性疾病情況多，臨床醫(yī)師在使用中顧慮增加，應(yīng)用較少。（2）胺碘酮雖為Ⅲ類抗心律失常藥物，但除具備Ⅰ～Ⅳ類抗心律失常藥物的作用外[6-7]，還可通過阻斷多個(gè)離子通道發(fā)揮其抗心律失常作用，故其可用于多種心律失常，包括室上性、室性或不宜迅速鑒別的快速型心律失常；且隨著臨床應(yīng)用的廣泛開展，其不良反應(yīng)及禁忌證逐漸被臨床各級醫(yī)師所熟悉，故更多醫(yī)師傾向選擇此藥物，但胺碘酮并不是急診心律失常處理的“萬金油”，心律失常急診處理時(shí)需要了解和掌握其他抗心律失常藥物的應(yīng)用規(guī)范同樣重要。（3）對于三級綜合醫(yī)院而言，初級醫(yī)師比例較高，對抗心律失常藥物不夠熟知及對房顫抗凝問題不夠重視。（4）二級綜合醫(yī)院可能存在人員短缺、抗心律失常藥物不全等情況，醫(yī)師對某些抗心律失常藥物尤其是新出現(xiàn)的抗心律失常藥物了解甚少。這提示，應(yīng)該進(jìn)一步強(qiáng)化各級醫(yī)院醫(yī)師對于心律失常處理及抗心律失常藥物應(yīng)用的相關(guān)知識培訓(xùn)，為進(jìn)一步規(guī)范化處理心律失常打下理論基礎(chǔ)。

全球每年約1 700萬人死于心血管疾病，心原性猝死（SCD）病例約占25.0%[8]。我國一項(xiàng)于2005～2006年覆蓋678 718名參與者的研究[9]顯示，我國每年約發(fā)生54.4萬例SCD，而搶救生存機(jī)會(huì)甚低，不足1.0%。有研究證實(shí)，心律失常約占SCD原因的88.0%[10]。SCD的復(fù)蘇成功率與心律轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間密切相關(guān)，每延遲1 min，復(fù)蘇成功的機(jī)會(huì)將減少7.0%～10.0%。就此情況，《健康中國行動(dòng)（2019—2030年）》提出[11]，鼓勵(lì)紅十字會(huì)等機(jī)構(gòu)開展促進(jìn)公眾掌握心肺復(fù)蘇等知識技能的培訓(xùn)，完善公共場所急救設(shè)施設(shè)備配備標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)場所配備自動(dòng)體外除顫器（AED）。心肺復(fù)蘇、除顫器的使用等技能應(yīng)該是全體醫(yī)務(wù)人員的必備技能。對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性心律失常患者，電復(fù)律或除顫應(yīng)為首選措施。然而，對于經(jīng)藥物治療無效的快速型心律失常，國內(nèi)外指南均推薦可以考慮同步直流電復(fù)律[12-14]。在本調(diào)查中，各級醫(yī)院的急診科、心內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)病房配備有除顫器，但三級綜合醫(yī)院和二級綜合醫(yī)院能熟練單獨(dú)使用AED的醫(yī)師比例均低于心血管?？漆t(yī)院；患者或家屬基本能接受電復(fù)律治療的比例在各級醫(yī)院均未超過50.0%，而二級綜合醫(yī)院中基本不做此種電復(fù)律治療的比例較高。分析原因可能有：接診醫(yī)師對快速型心律失常急診處理的相關(guān)知識及技能掌握不夠全面，顧慮相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；患者及家屬對于電復(fù)律治療可能存在一定的擔(dān)憂及恐懼，加之醫(yī)患關(guān)系的緊張，故患者及家屬對電復(fù)律治療的接受程度較藥物治療低。這提示，在強(qiáng)化醫(yī)師理論及實(shí)踐技能的培訓(xùn)同時(shí)，也需要加強(qiáng)民眾對醫(yī)學(xué)知識的認(rèn)識，對合理規(guī)范化治療疾病有積極意義。

此外，對于能否規(guī)范處理心律失常的調(diào)查結(jié)果顯示，各級醫(yī)院中認(rèn)為心律失常處理尚不完全規(guī)范的醫(yī)師比例均達(dá)50.0%以上，主要原因包括對抗心律失常藥物知識掌握不夠、顧慮處理過于積極出現(xiàn)并發(fā)癥而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，二級綜合醫(yī)院醫(yī)師認(rèn)為抗心律失常藥物不全、治療設(shè)備（如除顫器、臨時(shí)起搏、食道調(diào)搏儀等）不全、上級醫(yī)師處理心律失常水平不夠的情況較為突出。

各級醫(yī)院醫(yī)師均認(rèn)為，參加相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議、學(xué)習(xí)班培訓(xùn)、科室普及相關(guān)指南及自己多讀指南對提高心律失常的處理水平幫助最大。其中，與三級綜合醫(yī)院及心血管?？漆t(yī)院相比，二級綜合醫(yī)院醫(yī)師認(rèn)為到上級醫(yī)院進(jìn)修及學(xué)術(shù)推廣、提高上級醫(yī)師處理心律失常水平對于提高心律失常急診規(guī)范化處理幫助較大。

綜上所述，目前各級醫(yī)院醫(yī)師對于心律失常的急診規(guī)范化處理上尚存在不足，可考慮通過強(qiáng)化相關(guān)抗心律失常藥物及相關(guān)技能培訓(xùn)、到上級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)等方式進(jìn)一步提高規(guī)范化處理的能力，為心律失常的急診規(guī)范化處理打下基石。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突